Различия индивидуальной и групповой терапии

Несмотря на то, что индивидуальная и групповая психотерапия имеют достаточно много общих черт, имеются и отличия. Остановимся на наиболее существенных из них.

Расширение опыта. Групповой терапии присущи такие отли­чительные особенности, которые не характерны для отношений между терапевтом и клиентом, возникающих в процессе консуль­таций. Наиболее важная из таких отличительных особенностей состоит в том, что групповая ситуация помещает в фокус адекват­ность межличностных взаимоотношений и дает возможность непосредственно раскрыть для себя новые, все более удовлетвори­тельные способы общения с людьми. Человек нуждается в некотором опыте, дающем возможность сблизиться с другими и открыть та­ким образом те подавляемые в себе самом стороны, которые важны в его отношениях с людьми. У некоторых людей, находящихся в состоянии сильного беспокойства, групповая ситуация может вы­зывать страх, и они могут потребовать индивидуальной терапии. Но для тех, кто способен сделать первые шаги, открыть себя дру­гим и позволить другим приблизиться к себе, групповая ситуация, похоже, может стать глубоко исцеляющей.

Обеспечение поддержки. Став членом группы, человек обуча­ется пониманию того, что означает давать и получать эмоциональ­ную поддержку, и адекватному восприятию и принятию нового.

Катализ самораскрытия. Вопреки ожиданию, человеку иногда легче выговориться в группе, чем перед индивидуальным терапев­том, и на это различие стоит обратить внимание.

Главное здесь определяется индивидуальными различиями в способности открыться, «обнажиться» перед другими. Тот, кто в большей степени способен рассказать о себе, может первым начать разговор и таким образом снять напряжение у более замкнутых, сдержанных и «закрытых» членов группы, которые со временем на его примере наберутся мужества и начнут пробовать подражать ему.

Группа дает возможность достичь свободы выражения — и это очень важно.

Свобода выбора. Один из главных принципов клиентоцентрированной терапии заключается в том, что индивиду нужно помочь выработать свою собственную систему ценностей, с минимальным наложением на нее системы ценностей терапевта.

Терапевту важно избегать навязывания своих ценностей. Он лишь спо­койно и настойчиво, каждым своим словом отстаивает как важней­шую ценность право индивида определять свой собственный образ жизни. Само разнообразие ценностей является важным факто­ром в создании климата, в котором окончательный выбор остается именно за клиентом.

Взаимопомощь. В группе человек может сам стать тем, кто оказывает помощь, и в то же время получать помощь.

Равновесие. В групповой терапии человек может достичь ра­зумного баланса между тем, что дает, и тем, что получает, между своей независимостью и реалистичной и самоутверждающей зави­симостью от других.

Перенос и контрперенос в психотерапевтических группах

Перенос – это происходящий в подсознании про­цесс, при котором участники группы проецируют на терапевта чувства или установки, испытанные в про­шлом, по отношению к значимым людям. Контрперенос означает чувства терапевта, вызываемые участниками; эти чувства обычно бывают связаны с нерешенными и неосознанными проблемами взаимоотношений из про­шлого терапевта. Хотя понятия переноса и контрпереноса возникли в психоанализе, однако дей­ствие этих феноменов является универсальным и об­суждается во всех направлениях психотерапии.

Перенос

Чем более неопределенна психотерапевтическая ситуация, тем больше возможность возникновения пе­реноса. Ситуация группы как раз и является такой, особенно в начальной стадии работы, когда многое неясно, когда участники не знают, как вести себя и что делать. В начале работы любой психотерапевтической группы участники искаженно воспринимают терапев­та, и ему нужно знать, на каких чувствах и ожиданиях участники строят свое отношение к нему. Следует от­метить и то, что эти ожидания очень часто бывают да­леки от реальности.

Типы представлений о групповом терапевте, которые складываются у участников на ос­нове переносных чувств:

1. Эксперт. Некоторые участники приходят в группу за со­ветами, руководством и непосредственной помощью. Они надеются, что терапевт «вылечит» их, решит все их про­блемы, т. е. даст им рецепт счастья или свойства, которых им недостает. Такие участники послушно, уважительно и доверчиво возлагают все надежды на терапевта группы, ожидая, что только он способен указать им путь спасе­ния.

2. Авторитет. Некоторые участники, особенно в начале работы группы, чувствуют себя подавленными авторите­том терапевта, несовершенными и слабыми на его фоне. Групповой терапевт представляется им недосягаемым бо­жеством. Это выглядит так, как будто они психологичес­ки привели в группу своих родителей; терапевта они вос­принимают подобно тому, как своих родителей в раннем детстве. Возвышая терапевта, они принижают себя.

