Нарушение пищевого поведения
Нервная анорексия (anorexia nervosa) - синдром, относящийся к патологии пубертатного и юношеского возраста, представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.
В динамике синдрома нервной анорексии условно можно выделить четыре этапа:
1) Первичный (инициальный) – проявляется в виде синдрома дисморфомании (идеи недовольства собственной внешностью и стремление к коррекции мнимого недостатка) (Коркина М. В. , 1967). Идеи физического недостатка содержат убежденность в излишней полноте, подросткам не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Возникновение недовольства собственной внешностью часто совпадает с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ). Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу» - литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивность (чувствительность) подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Первый этап нервной анорексии длится от двух до четырех лет и сменяется вторым этапом.
2) Аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20-50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидных особенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Одновременно со строгой диетой больные до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями - делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Постепенно больные приступают к поиску иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм.
Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. На более ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений.
Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии (непреодолимого голода), сопровождающихся поглощением очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи.
К пассивным способам похудания следует отнести использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, психостимуляторов. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.
Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1-2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея.
Заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Клиническая картина болезни включает в себя вегетативные расстройства в виде: приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. Длительное целенаправленное ограничение в еде приводят к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии.
3) Кахектический этап сопровождается соматоэндокринными нарушениями. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.
Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.
В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают недовольны своей внешностью. Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.
По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты). Адекватное лечение больные могут получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара.
4) Этап редукции нервной анорексии сопровождается улучшением соматического состояния.
Для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Важная роль в развитии заболевания принадлежит наследственности, экзогенным вредностям в первые годы жизни, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам (роль семьи). В формировании синдрома нервной анорексии значительную роль играет аффективная патология. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиническим проявлением заболевания.