Мультимодальная терапия

Можно отметить и противоположную тенденцию, которая становится заметной в когнитивизме начиная с работ А. Бандуры и А. Бека, большего внимания к "внутренним факторам" и большей терпимости к альтернативным подходам. Так, А. Лазарус, например, после многолетней борьбы с субъективизмом и интерпретационизмом в психотерапии совершенно справедливо ставит под сомнение возможность четкого разграничения "фактов и фантазий" в процессе терапии и развивает свою концепцию мультимодальной терапии (ММТ), в которой пытается определить возможности использования более широкого спектра терапевтических вмешательств (Lazarus, 1981).

Отдавая должное тому предположению, что клиническая практика должна строго придерживаться принципов, процедур и результатов психологии как экспериментальной науки, мультимодальное направление выходит за рамки бихевиоральной традиции, добавляя уникальные процедуры диагностики, глубоко и детально рассматривая сенсорный, когнитивный, межличностный факторы, фактор воображения и результаты их взаимодействия. В основе ММТ предположение, что пациенты обычно обеспокоены множеством специфических проблем, к которым также следует подходить при помощи разнообразных специфических методов.

Мультимодальная диагностика подразумевает оценивание следующих областей личности (сокращенно BASIC I.D.):

· B(ehavior) = поведение;

· A(ffect) = эмоции;

· S(ensation) = ощущения;

· I(magery) = воображение;

· G(ognition) = мышление;

· I(terpersonal relationships) = межличностные отношения;

· D (rugs/biology) = лекарства/биология.

Таким образом, BASIC I.D. - это аббревиатура названий каждой из этих модальностей. Важно помнить, что D означает не только наркотики, лекарства или другие фармакологические вмешательства, но еще и питание, гигиену, физические упражнения и все основные физиологические (в том числе и патологические) воздействия.

Сторонники этого одного из наиболее современных подходов в когнитивно - бихевиоральной терапии считают, что ММТ - персональна и индивидуальна. Этот подход характеризует тщательное рассмотрение индивидуальных исключений из общих правил и принципов; такое исследование предполагает применение для каждого человека соответствующих вмешательств. Клиническая эффективность определяется гибкостью, многосторонностью и техническим эклектизмом терапевта.

Оставаясь технически эклектичной, ММТ основывается прежде всего на теоретической базе теории социального научения Бандуры, в то же время опираясь на общую теорию систем Берталанфи и теорию групп и коммуникаций Ватцлавика.

Оставаясь технически эклектичной, ММТ основывается прежде всего на теоретической базе теории социального научения Бандуры, в то же время опираясь на общую теорию систем Берталанфи и теорию групп и коммуникаций Ватцлавика.

Бо́льшая часть нашего опыта - это движения, эмоции, ощущения, воображение, мышление и взаимосвязь одного с другим; человеческая жизнь - это продукт внешнего поведения, аффективных процессов, ощущений, образов, умозаключений, межличностных отношений и биохимических функций.

Предполагается, что BASIC I.D. охватывает темперамент и личность человека, и все - от гнева, досады, отвращения, жадности, страха, горя, благоговения, презрения и скуки до любви, надежды, веры, оптимизма и радости - можно объяснить, рассматривая компоненты и их взаимосвязи в рамках BASIC I.D. человека. Также необходимо помнить и учитывать факторы, которые не включены в BASIC I.D., такие как социокультурные, политические и другие факторы макросреды. Несмотря на то что внешние факторы не являются предметом психотерапевтического лечения и психологической помощи, сторонники этого подхода считают, что "психопатология и общество неразрывно связаны"; хотя этот подход происходит в основном от бихевиоральной терапии, рационально - эмотивной терапии и когнитивной терапии, существует шесть особенностей, характерных только для ММТ:

1. Специфическое и всестороннее внимание, уделяемое всем модальностям BASIC I.D.
2. Использование диагностики BASIC I.D. второго порядка.
3. Использование модальных профилей.
4. Использование структурных профилей.
5. Обдуманное сочетание процедур.
6. Прослеживание пускового механизма определенной модальности.

Форма, стиль, ритм терапии приспосабливаются, насколько возможно, ко всем выявленным потребностям клиента. Главным вопросом для ММ-терапевта или консультанта является следующий: "Кто или что требуется этому конкретному человеку?" Например, одни клиенты лучше воспринимают теплого и отзывчивого терапевта, другим нужны более дистантные и формальные взаимоотношения.