3. Сверхчеловек. Терапевт группы может наделяться и осо­быми качествами. Его словам придается больший вес, чем высказываниям других участников. То положительное, что происходит в группе, относится к заслугам терапевта. Его ошибки воспринимаются как специальные техники, предназначенные для провоцирования и стимулирования работы группы. Каждому действию терапевта приписы­вается особая глубина, предполагается, что он все предви­дит и контролирует в группе. Участники уверены, что те­рапевт чувствует потребности каждого из них. Им кажется невероятным, что терапевт иногда может плохо чувствовать себя, что у него могут быть жизненные про­блемы, что он не знает ответов на многие трудные вопро­сы. Участникам группы хочется верить в «сверхчеловеч­ность» терапевта с надеждой на то, что и им, возможно, удастся стать похожими на него.

4. Друг. Некоторым участникам хочется дружеских отно­шений с терапевтом. Они говорят о том, что формальная сторона работы группы — место встреч, правила, плата — противоречит спонтанности, которая была бы жела­тельна в жизни группы.

5. Возлюбленный. Некоторые участники(цы) группы хоте­ли бы психотерапевтический контакт с терапевтом пре­вратить в романтический или интимный. Ради этого пыта­ются «соблазнить» терапевта, завязать с ним более близкие, непрофессиональные отношения. С помощью таких отношений надеются и в группе занять особое мес­то. Такое поведение участников иногда становится при­чиной контрпереноса терапевта (об этом речь пойдет ниже).

Чувства переноса участников группы по отношению к терапевту довольно опасны, поскольку могут парали­зовать волю группы, сделать ее бессильной и зависи­мой, когда участники не могут помочь ни себе, ни друг другу. Удивительно, но такие интенсивные реакции переноса иногда можно наблюдать и в терапевтичес­ких и тренинговых группах профессионалов; это еще раз подтверждает универсальность этого феномена.

В начале работы группы обычно проявляется поло­жительный перенос участников по отношению к тера­певту. Однако в психотерапевтических группах можно столкнуться и с отрицательными чувствами переноса участников. Они часто основываются на неправильном понимании мотивации терапевта. С реакциями перено­са участников связана часть конфликтов с терапевтом.

Групповому терапевту следует ясно понимать, что реакции переноса в психотерапии неизбежны. Таким образом, главным является не старание избежать ре­акций переноса, а решение связанных с ними проблем, использование их в группе в психотерапевтических целях. Прежде всего переносные чувства должны быть показаны и названы. Пока они не становятся объектом обсуждения, трудно надеяться на осмысленную рабо­ту группы. Психотерапевтическое использование ре­акций переноса охватывает два аспекта: 1) разъяснение их содержания, помощь участникам в рас­познавании и понимании их, в изменении своих искажен­ных мыслей и установок по отношению к групповому те­рапевту; 2) постепенно увеличивающаяся откровенность группового терапевта, его самораскрытие.

Чем больше и искреннее терапевт реагирует на участников, говорит о своих чувствах и «участвует» в чувствах участников, чем больше уважает их реакции по отношению к нему, тем меньше места остается ми­стифицированным чувствам и установкам участников по отношению к нему. Когда терапевт открыто и лично «живет» в группе, участникам все труднее бывает со­хранить свои стереотипы его восприятия.

Обращая внимание на реальность реакций пере­носа в работе группы, не следует преувеличивать зна­чение переноса в психотерапевтической группе. Здесь наше мнение резко отличается от мнения представи­телей традиционной психоаналитической ориентации, которые склонны усматривать «руку переноса» чуть ли не во всех взаимодействиях участников группы. При такой оценке группового процесса нередко внимание от взаимодействия участников переносится на интер­претацию и анализ отношений участников с терапев­том. При этом иногда до смешного преувеличивается роль терапевта в жизни группы. Например, при объяс­нении того, что участники группы, оказывающие по­мощь друг другу, желают устранить терапевта или хотят показать, что могут обойтись и без него и т. п. Если во всем усматривается перенос, теряется возмож­ность подлинного общения с участниками группы.

