Опасности для жизни, тактика ведения, методы купирования

Эпилептический статус (эпистатус)— это состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим (обычно более 30 минут), и в промежутках между припадками больной не приходит в сознание.

Эпилептический статус «grand mal» (развернутых судорожных припадков).
Это регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания или не полностью генерализованных судорожных припадков. Но могут быть и регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические судороги или только клонические судороги) и полным выключением сознания. Патологическая ситуация угрожает жизни, когда тонико-клонические судорогивызывают гипертермию и ацидоз (из-за длительной мышечной активности) или, реже, когда гипоксия и повреждение мозга возникают вследствие дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. В данном случае речь идет об непрекращающейся активности судорожного очага на фоне высокой судорожной готовности мозга. «Генерализованные», «судорожные» формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпиактивность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга нам просто не видны без ЭЭГ.
Эпилептический статус абсансов «petit mal» (малых припадков).
Статус абсансов (регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания) может длиться часами незаметно для окружающих (у больных имеется некоторая спутанность сознания, невнимательность, реже — кома, но без судорог. В этом случае создается впечатление, что у больного сумеречное состояние сознания. В данном случае речь идет о высокой судорожной готовности мозга при отсутствии судорожного очага. На ЭЭГ регистрируются непрерывные комплексы, характерные для малого приступа, либо сочетания множественных комплексов пик-волна.
Причины, которые могут вызвать эпистатус:

1. Эпилепсия (как правило, к эпистатусу ведет нарушение регулярности приема антиэпилептических препаратов)
2. Черепно-мозговая травма (частая причина)
3. Опухоль или другое объемное образование мозга (наиболее частая причина после собственноэпилепсии)
4. Воспалительные заболевания мозга и его оболочек
5. Острое нарушение мозгового кровообращения (частая причина)
6. Рубцово-спаечные нарушения церебральной ликвородинамики
7. Дисметаболические состояния (алкогольная абстиненция, диабет, порфирия, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность, уремия, эклампсия, острая гипогликемия и др.)
8. Отравления
9. Общие инфекции, особенно с тяжелой интоксикацией и гипертермией

Принципы лечения больных эпилепсией:

1) больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и особенности терапии

2) прием лекарств должен быть регулярным и длительным. Произвольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение состояния.

3) препараты назначают в зависимости от характера припадков и других психических расстройств.

4) доза лекарств зависит от частоты припадков, длительности болезни, возраста и веса больного а также индивидуальной переносимости препаратов

5) дозу регулируют таким образом, чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть максимального терапевтического эффекта, т.е. полного исчезновения припадков или их значительного урежения.

6) при неэффективности лечения или выраженных побочных действиях производят замену препаратов, однако, это проводится постепенно, желательно в условиях стационара.

7) при хороших результатах лечения уменьшают дозу препаратов, делают это осторожно, под контролем электроэнцефалографического исследования.

8) необходимо следить не только за психическим, но и физическим состоянием больного, регулярно проверять анализы крови, мочи.

9) с целью профилактики приступов больному следует избегать воздействия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя, перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в реке, в море), пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного перенапряжения.

Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб.

Противоэпилептические препараты: карбамазепин, вальпроат натрия, ламотриджин, этосуксимид, фенитоин (дифенин), барбитураты, клоназепам. Препараты выбора:

а. антиконвульсанты первой очереди выбора (карбамазепин, вальпроат натрия), топамакс - для всех видов приступов

б. вальпроат натрия, этосуксимид - для абсансов

в. вальпроат, карбамазепин - для генерализованных припадков, при неэффективности - фенитоин, барбитураты (фенобарбитал, гексамидин)

г. карбамазепин - при симптоматической эпилепсии

д. вальпроат, клоназепам + предшественники серотонина (L-триптофан) - при миоклонических припадках (нельзя карбамазепин!)

Лечение эпилептического статуса.

Первая помощь:

ü Уложить больного на бок (профилактика аспирации рвотных масс, слизи, западения языка); обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание зондом слизи из полости рта и глотки). При наличии используется роторасширитель, языкодержатель.

ü В межприступном периоде изо рта вынуть протезы зубов (если они имеются), удалить слизь;

ü В период приступа стремиться предупредить дополнительную травматизацию (особенно головы);

ü Вызвать скорую помощь.

Проведение противосудорожой терапии:

ü Седуксен 0,5 % – 4 мл на 16 мл 40 % глюкозы в/венно медленно, при невозможности – в/мышечно; введение седуксена можно повторить через 1–2 часа 2–4 мл, всего за сутки до 10 мл;

ü Литическая смесь в/мышечно: промедол 2 % – 1 мл, анальгин 50 % – 2 мл, димедрол 1 % – 2 мл, новокаин 0,5 % – 2 мл; через 3–4 часа можно повторить введение литической смеси, всего 3–4 раза в сутки;

ü Оксибутират натрия 20 % – 10 мл в/венно медленно или капельно в общей дозе 100–150 мг на кг веса (в 10 мл 20 % раствора содержится 2000 мг вещества);

ü При отсутствии или недостаточной эффективности седуксена в/венно вводится 40 мл 2,5 % раствора гексенала или тиопентала натрия (медленно!) или 5–10 мл 4 % раствора амитала натрия.

