Модели психотерапевтического взаимодействия

Поскольку терапевтический анализ как направление в психотерапии является сочетанием общих принципов психотерапевтической деятельности с аналитическими формами и способами ее осуществления, было бы полез­но рассмотреть существующие модели психологической помощи на предмет возможности их использования в данной форме терапевтической практики. В этом пара­графе я не ставлю цель рассмотреть все существующие модели и способы их классификации, а хочу прояснить, как конкретно описываемое направление соотносится с уже устоявшимися стандартами оказания психотерапев­тической помощи, принятыми в различных профессио­нальных группах.

Выделение и сопоставление моделей психотерапевти­ческой деятельности на основе их принадлежности груп­пам профессионалов не случайно. На мой взгляд, такой подход обеспечит наиболее продуктивное понимание аксиологических (ценностных) и праксиологических (связанных с содержанием деятельности) аспектов той психосоциальной практики, которая называется психоте­рапией. В конце концов, именно психотерапевты лучше других знают, что конкретно они делают в общении с клиентами, и способны рефлексировать теоретические и методические основания своего труда. В противном слу­чае психотерапевтическая деятельность утрачивает раци­ональные корни и вырождается до уровня своих истори­чески первичных форм — магии и знахарства.

Феноменология психотерапии чрезвычайно многообраз­на. Современные реалии бытия благоприятны для развития этой формы социальной практики. Бурный рост объема психотерапевтической помощи в бывших социалистичес­ких странах является естественной реакцией противостоя­ния сложившейся системе социальных взаимодействий в обществе, в котором, как пишет известный психотерапевт А-Ф.Бондаренко, обычная позиция личности — жертва.

Естественно, растет и число специалистов в области психотерапии. Традиционно профессиональными субъ­ектами в этой области являются врачи (прежде всего пси­хиатры), а также психологи и священники. И хотя между ними не существует больших расхождений в понимании целей и задач психологической помощи, модели психоте­рапевтической деятельности у этих трех профессиональ­ных групп существенно отличаются.

Религиозно окрашенные формы психологической по­мощи в нашем обществе обособлены от других психоте­рапевтических направлений. Парадигма святоотеческой психотерапии предполагает специфический взгляд на причины возникновения личностных проблем и психиче­ских заболеваний, их природу и сущность, описываемые посредством таких понятий, как грех, вина, наказание, искупление, покаяние и т.д. Пастырская помощь, в свою очередь, опирается прежде всего на систему нравствен­ных и религиозных идей, далекую как от психологичес­ких теорий, так и от психиатрических представлений о психическом здоровье, норме и патологии.

Традиция духовной помощи, сложившаяся в церкви, предусматривает наставления, связанные с таинством ис­поведи, пастырское окормление. Исповедь в православ­ной или католической традиции является таинством, по­скольку здесь происходит нравственное преображение личности, "второе крещение". Изложение грехов перед исповедником в православии называется "поновлением". В процессе исповеди между духовником и исповедую­щимся устанавливается известного рода гармония. Это бывает, когда духовник, подобно психотерапевту, живо входит в переживания кающегося, причем проявляет не только строгость судьи, но и попечительность, сострада­тельность любящего отца.

Пастырское окормление в православной традиции представлено "духовным отцовством". Это длительные, устойчивые и значимые отношения, которые могут быть описаны в категориях благословения (укрепление реши­мости) или совести. Суть православного пастырского "окормления" митрополит Антоний (Храповицкий) на­звал даром сострадающей любви.

Однако резких, непримиримых противоречий между религиозными и внеконфессисональными моделями пси­хологической помощи не существует. Можно считать, что именно из пастырства психотерапия заимствовала целый ряд своих этических принципов: идею служения, нравст­венное воздействие словом, сокровенность встречи, ис­кренность и сопереживание страждущему, необходимые советы по моральной поддержке — все то, что называет­ся духовным врачеванием.

