Контракты в работе с зависимостями
Контрактная система эффективна и при работе с клиентами, у которых недостаточно развито Взрослое эго-состояние. Это касается, например, страдающих зависимостями. Контракт строится не просто на отказе от симптома, он несет в себе понимание того, что основания для его заключения намного важнее симптома. Например, основанием для заключения антиалкогольного контракта могут быть: болезнь, лишение родительских прав, развод, увольнение с работы, принудительное лечение, тюремное заключение.
Антиалкогольные контракты также имеют две стороны: терапевтическую и деловую (бизнес-контракт). Первая сторона подразумевает соглашение между клиентом и терапевтом о взаимной работе над проблемой пациента в условиях открытого общения и равной ответственности за результат. Оговариваются признаки, по которым терапевт и пациент могли бы судить о правильности выбранного направления, обсуждаются возможные препятствия на пути реализации контракта, определяется конечный результат, достижение которого удовлетворяло бы обе стороны. Большое значение придается формулировке конечной цели терапии. Ею может быть как трезвость, так и дозированное употребление, например, алкоголя (кодирование на дозу) или табака. Интересна работа с текстом контракта, особенно подбор позитивных слов альтернативных выражению «не пить». Клиенты предлагают такие слова: «пить как все», «пить как раньше», «бросить», «завязать», «остановиться», «прекратить». Они демонстрируют деструктивные, жесткие установки, которые не имеют потенциала для развития. Использование в контрактах слов: «бросить», «прекратить», «остановиться» не мотивирует пациента. Такие слова скорее, наоборот, замедляют терапевтический процесс, снижая его решимость и готовность к изменениям.
Особенностью бизнес-контракта является наличие пунктов, учитывающих санкции за нарушения: пропуски сессий, алкогольный эксцесс, а также запрет на посещение терапии в алкогольном опьянении. Обсуждается, сколько клиент может выпивать и за сколько часов перед терапией. Контракт следует рассматривать не только как мощную позитивную поведенческую установку, но и как защиту пациента от собственных механизмов сопротивления. Одновременно контракт защищает терапевта от контртрансферных переживаний. Успешность договора и его эффективность обусловлена равенством и партнерством, доминируют взаимодействие «Взрослый терапевта — Взрослый клиента». В этом случае существенно уменьшается влияние на терапевтический процесс пассивных Детских фантазий пациента о возможности чудесного исцеления и Родительских предрассудков терапевта относительно собственного всемогущества. Активизация Взрослого эго-состояния клиента, поддержка и поощрение его самостоятельности со стороны Взрослого терапевта являются залогом сотрудничества. Вместе с тем, клиенты с зависимостями склонны вступать в симбиотические отношения и всячески поощряют и провоцируют терапевта. Детское состояние клиента, несомненно, нуждается в поддержке и заботе, в замене суррогатных чувств на аутентичные. Сложность работы заключается в том, что необходимо поддерживать баланс между Взрослым партнерством и Родительской поддержкой.
Для человека, страдающего зависимостями, характерно ограниченное количество способов справляться со стрессовой ситуацией. Такой человек обладает и использует ограниченное количество ресурсов. Мы спрашиваем клиентов: «Что Вы любите делать?» Ответы мы используем для поиска ресурсов. А затем спрашиваем: «Что Вы делаете, когда, испытываете стресс?» И обнаруживаем, что у людей без зависимостей количество ресурсов значительно больше, чем у людей с зависимостями. И они в полной мере используют свои ресурсы в борьбе со стрессом. Пациенты же обычно имеют ограниченное количество ресурсов, и они совпадают со способами борьбы со стрессом. «Я люблю пить, курить, компанию таких же, как я». «Когда я испытываю стресс, я пью, курю и провожу время в компании таких же, как я».
Работа с ресурсами клиента, определение ресурсов, их использование в стрессовых ситуациях и при выраженном алкогольном (наркотическом) влечении позволяет успешней выполнять условия контракта. Ресурсы можно вносить в текст контракта. Например, клиент, чтобы прекратить запой, начинал заниматься математикой, которая ему нравилась и являлась его ресурсом. «Алкоголь и формулы не смешиваются, подобно маслу и воде» (Dusay,1971). Занятия математикой входили в текст антиалкогольного контракта пациента.
Мы активно используем прием разрушения шаблона при заключении антиалкогольного контракта. Например, клиент — одинокий человек по возвращению с работы каждый вечер наливал себе выпить. После выпитого он чувствовал себя неспособным что-либо делать в оставшийся вечер и продолжал пить. Его врач сказал ему об увеличенной печени, а сотрудники на работе — о плохом характере и замкнутости. Контрактом клиента было гулять с собакой до и после того, как он ужинал с рюмкой выпивки. Привычный поведенческий шаблон времяпрепровождения разрушается. После успешного выполнения контракта клиенту предлагается выбрать иное поведение, отличное от прежнего.