Дегидратационная и противоотечная терапия:

ü Сразу вводится в/мышечно фуросемид (лазикс) 2 % – 2 мл;

ü В/венное капельное введение маннитола 15 % – 400 мл в общей дозе 0,5–1 г на кг массы тела;

ü Преднизолон в/мышечно 30–60 мг;

ü В/венное капельное введение реополиглюкина 200–400 мл, гемодеза 100–200 мл;

ü Коррекция сердечной деятельности и артериального давления.

Все больные в состоянии эпилептического статуса, а также после его купирования подлежат обязательной госпитализации с целью уточнения причин, вызвавших возникновение статуса.

Отравление психотропными веществами. Важнейшие симптомы, степень угрозы дляжизни. Методы детоксикации и использование антидотов при различных интоксикациях. Тактика при отравлении психотропными препаратами

Синдромы отравлений психотропными препаратами:

-Лекарственная дистония

Нейролептики обладают антидофаминергической активностью и потому часто вызывают различные двигательные расстройства. Лекарственная дистония проявляется непроизвольными движениями и мышечными спазмами и возникает по типу идиосинкразии. Возможно вовлечение любых мышц, но чаще отмечаются спастическая кривошея, спазмы лицевой мускулатуры и опистотонус. Лечение: дифенгидрамин, 50 мг в/м или в/в, либо бензатропин, 2 мг в/м или в/в; улучшение наступает в интервале от нескольких секунд до 15—30 мин. Возможно повторное введение препаратов в той же дозе через 30 мин после первой инъекции. Даже если прием нейролептиков прекращен и дистония купирована, необходимо еще в течение 3—21 сут продолжать прием дифенгидрамина или бензатропина внутрь, поскольку возможен рецидив.

-Злокачественный нейролептический синдром— редкое, опасное для жизни состояние, которое может возникнуть в любой момент во время терапии нейролептиками, но чаще — в начале лечения или при изменении дозы. Злокачественный нейролептический синдром вызывают фенотиазины, бутирофеноны, замещенные бензамиды и тиоксантены. Выраженную гипертермию могут вызвать также ингибиторы МАО. Основные симптомы: гипертермия, мышечная ригидность, угнетение сознания и вегетативная лабильность. Температура может превышать 40°C. Мышечная ригидность бывает местной (как при окулогирном кризе) или генерализованной, вплоть до опистотонуса. Больные дезориентированы, возбуждены, затем может развиться сопор и кома. Симптомы вегетативной нестабильности: тахикардия, колебания АД. Летальность — около 30%. Основная причина столь высокой смертности — неверная оценка симптоматики врачом, запоздалое и недостаточно интенсивное лечение.

-Холинергический синдром противоположность антихолинергическому. Психотропные препараты данный синдром не вызывают, но он возможен при смешанных отравлениях. Холинергический синдром развивается также при отравлениях некоторыми грибами.Клиническая картина обусловлена стимуляцией M- и N-холинорецепторов и сходна с антихолинэстеразным синдромом. Холинэстеразная активность обычно в норме.Симптоматическое лечение такое же, как при отравлении ингибиторами АХЭ.

-Экстрапирамидные расстройства повышение мышечного тонуса, тремор, тризм, ларингоспазм, дисфагия, дисфония, окулогирные кризы. При остром отравлении развивается резкое угнетение ЦНС, вплоть до комы. Возможны нарушения терморегуляции: обычно — гипотермия, реже — гипертермия. Если препарат обладает M-холиноблокирующим действием, то возможен антихолинергический синдром (но для отравления фенотиазинами характерен миоз). Поскольку многие нейролептики блокируют альфа-адренорецепторы, то нередко развивается артериальная гипотония.

-Опиоидный синдром Классические признаки отравления опиоидами — точечные зрачки и гиповентиляция (см. гл. 13, п. II.А). Другие симптомы — сонливость или возбуждение, артериальная гипотония. Диагноз подтверждается положительным эффектом налоксона. В кустарно приготовленных наркотиках нередко имеется примесь сахарозы, талька и пищевой соды, что может повлиять на картину интоксикации. По медицинским же показаниям опиоиды часто назначаются в виде комбинированных препаратов с аспирином, парацетамолом, кофеином и другими средствами, и это тоже меняет клиническую картину. С отравлениями опиоидами (в том числе в комбинации с другими препаратами) постоянно сталкиваются врачи приемных отделений, особенно в крупных городах.

-Адренергический синдром Основные медиаторы симпатической нервной системы — это катехоламины: адреналин, норадреналин и дофамин. Клиническая картина отравления этими средствами стереотипна: психомоторное возбуждение, эпилептические припадки, артериальная гипертония, тахикардия, гипертермия, тошнота, рвота, понос, обильный пот. Кокаин и близкие к нему препараты блокируют обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина; амфетамины усиливают выделение эндогенных катехоламинов.

-Абстинентные синдромыПосле внезапной отмены некоторых препаратов может развиться сложный симптомокомплекс, сходный с острым психозом. К таким препаратам относятся барбитураты, бензодиазепины, кокаин, амфетамины, опиоиды, а также алкоголь. Симптоматика абстинентных синдромов разнообразна: понос, артериальная гипертония, мидриаз, тахикардия, бессонница, гипертермия, слезотечение, галлюцинации, мышечные спазмы, зевота, гусиная кожа, депрессия, тревога, эпилептические припадки