М – отдаленные метастазы
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
После гистологического исследования операционного материала стадия рака мочевого пузыря уточняется (гистопатологическая классификация рTNM) (рис. 4-10).
Рис. 4-10. Гистопатологическая классификация рака мочевого пузыря
Клинически РМП проявляется гематурией, дизурическими расстройствами и болями над лоном.
В диагностике РМП основную роль в настоящее время играют цистоскопия, УЗИ, РКТ и МРТ.
Цистоскопия позволяет увидеть опухоль в мочевом пузыре и получить кусочек опухолевой ткани для гистологического исследования.
При УЗИ мочевого пузыря выявляется образование в его просвете (рис. 4-11; 4-12).
МРТ и РКТ позволяют оценить глубину прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, прорастание опухоли в окружающие мочевой пузырь ткани и соседние органы (рис. 4-13).
В диагностике РМП не потеряли своего значения и такие методы рентгеновского исследования, как экскреторная урография и цистография. На цистограммах при РМП выявляется дефект наполнения, или дефект контура (рис. 4-14).
Метастазирование РМП происходит в основном лимфогенным путем, но в ряде случаев наблюдаются и гематогенные метастазы. Наиболее часто метастазы появляются в тазовых лимфатических узлах, печени, легких, костях.
Рис. 4-11. Эхограмма мочевого пузыря.
Опухоль на правой боковой стенке пузыря с прорастанием в мышечный слой (показана стрелками) – рак мочевого пузыря Т2
Рис. 4-12. Эхограмма мочевого пузыря.
Большая опухоль, занимающая левую половину пузыря с прорастанием в паравезикальную клетчатку – рак мочевого пузыря Т3
Рис. 4-13. Магнитно-резонансная томограмма таза.
Срез в сагиттальной плоскости. Задняя стенка мочевого пузыря занята опухолью, распространяющейся на простату и паравезикальную клетчатку (показана стрелкой) – рак мочевого пузыря Т4
Рис. 4-14. Ретроградная цистограмма.
Дефект контура по нижнему краю мочевого пузыря – рак мочевого пузыря Т3. Ранее перенесенный перелом костей таза
Лечение больных РМП зависит от стадии опухолевого процесса и представлено на схеме:
Та
РЕЦИДИВ G3
Т1ЛЕЧЕБНАЯ ТУР
 |
Т2а,b РАДИКАЛЬНАЯ
ДИАГ- ТУР ОПЕРАБ. ЦИСТЭКТОМИЯ
Т3а НОСТИ-
ЧЕСКАЯ
Т3b
ЛУЧЕВАЯ ТЕР.,
T4a ПАЛЛИА- ТУР ПАЛ- ГИПЕРТЕРМИЯ,
ТИВНАЯ ЛИАТ. ЭМБОЛИЗАЦИЯ
T4b ПОДВЗД. АРТЕРИЙ
ЦИСТЭКТОМИЯ.
При РМП Т1N0M0 выполняется трансуретральная резекция (ТУР) опухоли (рис. 4-15). С целью повышения эффективности ТУР при РМП и уменьшения частоты рецидивов пациентам после операции проводятся курсы внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ.
Рис. 4-15. Схема выполнения трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря
При раке Т2-3N0,1M0 адекватным вмешательством считается цистэктомия. После цистэктомии моча отводится в кишечный резервуар или формируется тонкокишечный мочевой пузырь, позволяющий сохранить уретральное мочеиспускание. Иногда может быть выполнена резекция мочевого пузыря.
После операций по поводу РМП рТ2-3N1-2M0-1 больным проводится лучевая или химиотерапия.
Если распространенность процесса не позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство (стадия рТ4N1M0-1), больному может быть проведена лучевая, химио- или химиолучевая терапия.
В результате изучения темы «Опухоли почек и мочевого пузыря» студенты должны ЗНАТЬ:
1. Клиническую симптоматику почечно-клеточного рака.
2. Методы диагностики ПКР.
3. Лечение больных ПКР (органосохраняющее лечение и радикальная нефрэктомия).
4. Клинические проявления и диагностику РМП.
5. Принципы лечения РМП.
Студенты должны УМЕТЬ:
1. Пальпировать область почек.
2. Находить на эхограммах и ангиограммах признаки, характерные для опухоли почки.
3. Пальпировать область мочевого пузыря.
4. Находить на цистограммах и эхограммах признаки, характерные для опухоли мочевого пузыря.
Ситуационные задачи по теме
«Опухоли почек и мочевого пузыря»
Задача 1. Дежурному урологу сообщили из приемного покоя, что поступил больной с безболевой тотальной гематурией.
Какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур?
Ответ. Тотальная гематурия наблюдается при ряде заболеваний почек и мочевого пузыря. Но наиболее частой причиной безболевой гематурии является опухоль мочевой системы. Гематурия, раз возникшая, может в последующем длительное время не повторяться. Поэтому в момент гематурии крайне важно выяснить источник кровотечения, чтобы при последующем обследовании акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показаны УЗИ почек и мочевого пузыря и цистоскопия.
Задача 2. У больного, 52 лет, в правом подреберье пальпируется плотное смещаемое опухолевидное образование размером 10х8 см с бугристой поверхностью. При перкуссии над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исключить опухоль правой почки.
Какие методы обследования позволят подтвердить или исключить опухоль почки?
Ответ. Наличие бугристой опухоли в подреберье и тимпанит над образованием указывают на локализацию процесса в забрюшинном пространстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных газов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над образованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса в брюшной полости.
Необходимо исключить опухоль в забрюшинном пространстве и, в частности, опухоль почки. Для установления диагноза и определения тактики лечения показаны УЗИ почек и печени, РКТ или МРТ брюшной полости.
Задача 3. У больного, 54 лет, работающего 20 лет на заводе анилиновых красителей, в последние три месяца учащенное, иногда болезненное мочеиспускание. Периодически отмечает тупые боли внизу живота. Обращался в кожно-венерический диспансер, где проведенное обследование исключило венерические заболевания.
При объективном исследовании патологических изменений не выявлено. В анализе крови обращает на себя внимание ускорение СОЭ до 20 мм час. В анализе мочи удельный вес 1020, реакция кислая, лейкоциты 3-5 в поле зрения, эритроциты свежие 8-10 в п/з.
О каком заболевании следует думать?
Что нужно предпринять для уточнения диагноза?
Ответ. Наличие дизурии и болей внизу живота, указание на контакт больного с анилиновыми красителями должно насторожить врача в отношении возможного развития рака мочевого пузыря. Наиболее полную информацию о наличии или отсутствии опухоли в мочевом пузыре можно получить, сделав больному УЗИ мочевого пузыря и цистоскопию. Эти исследования позволят не только установить опухоль в мочевом пузыре, но и определить ее распространение, отношение опухоли к устьям мочеточников. Данные цистоскопии будут иметь ведущее значение для определения лечебной тактики и объема оперативного пособия.
Контрольные вопросы по теме
«Опухоли почек и мочевого пузыря»
1. Местные симптомы ПКР.
2. Диагностика ПКР.
3. Оперативные вмешательства при ПКР.
4. Симптоматология и диагностика РМП.
5. Лечение больных РМП.
Рекомендуемая литература по теме
«Опухоли почек и мочевого пузыря»
1. Косинец А.Н., Жебентяев А.А. Почечно-клеточный рак. – Витебск, 2002. – 131с.
2. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.
3. Приказ №80 от 09.02.2007г. Об утверждении клинических протоколов «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями». – Минск, 2007. – 512с.
4. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.
5. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.