Q А какие ошибки возникают на втором и третьем этапах?

Весьма разнообразные. Больные могут ошибаться в оценке объе­ма ритмических групп (в сторону недооценки или переоценки) или воспринимать одинаковые группы ударов как разные по объему. Например, нейропсихолог стучит четыре раза по два удара, а испы­туемый говорит, что слышал «два удара, еще два, еще один и три». При воспроизведении акцентированных ритмических узоров мо­жет наблюдаться хаотическое чередование ударов, полный распад их мелодической организации (Корсакова, Московичюте, 2003).

q Воспроизведение ритмических структур по образцу включает не только гностическую составляющую, но и моторную. Как по­нять, почему больной не может справиться с заданием: вслед­ствие моторных или гностических затруднений?

Вы сможете ответить на этот вопрос, только сопоставив вы­полнение больным разных этапов задания. Так, если больной оценивает ритмические узоры правильно, а воспроизводит их с ошибками, — это моторные трудности. Кстати, для дифферен­циации гностических и моторных затруднений в спорных случа­ях проводится четвертый этап задания, о котором мы упоминали выше. Это выполнение ритмических структур по речевой инст­рукции, например: «Постучите три раза»; «Постучите четыре раза по два»; «Постучите несколько раз такой ритмический узор: два раза медленно, три раза быстро». Если больной ошибается при воспроизведении ритмических узоров по образцу, но верно вы­полняет их по речевой инструкции, — это свидетельствует о де­фиците гностической составляющей деятельности. Если ошиб­ки возникают в обоих случаях, — это четко указывает на наличие дефицита моторной составляющей, который может быть подтвер­жден при анализе результатов проб праксиса.

q А бывает так, что больной правильно воспроизводит ритмичес­кие узоры по акустическому образцу, но ошибается при их вы­полнении по инструкции?

Иногда такие ошибки встречаются. На наш взгляд, они мо­гут свидетельствовать о колебаниях внимания или об истощаемости «в пределах функции», если воспроизведение ритмов по речевой инструкции происходило в конце выполнения задания.

q И последний вопрос по этой методике. Нужно ли строго придер­живаться описанной последовательности этапов ее выполнения?

Нам эта последовательность представляется оптимальной, но отклонения от описанного алгоритма в принципе возмож­ны. Нужно только помнить, что три основных этапа должны обязательно присутствовать.

q А восприятие бытовых и природных шумов тоже нарушается при поражениях и правого, и левого полушарий? Есть ли объек­тивные методы его исследования, или можно ограничиться ана­лизом жалоб больного?

Сначала ответим на первый вопрос. В отличие от гнозиса ритмов восприятие бытовых и природных шумов (и вообще всех звуков путем словесной оценки «выше—ниже». Более простым вариантом пробы является ситуация, в которой нейропсихолог пропевает две пары тонов, а больной определяет, одинаковые были пары или разные. А.Р. Лурия описывал специальный ва­риант этой пробы, в котором на определенную пару тонов па­циент должен поднять руку, а на другую — воздержаться от дви­жения. Таким образом, у любого человека с сохранным акусти­ческим восприятием можно выработать моторные реакции на определенные звуковые стимулы.

q Если больной не справляется с заданием на звуковысотные от­ношения, это говорит о нарушениях работы височных отделов мозга?

Да. Как иногда говорят нейропсихологи, это может свиде­тельствовать о «заинтересованности в патологическом процес­се височных отделов». Однако, если нарушения восприятия ритмов (аритмии) могут наблюдаться при патологии как пра­вых, так и левых височных отделов, то остальные трудности не­речевого акустического гнозиса (например, амузии) — это сим­птомы правосторонней локализации патологического процес­са (Бетонов, Деглин, 1976).

q В начале беседы вы обещали рассказать о неречевых аспектах акустического речевого гнозиса. Что это такое? Как они иссле­дуются?

В данном случае речь идет о восприятии интонационных, мелодических, эмоциональных и других индивидуальных особен­ностей голоса. Наше слуховое восприятие устроено так, что мы легко можем понимать интонацию говорящего с нами человека (уловить в его голосе иронию, одобрение, недовольство, восхи­щение), можем почувствовать, в каком настроении находится наш собеседник (печален он или весел). Услышав голос, мы доволь­но точно сумеем определить возраст человека, его пол. Однако при поражениях височных отделов правого полушария все опи­санные способности частично или полностью утрачиваются; больные теряют возможность воспринимать и распознавать интонационно-мелодическую («просодическую») окраску речи ок­ружающих людей. Кстати, такой дефект с высокой степенью ве­роятности приводит к возникновению вторичных нарушений по­нимания обращенной речи, поскольку речевые интонации несут важную смысловую нагрузку. Выявить описанные выше наруше­ния можно, предъявляя больному для слухового узнавания на­бор речевых высказываний определенного объема, произноси­мых разными людьми или одним и тем же человеком, но с раз­ными интонациями. Отмечено также, что при поражениях кор­ковых отделов правой височной области и (или) подлежащих под­корковых структур изменяется интонационная окраска собствен­ной речи больных: она становится монотонной, маломодулиро-ванной, теряет богатство эмоциональной окраски. Иногда такие больные говорят очень тихо, их голос как бы «затухает» к концу высказывания. Отсюда совет — внимательно прислушиваться к тому, как говорит больной, какова интонационно-мелодическая и эмоциональная окраска его речи.

Рекомендуемая литература

Балонов Л.Я., Деглин В.Л. Слух и речь доминантного и недоминантно­го полушария. — Л.: Наука, 1976.

Корсакова Н.К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985. С. 42—43.

Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. — М.: Академия, 2003. С. 32-35.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 89-91,289-295.

Рубинштейн С.Я. Патология слухового восприятия. — М.: Изд-во Моск.

ун-та, 1976. ХомскаяЕ.Д. Нейропсихология. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 106— 116.