Остановимся на примере. Сергей Эдуардович, 47 лет, служащий одного из министерств, обратился с жалобами на проблемы, вызванные потреблением алкоголя. Он произвел впечатление внешне приветливого, доброжелательного, и одновременно очень закрытого человека. Этому научила его семья потомственных дипломатов и опыт его жизни. Только в течение несколько встреч удалось восстановить картину его жизни и проблем. Родители Сергея длительное время находились в командировках за рубежом. Сергей жил с бабушкой и дедушкой — дипломатом в отставке. Благополучие семьи зависело от зарубежных командировок родителей. Информация о жизни семьи всегда была скрыта от окружающих. Разглашение сведений о семье считалось тяжелым проступком. Эта жесткая формулировка касалась, в частности демонстрации сверстникам какой-то безобидной зарубежной вещицы или журнала на английском языке. Вся большая семья испытывала тревогу о том, что отец-дипломат по какой-либо причине лишится длительных зарубежных командировок. И семья делала все, чтобы этого не произошло. И только состояние здоровья отца внушало опасение. В дальнейшем оно и подвело, и послужило причиной прекращения зарубежных командировок. Впрочем, к этому времени Сережа уже успел закончить элитарную языковую школу и поступить в Институт международных отношений. Он женился на девушке из дипломатической семьи. Распределиться для работы за рубеж было очень трудно, и все-таки удалось. Сергей в то время уже четко представлял: «Работать нужно за рубежом, нужно молчать, подвести может здоровье». Он хорошо работал, не говорил лишнего и избегал врачей.
Карьера складывалась успешно. Во время приемов и других встреч ему приходилось показывать, как в России пьют спиртное. И он выпивал, не закусывая, 3-4 раза подряд по 50 мл крепких напитков, чаще виски, иногда водки. После одной из таких демонстраций он, достаточно опьянев, сел за руль и грубо высказался в адрес пытавшегося остановить машину полицейского. Утром ничего не помнил. Через несколько месяцев эпизод, когда он пьяным вел машину, а утром не помнил о своем поведении, повторился. И тогда его друг, посол, попросил Сергея Эдуардовича во избежание скандала, добровольно вернуться на Родину.
В России у Сергея Эдуардовича стали повторяться эпизоды неправильного поведения в состоянии опьянения. Теперь он стал агрессивным и набрасывался на жену и уже взрослую дочь с кулаками. Утром ничего не помнил. И только следы побоев у членов семьи свидетельствовали о его буйстве. Он не мог прекратить потреблять спиртное, ведь его работа обязывала участвовать в приемах, фуршетах по поводу завершения переговоров, заключения контрактов.
Теперь, когда он выпивал, то не мог идти домой. Жена и дочь не пускали его в квартиру. Вскоре нашлась другая женщина, которая не только приглашала Сергея Эдуардовича в свою квартиру, но и активно выпивала вместе с ним. Во время частых выпивок Сергей Эдуардович по сути дела постоянно жил у своей новой любовницы.
Иногда в свободное время он сидел в кафе на Арбате и думал о своей неудачно складывающейся жизни. Он твердо помнил установки, полученные в семье, что работать нужно за рубежом, нужно молчать, подвести может здоровье. Теперь приступы ярости у него отмечались и в трезвом состоянии. На работе он сдерживал себя с трудом. В этих кафе, боясь фальсификатов, потягивал сухое вино. За вечер выпивал до 0.5 литра. Никаких нарушений поведения не было. В такие вечера он шел к любовнице. Там они еще выпивали, и вот тогда он часто был агрессивным, а наутро не помнил своих действий. Впрочем, любовница, как и жена, не выносила сор из избы.
Все вышесказанное и жена и любовница подтвердили во время продолжительных интервью с психотерапевтом по телефону.
Обследование Сергея Эдуардовича не выявило у него никаких признаков зависимости от алкоголя. У него были обнаружены измененные, так называемые дисфорические формы опьянения. Да и учащающиеся приступы ярости вне опьянения свидетельствовали о дисфории. Это подтвердила и сделанная электроэнцефалограмма. Приступы провоцировались крепкими спиртными напитками, потребляемыми в ударных дозах («русский стиль»).
С Сергеем Эдуардовичем был составлен договор, где он обязывался регулярно принимать рекомендуемое лекарство, корректор поведения, подавляющий дисфорию (финлепсин) и подробно расписывалось возможное потребление алкоголя. Допускалось потребление 1-2 раза в неделю до 400 мл слабоалкогольных напитков (сухое вино, джин с тоником, пиво). Закуска должна содержать продукты, замедляющие всасывание алкоголя (жиры, охлажденные негазированные безалкогольные напитки и т.д.). В эти дни препарат, подавляющий дисфорию, не принимался. Последняя встреча с Сергеем Эдуардовичем состоялась через шесть лет после заключения договора. Живет и работает в посольстве за рубежом, вдвоем с женой. Дочь вышла замуж за дипломата, успешно делающего карьеру, и живет в другой стране. С любовницей встречается во время командировок в Россию. Продолжает выполнять договор. Потребляет только слабые спиртные напитки. Стал истинным ценителем коллекционных вин. Долго и с энтузиазмом может рассуждать о достоинствах тех или иных марок. Обеспокоен состоянием своего здоровья, хотя видимых его нарушений нет. Настроен пройти курс терапии для отказа от курения, хотя обычно курит лишь в компаниях, на приемах.
Работая с клиентами, желающими сократить потребление сигарет, мы заключаем такой контракт: «Я, ФИО, разрешаю себе получать удовольствие от выкуривания трех сигарет в день. Контракт действует с 01.12.2002 года по 31.12.2002. Подпись». Мы не запрещаем курить больше трех сигарет и не заставляем клиента «мучиться», выкуривая только три. Мы предлагаем в полной мере насладиться тремя сигаретами, выбрав место, время, настроение, ощутить вкус, запах. Выбрать качественный табак, но только для трех сигарет. Все остальные выкуривать «равнодушно». «Два дня назад я испытала раздражение, когда курила пятую сигарету. Она была кислой», — сказала клиентка через две недели после подписания контракта. До терапии она выкуривала пачку сигарет в день.