Пример

Клиент: "Мне кажется, что Молли прибегает к тому, что я называю маневром высшего уровня, фактически всегда, когда мы спорим. Иными словами, я не смещаюсь на низший уровень, но выгляжу как самый низший человек на эволюционной лестнице".

Терапевт: "Как возникает это чувство?"

К.: "Я понимаю, почему она это делает. Точно так ее мать вела себя с ее отчимом. И Молли во многом очень сильно похожа на свою мать".

Т. (сопровождая когнитивный уклон клиента): "Итак, Молли имитирует свою мать и использует ее тактики; делает ли она еще что-нибудь, что напоминает ее мать?"

К.: "Ну есть пара вещей, которые приходят на ум сразу же..." (клиент размышляет о приписываемых сходствах между Молли и ее матерью).

Т. (присоединяясь): "Когда Вы думаете об этой связи Молли с матерью и о том способе, которым она Вас подавляет, Вы что-нибудь чувствуете или ощущаете в своем теле?"

К.: "Прямо сейчас у меня возник комок в желудке".

Т.: "Вы можете полностью сконцентрироваться на напряжении в желудке? Вы можете сфокусироваться на этом комке?"

К.: "Это похоже на спазм".

Т.: "Где-нибудь еще в теле Вы чувствуете напряжение?"

К.: "Я чувствую, что плотно сжал челюсти".

Т.: "Сконцентрируйтесь на напряжении в желудке и челюстях и скажите мне, какие чувства или картины приходят Вам на ум?"

К.: "Я чувствую печаль, я думаю, в основе этого тот факт, что я боюсь, что мои взаимоотношения с Молли могут быть копией брака ее родителей".

Т.: "Расскажите мне, пожалуйста, поподробней о Ваших страхах и чувстве печали" (Lazarus, 1981, р. 132).

Некоторым клиентам особенно подходят тихие, пассивные, рефлексивные слушатели; другие хотят работать с активными, директивными и прямолинейными терапевтами. Некоторым клиентам, возможно, нужны различные терапевтические стили в разное время. Как терапевту следует оценить, что вероятнее всего приведет к успеху: пассивная рефлексия или открытое обсуждение? Ответ можно найти главным образом наблюдая влияние различных применяемых тактик и учитывая влияние скрытых и явных ожиданий клиента. Даже эффективный терапевт будет делать ошибки при оценке ожиданий клиентов и в примененных тактиках, но способные терапевты, отмечая эти ошибки, изменят курс терапии. Составив детальный модальный профиль (диаграмму, описывающую излишки и дефициты в BASIC I.D. клиента), ММ-терапевт прибегает к двум основным процедурам: присоединению и прослеживанию.

Присоединение - это процедура, при которой терапевт работает в предпочитаемой модальности клиента, расширяя ее до того масштаба, который кажется наиболее продуктивным. Например, вместо вызова клиенту или даже прямого указания на его определенную особенность (например, склонность сдерживать свои чувства, воздвигая интеллектуальные барьеры, как это будет показано ниже в выдержке из сессии) ММ-терапевты считают, что лучше сначала войти во "владения" клиента, а затем мягко направить его/ее в другие, потенциально более значимые области (см. пример).

Терапевт хотел сразу уйти в сферу эмоций, но вместо этого некоторое время следовал желанию клиента подробно останавливаться на когнитивных компонентах. Неудачная настройка на модальность клиента часто приводит к чувству отчуждения - клиент чувствует себя непонятым или может прийти к заключению, что терапевт "говорит на другом языке". Таким образом, ММ-терапевты начинают там, где находится клиент, а затем строят "мост" в более продуктивные с точки зрения терапевтического процесса сферы рассуждения.

Пример

Пример I.BSCA пускового механизма можно увидеть на общественном собрании при большом скоплении людей, где какой-то человек оскорбляет одного из своих друзей (/) и выходит из комнаты (В). Он начинает чувствовать жар и дрожь, и у него возникает сильная головная боль (S). Затем он сожалеет, что действовал агрессивно и импульсивно, но начинает рационализировать свое поведение (С). И тем не менее он приходит к выводу, что он глупый и неуравновешенный человек. Вскоре он начинает впадать в депрессию (A).

Прослеживание - это тщательное исследование пускового механизма различных модальностей. Например, некоторые клиенты склонны генерировать отрицательные эмоции, подробно останавливаясь сперва на ощущениях (S): например, у данного клиента головокружение сопровождается слабым сердцебиением, к которому он присоединяет негативные умозаключения (Q - например, идеи о своей болезни и смерти. За ними немедленно следуют устрашающие образы (Г) (например, образы больниц и смертельных заболеваний), достигая апогея в неадекватном поведении (например, преувеличенное избегание или абсолютный уход от определенной сферы жизни).

