Общебиологические и общепсихологические закономерности травм
ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Понятие “психологическая травма” не имеет четкого определения в отечественной литературе. Свое наибольшее распространение понятие "психологическая травма" получило в рамках теории посттравматического расстройства и возникшей в конце 80-х годов кризисной психологии. Психологическая травма - переживание особого взаимодействия человека и окружающего мира. Психологическая травма - переживание, потрясение. Главное содержание психологической травмы является утрата веры в то, что жизнь организована согласно порядку и поддается контролю.
В данном подходе активно рассматривается влияние психологической травмы на восприятие времени, т.е. как меняется видение прошлого, настоящего и будущего (динамический аспект в исследовании жизненного пути) под воздействием травмы. В какой-то момент жизни человек переживает психологическую травму, которая вызывает самые сильные чувства. Травматический стресс по интенсивности переживаемых чувств соразмерен со всей предыдущей жизнью. Из-за этого травматический опыт кажется наиболее существенным событием жизни, как бы "водоразделом", делящим всю жизнь на события, произошедшие до и после травмирующего события. Полученная травма меняет видение не только настоящего, прошлого, но и будущего. Человек, получивший психологическую травму, ощущает себя не таким, каким он был прежде, а значительно взрослее, опытнее, чем его сверстники.
Человек, который пережил травмирующее событие, но отреагировал его, как бы остается в прошлом. Травмирующее событие притягивает к себе человека и не отпускает его. По этой причине достаточно велика вероятность для таких людей повторения травматической ситуации в будущем. Они стремятся пережить травмирующее событие снова, чтобы отреагировать его. Пример: ветераны войны в Афганистане едут воевать в "горячие точки". Широко известно, что с людьми, пережившими психологическую травму, чаще происходят несчастные случаи, они чаще, чем другие совершают самоубийства, увлекаются алкоголем и наркотиками. Одна из основных детерминант суицидального поведения – социально-психологическая дезадаптация личности при субъективной интерпретации жизненных проблем как неразрешимых. Человеку начинает казаться, что он "в тупике", из которого уже нет выхода. Так как сознание человека "сужено", то, порой кажется, что только смерть — единственный выход. Особенно страдает от социальной и экономической нестабильности и неопределенности молодое поколение. Число самоубийств в молодежной среде очень высоко. Увеличилось число непатологических суицидов – попытка отказа от жизни психически полноценных людей. Ценность самого понятия "жизнь" стала крайне низкой.
Психологическая перспектива (психологическое будущее) - это когнитивная способность предвидеть будущее, прогнозировать его, представляя себя в нем, это и целостная готовность к нему в настоящем. Такая перспектива может иметь место даже у личностей с когнитивно бедным, нерасчлененным, неосознанным представлением о будущем. Личностная перспектива открывается при наличии способностей как будущих возможностей, зрелости, а потому готовности к трудностям, неожиданностям. Представления личности о собственном будущем является фактором ее жизненного пути, образуют субъективный образ развития индивида. Прогнозирование личностью своего жизненного пути имеет количественные и качественные характеристики. Количественный аспект - длительность, объем, вероятность явлений будущего. Качественный аспект - определенность явлений будущего. Особенности их структурных отношений проявляются в оптимистичности — пессимистичности, реалистичности - фантастичности.
Ближайшие последствия травматических событий проявляются в виде психических состояний (страх, ужас, беспомощность и др.), которые отражают объективное содержание событий и соответствуют характеру данного человека. Возникшие состояния влияют на взаимодействие человека с новыми обстоятельствами, определяя, займет ли он активную позицию и будет бороться с ними или же, наоборот, растеряется, не найдет выхода из трудной ситуации. Длительность состояний колеблется от нескольких минут до нескольких лет, и это зависит от силы внешнего воздействия и характера человека. Существует тесная связь между характером и состояниями. В этом отдаленный эффект события. Отдаленные психические последствия могут возникать и без отчетливо выраженных психических состояний. Определенные биографические факты не вызывают ближайшего психологического эффекта, но имеют отдаленные последствия. Психологическая роль такого события заключается в том, что оно определяет многие последующие события, кладет начало новому образу жизни.
ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ОБЩЕПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТРАВМ
В обыденном, впрочем как и в сугубо медицинском, понимании определение «травма» соотносится преимущественно с телесным повреждением или нарушением целостности тела, следствием чего является «раневой процесс», завершающийся выздоровлением или (в тяжелых случаях) приводящий к инвалидизации.
Раны бывают открытыми и закрытыми, зияющими, асептическими и осложненными вторичной (присоединившейся) инфекцией, заживающими первичным или вторичным натяжением, не оставляющими последствий или завершающимися тяжелыми (келоидными) рубцами, требующими дополнительного хирургического вмешательства (с нанесением по сути новой раны, но уже в безопасных условиях хирургического отделения и при минимизации боли). Некоторые (легкие и поверхностные) травмы остаются фактически незамеченными.
Основное различие между легкой и требующей лечения травмой заключается в том, был ли превышен некий порог воздействия и нарушен некий защитный «барьер» — тела или психики.
Физиологическая концепция Клода Бернара:все, что нарушает стабильное состояние внутренней среды, вызывает реакцию, направленную на восстановление этого стабильного состояния. При этом попавшие в организм инородные тела и ткани отторгаются (и психоаналитик легко найдет еще одну метафорическую аналогию — «вытесняются»).
Применив понятие гомеостаза к феномену испуга, Кеннон обобщенно интерпретирует реакцию на него также в поведенческих терминах: «бегство или борьба». Фрейд в своих теоретических подходах также исходит из принципа константности психики, которая, как и внутренняя среда организма, стремится к поддержанию стабильного состояния и характеризует реакции психики на внешние воздействия в терминах «удовольствия — неудовольствия» с естественным стремлением к первому и избеганием второго, крайним вариантом которого является душевная боль. Специфично, однако, что в отличие от физической травмы, которая всегда является внешней, психическая травма может иметь интрапсихическую природу, то есть фактически психика наносит травму сама себе («продуцируя» определенные мысли, чувства, воспоминания, переживания и аффекты). И второе существенное отличие — психическая травма невидима, в некотором смысле — неверифицируема и объективизируется для окружающих лишь по ее «косвенным» признакам (вербальным, мимическим, идеомоторным и поведенческим).
Главным — и клиническим, и бытовым — признаком травмы является боль, причем и для физической, и для психической травмы. При этом интенсивность душевной боли, которую, как и физическую, мы пока не умеем измерять, ничуть не меньше, скорее наоборот: она может буквально разрывать тело на части, человек корчится и кричит от этой боли, наносит себе физические повреждения, страдание от которых ничто по сравнению с болью психической. Иногда он готов даже убить себя — лишь бы избавиться от этой боли.
Рефлекторная реакция на физическую боль — отстранение, избегание, бегство. Но основная функция боли все-таки информационная — она сообщает нам, что произошла травма, и одновременно запускает механизмы, направленные на исцеление или обеспечивающие выживание, а также формирует соответствующий опыт («защитные поведенческие реакции») для предотвращения подобных эксцессов в будущем. Психическая боль также информирует о чем-то. О каком-то внешнем или интрапсихическом неблагополучии.
Пациенты страдают преимущественно от воспоминаний, что для исцеления необходимы воспроизведение травмы как бы «здесь и сейчас» и ее отреагирование с разрядкой заблокированных эмоций, что психическую травму может вызвать любое переживание, провоцирующее аффект, и прежде всего — ситуации утраты, страх и стыд, что исход пережитого всегда зависит от уязвимости конкретного человека, что ряд мелких или частичных травм может суммироваться и затем оказывать кумулятивный эффект.
Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное — несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что Фрейд называет «суммой возбуждений». И тут же начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьшение этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза. Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение, скорее всего, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое облегчение. Но реакция может быть и иной, особенно если нанести ответный удар некому (например, при стихийном бедствии), и тогда ответной реакцией могут быть плач, чувство бессильной ярости и т. д. Но реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание (С точки зрения психопатологии особое значение имеет аффект, который не мог быть отреагирован («выплеснут») и остался подавленным).Далее Фрейд приводит известную фразу о том, что тот человек, который впервые поразил своего врага вместо дротика бранным словом, был основателем цивилизации, и констатирует, что слова могут заменять собой дела, а применительно к внутренним переживаниям — являются единственным эквивалентом и заменителем. И дополним — таким образом, позволяют осуществлять разрядку чрезмерного психического возбуждения.
В тех случаях, когда возросшая «сумма возбуждений» не может быть отреагирована (в том числе — вербально), начинают функционировать защитные механизмы, главным из которых является вытеснение (в данном случае имеется в виду вытеснение из сознания переживаний, о которых, по образному выражению Фрейда, и забыть нельзя, и помнить — невозможно). Как «функционирует» вытеснение? Поскольку «сумма возбуждений» присутствует и не может быть отреагирована, защитные механизмы трансформируют эту энергию в «нечто соматическое». Происходит то, что в психоанализе получило название «конверсии».
Можно сказать, что происходит преобразование «психической энергии» в «нервную энергию» или «энергию иннервации органов или тканей», и при этом — необычной иннервации (можно сказать — «искаженного типа»), разрядка которой осуществляется в соматической сфере. Для большинства конверсионных симптомов характерно символическое значение, что находит свое тысячекратное подтверждение в практике: обида, которую человек не смог «проглотить», может вызывать нарушения именно в сфере глотания; то, что другой не смог «переварить», проявится в симптомах заболевания желудочно-кишечного тракта; принятое «близко к сердцу» будет иметь ту же локализацию; а за нарушениями речи нередко скрывается то, о чем невозможно рассказать, или тяжелая психическая травма, полученная в довербальный период развития ребенка, которая исходно вообще не могла быть осмыслена и выражена словами (в разделе, посвященном массовой психической травме, мы увидим реальные примеры именно такого «отреагирования»).
Несмотря на то, что соматизация способствует (пусть и патологическим путем) разрядке возникшего психического напряжения, в той инстанции психики (опять же — гипотетической), где произошла «трансформация» одной энергии в другую, формируется специфическое «ментальное ядро» или «пункт переключения», ассоциативно связанный со всей имеющейся в памяти «атрибутикой» полученной психической травмы. И это «ядро» будет активизироваться всякий раз, когда будет появляться любой стимул, хотя бы отдаленно напоминающий полученную ранее психическую травму, одновременно запуская патологические механизмы отреагирования.
Пациенты не только постоянно находятся в плену болезненных переживаний далекого прошлого, но и отчаянно цепляются за них, потому что они обладают некой особой (пусть и трагической) ценностью (Очень демонстративен пример одной из моих пациенток, которая, находясь в полном отчаянии от горя, несмотря на то, что я не предпринимал никаких побуждающих ее к чему-либо интервенций, кричала во время сессий: «Не смейте прикасаться к этим воспоминаниям! Они — мои!» — М. Р.)
В ряде случаев пациенты не только не могут освободиться от этого (пугающего или даже мерзкого) прошлого, но готовы ради него отказаться от настоящего и будущего — и вообще от всего, что происходит в реальности. Происходит то, что Фрейд назвал «фиксацией» на травме, которая может простираться на многие месяцы и годы, а иногда — на всю жизнь. Эту точку фиксации не так уж просто найти, даже имея солидную терапевтическую подготовку. Она всегда глубоко индивидуальна. И даже в тех случаях, например, когда массовая травма вроде бы одна и та же на всех, точки фиксации все равно будут разными, потому что у каждого травмированного есть своя (предшествующая травме) история развития, собственный (неповторимый) аффективный фон и свое особое восприятие реальности, вернуть пациента к которой (или освободить его от оков прошлого) — составляет самостоятельную терапевтическую задачу.