Контрперенос

Реально предполагается, что нет человека без «не­вротических пятнышек». Как говорила F.Fromm-Reichman (цит. по H.Mullan, 1969), «мы отличаемся от своих паци­ентов не характером нарушений, а степенью их выра­женности». Любые проблемы психотерапевта, консуль­танта или терапевта группы являются потенциальным пространством для возникновения реакций контрпере­носа. По словам H.Mullan (1969), если бы мы на мгно­вение забыли, что технически и этически желательно в работе, обнаружили бы много двусмысленных чувств по отношению к своим клиентам. В этом и кроется опас­ность контрпереноса. Как кратко охарактеризовали ее H.B.Crasilneck и J.A.Hall (1985), это «искажение понимания пациента в голове консультанта».

5 проявлений контрпе­реноса в психотерапевтических группах.

1. Потребность в постоянной поддержке и одобрении. Не­которые люди выбирают профессию психотерапевта, представляя, что будут уважаемы и любимы, что другие будут искать их помощи и советов. Групповой терапевт с повышенной потребностью в одобрении участников бу­дет вести себя в группе так, чтобы добиться этого. Напри­мер, он может избегать конфронтации с участниками, опасаясь, что за это его будут меньше любить. Иными сло­вами, терапевт использует группу для удовлетворения своих потребностей.

2. Идентификация с проблемами участников. Это нередкая проблема начинающих. Переживая проблемы участни­ков, легко потерять объективность и возможность по­мочь участникам в решении их проблем. Для терапевта очень важно уметь отличать свои чувства от чувств учас­тников и уметь не «заблудиться» ни в одних, ни в других.

3. Влюбленность терапевта и сексуальные чувства по отношению к участникам. «Соблазнительное» поведение некоторых участников группы, особенно если они симпа­тичны терапевту, может стать причиной ответных чувств последнего. Было бы слишком категорично утверждать, что эротические чувства терапевта в группе обязательно являются выражением контрпереноса и мешают эффек­тивной работе. Трудности возникают, когда терапевт неспособен осознать эти чувства, когда его потребности становятся для него важнее, чем потребности участников, или когда его сексуальные чувства оказываются в центре его отношений с участниками.

4. Навязывание советов. Постоянное стремление терапевта давать советы участникам может быть выражением нере­шенных внутренних конфликтов и отражать его желание как можно скорее найти решение проблем участников. Такое поведение терапевта особенно поощряют участни­ки, склонные искать конкретные и быстрые ответы на воп­росы, касающиеся их жизни (это свойственно большин­ству клиентов психотерапии). Возможность дать совет часто ставит терапевта выше клиента и может создать ил­люзию, что он действительно знает ответы на все вопросы участников.

5. Желание поддерживать отношения с участниками группы за ее пределами. Это соответствует желанию не­которых участников иметь более близкие и более личнос­тные отношения с терапевтом. Но отношения такого рода могут вызвать зависть других участников и отразиться на динамическом процессе группы. Терапевту следует разобраться в своих чувствах и потребностях, чтобы неко­торые участники не стали объектом эксплуатации с его стороны.

Групповому терапевту необходимо постоянно следить за своими чувствами, чтобы вовремя заметить возможные реакции контрпереноса. Этому могут помочь вопросы, на которые терапевту нужно время от времени отве­чать себе (М.М. Ohlsen, 1988):

– Не слишком ли нравится (или не нравится) мне кто-либо из участников группы?

– Не слишком ли я реагирую на чью-то боль?

– Желаю/избегаю ли я встреч с кем-либо из уча­стников?

– Забочусь ли я или много думаю о ком-либо меж­ду встречами группы?

– Трудно ли мне сосредоточиться, думая о ком-либо?

– Проявляю ли я нетерпеливость из-за чьего-либо терапевтического прогресса?

– Не слишком ли много думаю о том, как помочь кому-либо?

– Не опекаю ли я кого-либо из участников?

Если терапевт обнаруживает в себе чувства контр­переноса, он может обсудить их с супервизором или в группе профессионалов (но не в своей группе!).

И в заключение несколько советов терапевтам отно­сительно контрпереноса, которые предлагают M.S.Corey и G.Corey (1987).

1. Не следует быть легковерным и некритично принимать сказанное участниками группы. Нетрудно идентифици­роваться с реакциями участников, когда они говорят, что терапевт мудрый, заботливый, помогающий, понимаю­щий, все видящий, симпатичный, сильный и т. п. Терапев­ту не следует спешить принимать нереалистичные оценки участников группы.

2. Терапевту также не следует быть и слишком мнительным и не отвергать искренние положительные реакции участ­ников по отношению к нему. Они могут искренне ува­жать терапевта, симпатизировать ему. Точно так же они могут искренне сердиться на терапевта, и ему не следует это интерпретировать, скажем, как перенос и т. п.