Другие клиенты склонны использовать другой пусковой механизм: они могут быть склонны демонстрировать "CISB"-образец (когнитивно - образно - сенсорно - поведенческий синдром), а не только что приведенную выше сенсорно - когнитивно - образно - поведенческую последовательность или "I.BSCA"-порядок (межличностно - поведенческо - сенсорно - когнитивно - эмоциональный), или любые другие комбинации.

Исследования панических расстройств выявили следующие связи: за неприятными телесными ощущениями, экспериментально вызванными у испытуемых, следовали "фантазии о катастрофах", завершаясь сильными паническими приступами. Или, например, возбуждение и гнев часто являются пусковыми стимулами, за которыми следуют телесные ощущения (головокружение, затруднение дыхания), а за ними - когнитивные оценки, достигая апогея в паническом приступе.

Человек не имеет одного определенного фиксированного пускового механизма, он может генерировать отрицательные эмоции в одной последовательности, а в другой раз следовать иному образцу. Кроме того, разные эмоции запускаются разными пусковыми механизмами. Так, например, когда клиент испытывает тревогу, он обнаруживает, что активируется "CISB"-последовательность, а когда он в депрессии - устанавливается "IBI.S"-порядок. Большинство людей, однако, говорят о своей довольно стабильной склонности к определенному пусковому механизму. Прослеживая определенную последовательность случаев, которые привели к эмоциональному расстройству, терапевт дает возможность клиенту достичь озарения относительно предыдущих случаев. Прослеживание также дает возможность отобрать наиболее подходящие техники для терапии.

Обсуждая данный подход, следует еще раз подчеркнуть, что, безусловно, большинство подходов в психотерапии имеют общие черты. Связь или терапевтические отношения развиваются обычно в ходе психотерапии, и большинство систем занимают позицию взаимоуважения и внимания к человеку. В основном терапевты работают как помощники, которые осуществляют прямое или непрямое руководство с целью помочь своим клиентам. Общепринято, что часто необходимо изменить как самовосприятие клиента, так и его восприятие мира. Например, как и в психоанализе, в ММТ считается, что разрешение конфликта необходимо для успешного лечения, однако Лазарус подчеркивает необходимость различения таких составляющих, как понятие "конфликт", его источники, функции, результаты и общее влияние, равно как и лучшие способы поведения в конфликтах и решения их.

Как подчеркивают ММ-терапевты, односторонние процедуры типа "релаксации, медитации, методик крика, гипноза, психодрамы, ребефинга или других вмешательств того же рода" или даже комбинации подобных вмешательств (которые могут подаваться как "эклектичная" психотерапия) являются антитезисом ММТ, которая считает, что психологические проблемы человека многогранны и многоуровневы, и предусматривает коррекцию девиантного поведения, негативных чувств, ощущений, навязчивых образов, иррациональных убеждений, стрессовых взаимоотношений и физиологических трудностей.

Когнитивно - бихевиоральная терапия так тщательно, как предлагается в ММТ, не исследует сенсорную и образную модальности; бихевиоральные терапевты недостаточно чувствительны к системам взаимосвязей личности (межличностным факторам) или невыраженным эмоциям (аффективным реакциям).

Когнитивная терапия Бека делает акцент на дисфункциональных мыслях и компенсаторных реакциях, но, с точки зрения представителей ММТ, недостаточное внимание уделяет специфическим сенсорным компонентам, богатому набору процедур работы с образами, а также межличностным связям клиента. Признавая заслуги К. Роджерса, ММ-терапевты отмечают, что его психотерапевтическая ориентация, возможно, совершенно противоположна ММТ: если клиентцентрированный подход предлагает искренность, эмпатию и бескорыстную заботу терапевта по отношению ко всем клиентам и считает эти "облегчающие условия" необходимыми и достаточными для терапевтического роста и изменений, то мультимодальная теория подчеркивает, что люди имеют разнообразные потребности и ожидания, которые образуются из-за разного склада характера и требуют широкого спектра стилистических, тактических и стратегических действий от терапевта. Более того, ММ-терапевты заявляют, что никакие эмпатия, искренность или бескорыстная забота не заполнят пробелы, оставленные в процессе воспитания (бихевиоральные и установочные дефициты), которые требуют направленных научения, тренировки, моделирования, формирования. Естественно, когда ММ-терапевт консультирует клиента, которому нужен не больше, но и не меньше, чем бескорыстный, искренний и эмпатичный слушатель, ничто не мешает этому терапевту использовать положения Роджерса или рекомендовать клиенту клиентцентрированного коллегу. ММ-терапевт постоянно спрашивает себя: "Что работает, для кого и в каких обстоятельствах?", так как он целенаправленно пытается определить, какой тип взаимодействия предпочтителен для данного клиента. В этой ориентации терапевтическая гибкость и многосторонность ставятся превыше всего, поскольку не существует единого подхода к проблемам людей. Например, акцент на эмпатии и теплоте в отношениях с клиентом, который предпочитает дистантные, формальные, деловые отношения между людьми, вероятно, будет препятствовать лечению. В некоторых случаях вместо попытки привязать клиента к терапии ММ-терапевты могут предписать ее отсутствие.

