Показатели соматического состояния при психозах
Последнюю группу соматических симптомов у душевнобольных мы до сих пор не можем связать с какими бы то ни было факторами психической природы. По-видимому, они служат соматическими признаками болезненных соматических процессов, которые одновременно являются источником психической болезни или, во всяком случае, находятся с ней в определенной связи. Это не симптомы определенной соматической болезни (например, мозгового процесса); мы относим их к соматическим признакам, физическим симптомам психоза, но не можем распознать в них признаков какого бы то ни было известного расстройства. Так, у больных шизофренией (реже - у больных другими душевными болезнями) обнаруживаются отдельные усиленные рефлекторные реакции, изменения зрачков, отеки, цианоз рук и ног, усиленное выделение пота со специфическим запахом, "сальное лицо", характерная пигментация, трофические расстройства. Все то, что доступно прямому наблюдению, постепенно и методично дополняется специальными данными, касающимися динамики изменения веса тела, задержек менструации и т. д. В последние десять лет физиологические исследования осуществляются с учетом всех достижений современной медицины. Кое-что выявлено случайно в бесконечной массе накопленных данных; но есть и такие находки, которые дают ясное представление о соматических явлениях, продуцируемых физиологическими процессами при психозе. Приведем несколько примеров.
(а) Вес тела
Колебания веса тела у психически больных достигают огромных значений; этот соматический симптом характеризуется многозначностью. При остром психозе возможно полное истощение и глубокий маразм, тогда как при выходе из острой фазы - значительное увеличение веса тела; таким образом, изменение веса тела может быть важным показателем того, как протекает болезнь. Вес тела возрастает при выздоровлении, а также в начале хронической деменции, которая может наступить после острой фазы (следовательно, увеличение веса без улучшения психического состояния - это опасный симптом). В последнем случае иногда наблюдается явная склонность к перееданию и обрюзгший habitus. Потеря веса до 20 фунтов и более наблюдается при тяжелых психических потрясениях, длительных депрессивных состояниях, самых разнообразных нервных расстройствах. В отдельных случаях сложно определить, служит ли изменение веса тела преимущественно сопровождением болезненного соматического процесса, ответственного также и за психические расстройства, или оно является прямым следствием самих психических событий. По-видимому, встречаются связи обоих типов. Я неоднократно наблюдал больных с травматическими неврозами, которые каждый раз, попадая в лечебницу, теряли - несмотря на отличное питание - по несколько килограммов; вероятно, это происходило потому, что складывающаяся ситуация каждый раз вызывала у больных чувство крайнего отчаяния.
Райхардт исследовал связь между весом тела и течением мозговых или душевных заболеваний. Согласно его данным, вес тела и состояние психики выказывают значительную меру взаимной независимости, так что сколько-нибудь надежные соотношения установить невозможно. Например, он наблюдают серьезные колебания при некоторых острых психозах; для состояний слабоумия и конечных состояний, вообще-то говоря, характерна стационарная кривая веса тела, для заболеваний мозга (например, паралича) - частые эндогенные увеличения и уменьшения веса, а для кататонических синдромов - потеря веса вплоть до крайнего истощения. В противоположность флюктуациям с длительным периодом, кратковременные флюктуации, как оказалось, обусловлены колебаниями водного обмена организма.
(б) Прекращение менструаций
Прекращение менструаций - частое явление при психозах. Согласно подсчетам Хаймана, это явление характеризуется следующей частотой:
При паранойе
0%
При истерии, психопатии и дегенеративных состояниях
11%
При маниакально-депрессивном психозе
34%
При dementia praecox (шизофрении)
60%
При параноидных формах
36%
При гебефренических формах
50%
При кататонических формах
93%
При прогрессивном параличе, опухолях и других органических мозговых расстройствах
66-75%
В большинстве случаев менструации прекращаются только после появления психических симптомов. Часто прекращение менструаций совпадает с началом потери веса. Когда вес начинает увеличиваться, менструации восстанавливаются (так происходит и при выздоровлении, и при наступлении хронического слабоумия).