Тем не менее, религиозно-пастырская модель психоло­гической помощи практически не оказала влияния на тео­ретические основы большинства современных психотера­певтических школ и используемые в них психотехнические приемы. Этические принципы и базовые коммуникатив­ные установки (эмпатия, безоценочность и т.п.) остаются главной точкой пересечения пастырской помощи и психо­терапии. Что же касается основополагающих гносеологиче­ских и эпистемологических (связанных с познанием) сто­рон терапевтической деятельности, то даже в работах самых известных священников-психотерапевтов, таких, как Пауль Тиллих и Ролло Мэй, эти аспекты фактически свободны от религиозных идей и церковных правил.

Я думаю, что для терапевтического анализа с его четко выраженной ориентациейна глубинно-психологические теории и аналитические методы работы, возможности синтеза с религиозно окрашенными формами терапии минимальны. Для работы с определенными категориями клиентов скорее подойдут юнгианские способы осмысле­ния человеческой духовности и ее архетипических основ. Хотя синкретизм юнговских идей и свойственное анали­тической психологии беспристрастное понимание рели­гиозных феноменов как специфических форм групповой психотерапии. Я хорошо понимаю, что это будет взгляд со стороны, точка зрения человека, имеющего весьма скром­ные знания о медицине и психиатрии, так что данное описание вряд ли совпадет с мнениями самих врачей. Тем не менее, учитывая наличие общности профессиональных интересов психиатров и психологов (психотерапевтичес­кая помощь), это может оказаться полезным.

В литературе эта проблема (где именно между психоло­гией и психиатрией располагается психотерапия) освеще­на достаточно подробно⁸. В качестве характерного приме­ра можно процитировать названия статей, составляющих сборник по итогам общеевропейской дискуссии о пробле­ме научного статуса психотерапии [55]: "Психотерапия как наука, отличная от медицины" (Э.Вагнер); "Является ли психотерапия самостоятельной научной дисципли­ной?" (Э.ван Дойрцен-Смит, Д.Смит); "Место психоте­рапии между психиатрией и психологией" (А.Фильц), "Психотерапия — наука о субъективном" (А.Притц, Х-Тойфельхарт), "Самостоятельность психотерапии в на­уке и практике" (Р.Бухман, М.Шлегель, Й.Фетгер).

С одной стороны, связь между психотерапией и меди­циной (в особенности психиатрией) настолько глубока и очевидна, что отнесение психотерапевтической практики "к ведомству" патопсихологии, клинической психологии и психиатрии вполне естественно. Тем не менее, в пси­хиатрии есть устойчивое мнение о том, что последняя имеет с психотерапией мало общего. Эта точка зрения опирается на нежелание многих психиатров объяснять душевные болезни в терминах духа (как это делал, к при­меру, Юнг) и лечить их с помощью речевого воздействия (talking cure). Одна из авторов вышеупомянутого сборни­ка пишет:

"Развитие психотерапии в основном происходило за преде­лами академической психиатрии и зачастую пренебрежитель­но рассматривалось психиатрами как поворот назад, к фило­софии природы. Психиатры, которые, подобно Юнгу и Блейлеру, практиковали и психотерапию, руководствовались побуждениями, полученными вне психиатрии. Мне неизвес­тен ни один психотерапевтический подход, который бы основывался на психиатрической теории — и это совсем не уди­вительно: психиатрия располагает каузальными или функци­ональными объяснениями для расстройств нервной системы, а также выведенными из них (или хотя бы связанными с ни­ми) физикалистскими методами лечения" [55, с.45].

В то же время академические психологи, рассматривая психотерапию как один из аспектов медицины, полагали, что, в силу наличия интенционалистских моделей и личностно обусловленных детерминант психотерапевтичес­кого дискурса, она не вписывается в систему строгого психологического знания. В истории психологии извес­тен факт игнорирования фрейдовской теории как субъек­тивистского и вообще "метапсихологического" подхода.

Известный психиатр и психотерапевт-психоаналитик Александр Фильц выводит специфику психотерапии из особенностей ее предмета, каковым, по его мнению, яв­ляется страдание (pathos). Его рассуждения сводятся к следующему:

• психология (называемая также "нормальная психоло­гия") есть наука о нормальной (здоровой) психической и душевной жизни;

• психиатрия, предмет которой несводим к "тотальной патологии" или "чистой не норме", занимается изуче­нием болезненного в нормальном. Именно это называет­ся в медицине нозологической формой или основной диагностической категорией;

• психотерапия описывает и концептуализирует отдель­ные факты болезненного и нормального на основе опыта лечения, непосредственно вытекающего из меж­человеческих отношений. Она имеет дело со страдани­ем ("патос"), которое, в отличие от "нозоса", указыва­ет на отношение страждущего к своему расстройству. Предмет психотерапии — страдание — это нормальное среди болезненного.