Пример

ММ-терапевты консультировал и женщину средних лет, которая в течение многих лет периодически наблюдалась у терапевтов. Она жаловалась на неясную тревогу, депрессию, напряжение и общую неудовлетворенность жизнью. После проведения процедуры оценки BASIC I.D. ей дали следующий совет: "Используйте те деньги, которые вы тратите на терапию, для того, чтобы нанять горничную для уборки вашего дома, чтобы раз в неделю брать уроки тенниса, встречаться с друзьями за кофе или легким завтраком. Строго соблюдайте такой режим 4 разных дня каждую неделю и после 2 месяцев жизни в таком ритме, пожалуйста, позвоните нам и сообщите, радовались ли вы жизни, уменьшились ли Ваши напряжение, тревога и депрессия". Результат был позитивный.

Многие терапевты считают, что нужна гибкость: так, Дж. Хейли утверждал, что "умелый терапевт подходит к каждому новому клиенту с той позиции, что, возможно, по отношению к данному человеку и ситуации необходима уникальная процедура" (Haley, 1987, р. 10).

В целом для всех видов бихевиоральной психотерапии, начиная с теории Скиннера, включая модели Бандуры, Бека, Эллиса, Лазаруса и др., общими являются следующие характеристики:

· ее цель - помочь человеку стать способным реагировать на жизненные ситуации так, как он хотел бы реагировать; это осуществляется путем увеличения объема желаемого поведения и уменьшения или исключения нежелательных поведения, мыслей, чувств;

· позитивные терапевтические отношения в процессе психотерапии являются необходимым, но не достаточным условием эффективности психотерапии;

· предполагается, что большинство проблем возникают из неполного или ошибочного процессов социального научения;

· взаимоотношения между терапевтом и клиентом скорее отношения типа "тренер - тренируемый", чем "доктор, лечащий пациента";

· перенос научения (генерализация) из терапевтического процесса в повседневную жизнь клиента считается не автоматическим, а целенаправленным процессом, который осуществляется посредством выполнения закономерной последовательности заданий, в том числе и домашних;

· терапевты склонны избегать языка фиксированных диагностических категорий, черт и глобальных описаний в пользу поведенческих и операциональных описаний;

· жалобы и симптомы пациента принимаются как реальность и объект психотерапии, а не как репрезентаторы скрытых проблем и внутриличностных конфликтов пациента;

· соблюдается принцип "психотерапевтического контракта", когда психотерапевт и пациент в процессе начальной стадии работы приходят к единому мнению относительно конкретных целей психотерапии и к договоренности относительно объективных (поведенческих) критериев того, что цель достигнута.

Таким образом основными идеями и ценностями когнитивно - бихевиорального подхода, оказавшими влияние на формирование социальной работы данной ориентации (cognitive-behavioural social work), являются следующие:

· рациональность-иррациональность человеческого поведения;

· возможность управления поведением;

· принцип взаимного детерминизма внутренних и внешних факторов поведения;

· возможность и важность самоконтроля, саморегуляции, самоподкрепления, самооценивания, самоосознания поведения;

· самоэффективность поведения;

· возможность прогнозирования будущего поведения;

· "психическое здоровье": конструктивный альтернативизм, готовность к инкорпорированию нового опыта, интерес к самому себе, общественный интерес, фрустрационная устойчивость, гибкость, принятие неопределенности, ориентация на творческие планы; рациональное, реалистичное, "научное" мышление; принятие самого себя; ответственность за свои эмоциональные проявления.