Организация терапевтического процесса и терапевтических отношений

Прочный терапевтический альянс базируется по крайней мере на трех компонентах процесса, наличие которых, как показывают исследования, способно удержать пациента в терапии, несмотря на неизбежные сопутствующие терапии страдания, и содействуют ее эффективности: 1) совместно принятые обеими сторонами те­кущие задачи; 2) стратегические дальние цели; 3) эмоциональная связь, включающая взаимную положительную и надежную привя­занность, доверие и конфиденциальность. Вместе с тем не следует упрощать сложный и динамичный комплекс эмоций и когниций, образующих паттерн терапевтических отношений, полагая, что ге­нуинность, конгруэнтность терапевта и его безусловное позитив­ное отношение, как полагал К. Роджерс, сами по себе обеспечива­ют лечебный эффект при терапии пациентов с личностными рас­стройствами. Так, хрупкость и нестабильность личностной орга­низации пациентов с пограничными расстройствами наряду с мощ­ными аффективными разрядами любви и ненависти постоянно несут угрозу разрушения терапевтических отношений. Пациент тяготеет к импульсивному и агрессивному нарушению границ от­ношений Я - Другой; им легко овладевают одновременно (или по­переменно) то бессознательные желания безудержного любовного слияния с терапевтом в качестве защиты от пустоты и несамодос­таточности его Я, то панический страх поглощения и как следствие -разрыв эмоциональных связей. В этих условиях особые требова­ния предъявляются к структуре и рамкам терапевтических отно­шений, к ясности и стабильности организации терапевтического про­странства и времени, удержание которых становится основной те­рапевтической альтернативой хаосу, неопределенности, непредска­зуемости и неустойчивости внутреннего мира пациента. Клиничес­кие наблюдения показывают: чем более систематично и аккуратно организован процесс, чем более прочны его рамки, тем ниже риск преждевременного прерывания терапии. В частности, по данным О.Кернберга, психоаналитические терапевты сильно варьируют по своей способности устанавливать терапевтические рамки и об­суждать с пациентом условия контракта, отмечая и проговаривая с ним тонкости и нюансы договора, реалистически отдавая себе отчет в том, что можно ожидать и требовать от пациента на на­чальных этапах терапии и что составляет необходимые и достаточные условия для того, чтобы психотерапия началась. В иссле­дованиях Кернберга апробировалась специальная шкала оценки терапевтических сессий, посвященных составлению контракта (обычно 5-6 сессий), включающая высказывания терапевта о соб­ственной ответственности и ответственности пациента, перегово­ры, обсуждение взаимных ожиданий, комментарии терапевта по поводу способов саботажа условий контракта и терапии в целом Использовался ряд основанных на самоотчете процедур шкали­рования, позволивших обнаружить некоторые особенности тера­певтического контакта, различающие невротических и погранич­ных пациентов, а именно; высокий уровень эмоциональной вклю­ченности, агрессивности, конкурентности, изменчивости и неста­бильности последних в рамках одной сессии и между ними. Ины­ми словами, пограничные пациенты демонстрируют гораздо бо­лее экстремальные и негативные оценки альянса, чем невротики, особенно на начальных этапах психотерапии. Определенное уг­лубление понимания специфики отношений «пациент-терапевт» при ЛР дает формальный анализ дословных записей терапевтиче­ских сессий (транскрипций), выполненный методикой CCRT, по­зволяющей выявлять базовые обобщенные паттерны межличност­ных отношений и чувств («конфликтных тем»). Широко апробиро­ванная на разных клинических выборках применительно к этапам и ключевым переменным терапевтического процесса методика «Центральная конфликтная тема отношений» (ЦКТО) показала на­личие специфичных для пациентов с пограничной личностной орга­низацией черт. Так, по данным, приводимым О.Кернбергом, пре­валирующими темами являются избегание конфликта и желание близости; ожидаемыми реакциями от значимого Другого - отвер­жение, противодействие; чувствами в адрес Я - страх потери само­контроля, беспомощность, гнев. Дополнительно к указанным ха­рактеристикам, свойственным и невротическим пациентам, значи­тельное место занимали потеря границ между желанием и действи­ем, взаимопроницаемость в репрезентациях диадических отноше­ний, смешение негативных и позитивных импульсов, что значимо различало терапевтический альянс при пограничной и невротичес­кой личностной организации. В целом паттерны центральных кон­фликтных «тем» отличались фрагментированностью, что можно соотнести с феноменологией нарушения самоидентичности - рас­щепленностью и диффузностью, раздробленностью и распыленно­стью, расплывчатостью чувства Я.

Отметим, что тенденция к операционализации, созданию ква­зиобъективных методов и процедур, равно как и описательных мо­делей терапевтического процесса, составляет одно из главных на­правлений современных исследований, ищутся возможности ин­теграции между сторонниками разных научных школ: между со­временным психодинамическим направлением и когнитивизмом, клиническим психоанализом и социальной психологией межлич­ностных отношений. Это новая и довольно обширная группа ме­тодов, среди которых стоит назвать (кроме уже упоминавшейся методики Люборски) SASB (Структурный анализ социального поведения) Л.Бенджамин, RRMC М.Горовица, позволяющие за­дать модель структурного анализа социального поведения или кон­фигурационную модель ролевых ожиданий, иначе говоря, выде­лить и описать формальные ментальные структуры или внутрен­ние репрезентации, на уровне бессознательного, детерминирую­щие межличностное восприятие и коммуникацию. Напрашивает­ся аналогия с зародившимся полвека назад известным направле­нием NEW LOOK, также стремившимся объединить психоанализ с когнитивизмом путем нахождения формально-структурных еди­ниц (таких, как когнитивный стиль, гипотеза, схема), интегриру­ющих аффективные и когнитивные психические процессы в отно­сительно стабильные паттерны.

Хотелось бы отметить неоднозначность собственного отношения к процедурам подобного типа. С одной стороны, налицо размыка­ние жестких рамок традиционного психоанализа, когда терапевти­ческий процесс впускает «третье лицо» (скорее, его часть в виде «пя­того уха» - магнитофона), что на символическом уровне выступает как нарушение принципа конфиденциальности и отчасти разрушает ту атмосферу интимности и тайны, где не место «третьему». Вполне возможно, что изменение традиционного сеттинга вносит новые смыслы, порождает разнообразные фантазмы у терапевта или паци­ента. Что ж, как и любой другой элемент терапевтической ситуации, его можно использовать в качестве экрана для проекций. Тогда на полюсе терапевта более рельефно и отчетливо проявятся и станут доступны осознанию и проработке страхи, амбиции, смутные жела­ния, например страх перестать быть единственным обладателем па­циента, и т.д. и т.п. Терапевту придется набраться мужества перед лицом своеобразного беспристрастного зеркала, отражающего не его терапевтические намерения, рационализации и фантазии, а именно непреложный факт его действий и ответного отклика пациента. Точ­но так же присутствие «третьего», вероятно, вызовет встречный по­тек ассоциаций пациента, помогая высветить, как это для него... Наиболее очевидный довод в пользу использования объективных методов регистрации терапевтического процесса состоит в развитии новых форм супервизии и обучения в дополнение к традиционному анализу записей, сделанных терапевтом по памяти. Довод «против» заключается в известном опасении, что представление о содержании терапии значительно обеднеет за счет фокусировки прежде всего на формальных и обобщенных характеристиках текста транскрипций в ущерб их тонкому феноменологическому анализу исчезнут непере­даваемые вербально тонкие нюансы насыщенной эмоциями атмо­сферы контакта» молчания, выражений лиц.