Исходя из этого, А.Фильц так описывает цели терапев­тической помощи внутри самой психотерапевтической среды:

"Патос — это целостная экзистенция с расстройством и в расстройстве, в то время как нозос отображает лишь одно из возможных расстройств экзистенции. Страдать можно и от неболезненных обстоятельств, скажем, от ограничения сво­боды или "плохих" отношений.

Патос — это выживание нормального и преодоление рас­стройства вопреки болезни, со стороны здоровых частиц чело­века. Нозос же — это преодоление здорового больным со сторо­ны болезненных процессов. И последнее — больное само по себе не страдает; это здоровое страдает от больного.

Отсюда следующая гипотеза: главным делом исферой пси­хотерапии является в какой-то степени обратная сторона пред­мета психиатрии. Последняя идет от здорового к болезненно­му, а психотерапия — наоборот. Поэтому предмет психотерапии кристаллизуется как нормальное (здоровое) сре­ди болезненного" (55, с. 290, подчеркнуто мной —Н.К.).

Это определение представляется весьма продуктивным не только "на уровне здравого смысла", как считает его автор. Оно хорошо и точно "разводит" психиатрию и психотерапию не столько на уровне методов и целей (что, на мой взгляд, недостижимо), сколько на основе понима­ния основной интенции субъекта профессиональной де­ятельности, понимания им смысла последней.

На практике психиатрическая модель психотерапии от­личается рядом характерных особенностей. В понимании и особенно описании проблем психиатры, как правило, совершенно игнорируют личность и отталкиваются толь­ко от поведения. Столь естественный для психолога во­прос о мотивах повисает в воздухе. Иногда в разговоре с очень квалифицированным специалистом возникает впе­чатление, что для понимания и объяснения поведения пациентов (которые все-таки люди!) достаточно только этологии (науки о поведении). А как же психика, созна­ние? — Ну хорошо, пусть это будет этология человека (хотя, по-моему, чаще используется выражение "поведе­ние высших приматов").

Специфическая особенность психотерапевтического дискурса психиатров — стремление не использовать для понимания человеческих проблем слов и понятий, опи­сывающих человеческую духовность. Так, в монографии В.П.Самохвалова "Эволюционная психиатрия"⁹, имею­щей подзаголовок "История души и эволюция безумия", само слово "душа" встречается лишь единожды — в на­звании книги.

И вместе с тем стремление исследовать природу выс­ших форм личностной активности у психиатров-психоте­рапевтов очень велико. Правда, при этом очень часто ве­дущим объяснительным принципом может выступать простая аналогия (О.В.Хренников, 2000), а то и просто пассажи из повести Венедикта Ерофеева "Москва-Пе­тушки" (О.А.Гильбурд, 1994, статья "Духовный смысл русского алкоголизма").

Для наглядности существующие различия в моделях можно обобщить следующим образом:

	Идея (цель)	Объект воздействия	Формы действия	Результат
Религиозная	Служение, забота, "окормление"	Душа	Церковные таинства и и обряды	Спасение души
Психоло­гическая	Помощь	Личность	Межличностное общение	Развитие и личностный рост
Психиат­рическая	Лечение	Поведение и психика	Модифициру­ющее влияние	Нормаль­ность

Впрочем, все это — не более чем взгляд постороннего. Возможно, наши (психологические) теории и дискурсив­ные практики выглядят для психиатров не менее странны­ми. Важно другое. Междисциплинарная кооперация в сфе­ре психотерапии имеет большое будущее, и существующие профессиональные модели психотерапевтической помощи способны взаимно дополнять и обогащать друг друга. Это, по всей видимости, должно стать одним из ведущих на­правлений развития теории и практики психотерапии.

Глава 2.Теория и техники терапевтического анализа