3. Не все чувства терапевта являются результатом контрпе­реноса. Неправильно было бы думать, что терапевт всегда объективен и одинаково видит всех участников группы. Он ведь тоже человек со своими установками, симпатия­ми и антипатиями, ценностями, чувствами. Контрперено­сом можно считать повторяющиеся чувства по отноше­нию к различным участникам в различных группах. Одни участники группы могут нравиться больше, другие – меньше, некоторые вызывают эротические фантазии – это не обязательно контрперенос. Важно осознать эти чувства и не позволить им воплотиться в антитерапевтических действиях.

Ко-терапия

Очень часто психотерапевтические группы ведут два терапевта. В групповой психотерапии это называ­ется ко-терапией. Она особенно ценна для начинаю­щих терапевтов, а также в работе лечебных терапевти­ческих групп. Вести группы вместе могут терапевты, обладающие примерно одинаковым опытом или один из них может быть начинающим. Относительно после­днего случая ведутся дискуссии. Например, H.Mullan и M.Rosenbaum (1978) утверждают, что вместе вести группы могут только опытные терапевты, так как уча­стие начинающего в роли ко-терапевта является эксп­луатацией клиентов в целях обучения и поэтому неэтич­но. Однако это мнение не находит всеобщего одобрения, так как ко-терапия является одной из форм приобрете­ния профессионального опыта.

Особенно важный вопрос – мотивы совместной работы двух терапевтов и их совместимость. Например, в случае недостаточной уверенности в работе с группа­ми можно пригласить на роль ко-терапевта более опыт­ного коллегу, но тревога и боязнь пригласившего поте­рять ко-терапевта может быть помехой для высказывания им своего мнения, противоположного мнению коллеги. Или иногда двум коллегам, возможно, просто хочется побольше бывать вместе, и поэтому они начинают со­вместно вести группу. В таком случае за счет группы они будут удовлетворять свои потребности.

Так на какой основе два терапевта могут работать вместе? I.Haley (1963) описал дополняющий и симмет­ричный типы ко-терапии. Примером дополняющего типа ко-терапии является совместная работа в группе опытного и начинающего терапевта, учителя и студен­та. В ко-терапии симметричного типа оба партнера равны. Но в любом случае совместная работа двух специалистов должна основываться на стремлении согла­совывать свои личностные особенности и профессио­нальные навыки для общей цели. Поэтому работающие вместе должны ценить человеческие качества друг друга, понимать используемые ими методы и ориенти­роваться на общие психотерапевтические цели груп­пы. Главное – взаимное уважение и доверие. Не столь важно, чтобы терапевты были хорошими друзьями; намного важнее нормальные рабочие отношения, по­зволяющие постоянно обсуждать проблемы совместной работы. Если есть взаимное уважение и понимание, даже терапевты различных стилей могут успешно ра­ботать вместе.

Ко-терапия позволяет испытать уникальные пре­имущества общей работы в группе мужчины и женщи­ны. Работающая совместно пара «воссоздает» в груп­пе структуру первичной семьи, когда у группы есть «отец» и «мать». Для большинства участников это по­вышает эмоциональный «заряд» группы. Совместная работа мужчины и женщины в группе может быть не­заменимой моделью равноправного сотрудничества с обоюдным уважением, без эксплуатации или сексуализации отношений. Она также расширяет возмож­ности отождествления участников. Как отмечает R.A.Schonbar (1973), участники склонны отождествлять­ся с терапевтом того же пола, но проблемами более охотно делятся с терапевтом противоположного пола. По мнению С. Виноградова и И. Ялома (1989), у участни­ков группы нередко возникают разнообразные фантазии по отношению к паре терапевтов, (например, каково распределение психотерапевтической силы между терапевтами, имеют ли они сексуальные отношения и т. п.). В зрелой группе возможно открытое обсуждение этих фантазий, когда затрагивается вопрос силы и секса в отношениях мужчины и женщины. Однако W.H.Friedman (1989) указывает, что сексуальные связи между терапевтами (конечно, если они не являются мужем и женой) уменьшают их психотерапевтическую эффективность в группе.

Возникает вопрос, могут ли муж и жена совместно вести группу? Такие случаи встречаются, но, по наблю­дениям автора, их эффективность была сомнительной, так как забота друг о друге или привнесенные из семьи проблемы оказали отрицательное воздействие на работу группы. Супруги P.Low и M.Low (1975) описали свой опыт совместного ведения групп супружескими парами и отметили, что из-за разницы стилей работы в группе появлялась напряженность в семейной жизни. Что в первую очередь должны сделать два челове­ка, решившие вместе вести группу? Как отмечают M.S.Corey и G.Corey (1987), им необходимо:

1. Перед началом совместной работы лучше познакомиться лично и профессионально, если перед этим не были близ­ко знакомы.

2. Обсудить, каких теоретических установок они придер­живаются и как понимают групповую терапию, какой опыт работы с группами имеется у каждого из них, какое влияние на будущую работу может оказать их стиль ру­ководства.

3. Обменяться мнениями о сомнениях или опасениях, касаю­щихся общей работы, обсудить, как и чем будут допол­нять друг друга.

4. Сказать друг другу о своих сильных сторонах и недостат­ках и обсудить, какое влияние это может оказать на со­вместную работу.

5. Согласовать свои этические требования к работе с группами.

Также важно договориться встречаться несколько раньше перед каждой встречей, чтобы иметь возмож­ность обменяться мнениями относительно будущей встречи, и после каждой встречи группы, с тем, чтобы обсудить состоявшуюся встречу.

Предварительное обсуждение этих вопросов помо­жет терапевтам избежать непредвиденных разногла­сий во время работы с группой.

Возникает вопрос: должны ли ко-терапевты быть во всем единодушны или между ними могут быть разно­гласия? Трудно все предвидеть заранее, поэтому в ходе встречи группы мнения терапевтов могут и разделять­ся. Желательно, чтобы они открыто высказывали несог­ласие друг с другом и возникающие в связи с этим чувства и напряжение. Открытое выражение чувств и конструктивное решение взаимных разногласий (а оно обязано быть именно таким) могут быть моделью аутен­тичных межличностных отношений для участников груп­пы. Однако ко-терапевты должны контролировать свое поведение и особенно избегать конкуренции между собой (к примеру, за симпатии участников), так как участники могут воспользоваться ею в манипуляционных целях. Но, как отмечают С. Виноградов и И. Ялом (1989), в группах психически больных и в начальной стадии работы психотерапевтических групп участникам трудно принять разногласия терапевтов.

Каковы преимущества ко-терапии и какие пробле­мы могут возникать у ведущих?

Среди преимуществ следует упомянуть, что:

– Участники группы получают взгляд двух компетентных лиц на одну и ту же ситуацию, и это дает возможность увидеть ее в более широкой перспективе.

– Если группу ведут мужчина и женщина, это дает возмож­ность участникам «воссоздать» некую модель своей се­мьи и более продуктивно использовать один из психоте­рапевтических факторов группы — коррекцию опыта первичной семьи

– Взаимоотношения терапевтов могут быть ценной моде­лью межличностных отношений для участников группы.

– Ко-терапевты имеют возможность обмениваться мнения­ми о ходе работы в группе, профессионально совершен­ствоваться в совместной деятельности.

– Совместная работа двух терапевтов уменьшает возмож­ность появления «синдрома сгорания», особенно при ра­боте с трудными группами, к примеру с психически боль­ными людьми.

– Ко-терапевты могут помочь друг другу, когда один из них становится объектом нападок со стороны отдельных уча­стников или всей группы. В таких случаях другой тера­певт может частично направить на себя злость участни­ков, помочь им разобраться в ее истоках и смысле.

– Присутствие ко-терапевта важно, когда один из терапев­тов испытывает чувства контрпереноса. Их обсуждение после встречи группы может помочь составить более объективное представление о природе своих чувств.

– Ко-терапия помогает избежать прекращения работы группы в случае болезни или отъезда куда-либо одного из терапевтов.

Ко-терапия потенциально может вызвать и опре­деленные проблемы, в числе которых следует упомя­нуть, что:

– Если терапевты мало общаются после групповых встреч или между ними, их совместная работа может стать несинхронной или могут появиться расхождения в понима­нии целей группы.

– В ко-терапии существует потенциальная опасность конкуренции терапевтов из-за внимания участников группы. Это в особенности реально, когда один из терапевтов склонен к доминированию, к чрезмерной активности и своим поведением может подавлять коллегу. Конкурент­ные отношения между терапевтами позволяют участни­кам манипулировать их амбициями, и группа может утра­тить свой психотерапевтический потенциал

– Особенно отрицательные последствия для работы группы могут иметь попытки терапевтов создать в группе коали­ции, направленные друг против друга. Так случается, ког­да терапевты используют группу для выражения негативных чувств по отношению друг к другу

– Если группу ведут мужчина и женщина, их интимные от­ношения могут отразиться на группе и разрушить ее пси­хотерапевтический процесс [9].