(в) Эндокринные расстройства
В единичных случаях при шизофрении обнаруживается синдром Ку-шинга. По мере развития шизофрении он обычно ослабевает. Опухоль гипофиза исключается. Это показывает, что "шизофренические процессы стремятся охватить сферу гормональной активности".
(г) Систематические физиологические исследования по выявлению клинических картин с типичной соматической патологией
Многочисленные исследования обмена веществ, анализы крови, мочи и т.д. пока не поддаются однозначной оценке. Иногда они могут косвенно указывать на нечто существенное, но чаще растягиваются до бесконечности и не приводят ни к чему интересному. При некоторых формах шизофрении - особенно кататонической, - а также при паралитическом ступоре метаболизм замедлен. Благодаря современным методам исследования патологии обмена веществ удалось прийти к выявлению некоторых фактов, относящихся к параличу, шизофрении, эпилепсии, циркулярному психозу.
Необычайно подробные и дотошные работы Иессинга открыли новую главу. Автор не стремился к коллекционированию большого количества данных ради статистических сопоставлений (подобный метод может считаться в лучшем случае вспомогательным, но не собственно исследовательским). Вместо этого он тщательно и многосторонне, день за днем исследовал нескольких больных; его цель состояла в том, чтобы оценить изменения в их физическом состоянии и сравнить эти изменения с динамикой психического заболевания. Он стремился исследовать не единичный физиологический феномен, а комплексное целое, включая анализ крови, мочи, фекалий, метаболизма и т. д. Наконец, он осуществил тщательный отбор случаев: ему было важно, чтобы диагноз был абсолютно однозначным, картины - типичными и удобными для исследования. Каждый отдельный случай - среди которых есть поистине классические - был описан им во всех подробностях.
Кататонический ступор начинается внезапно; пробуждение от него имеет критическое значение. Перед самым ступором наблюдается легкое двигательное беспокойство. Показано, что в период бодрствования имеют место понижение основного обмена, частоты пульса, кровяного давления, содержания сахара в крови, лейкопения, лимфоцитоз, накопление азота в организме (эту картину. наблюдаемую в период бодрствования, Иессинг называет "синдромом накопления" [Retentionssyndrom]). В начале ступора обнаруживаются: отчетливые вегетативные флюктуации (колебания размера зрачков, частоты пульса, цвета лица, потовыделения, мышечного тонуса). В течение ступорозного периода обнаруживаются: повышение основного обмена, частоты пульса, давления крови, содержания сахара в крови; легкий лейкоцитоз, повышенная азотная секреция (Иессинг называет эту картину "компенсационным синдромом"). Симптомы периодически возвращаются, перемежаясь со ступором, длительность которого - две-три недели.
Аналогичные явления были обнаружены Иессингом у больных, страдающих ксппатонически.и возбуждением. Многие случаи ступора и возбуждения, однако. протекают хаотично. Но автор неизменно обнаруживал накопление азота, вегетативные флюктуации, выделение азота - причем накопление азота всегда происходит в период бодрствования.
Замысел состоял в том, чтобы выявить физиодого-химический синдром. характеризующийся определенным внутренним постоянством и коррелирующий с конкретными формами кататонического ступора и возбуждения. Иессинг воздерживается от причинных объяснений (он не пытается ответить на вопрос, что является детерминирующим фактором - сома или психея). Он лишь указывает, что мы имеем дело с результатами периодической стимуляции ствола головного мозга. В аномальных состояниях накопление азота, характерное для периода бодрствования, переходит в свою противоположность: во время кататонического ступора или кататонического возбуждения имеет место своего рода "излечение" от избытка азота.
Затем был осуществлен ряд исследований, указавших на новые загадки. а именно - на серьезные изменения, не имеющие явных причин того рода, который обычен для соматических болезней.
Ян и Грефинг обнаружили сгущение крови: усеченное образование красных кровяных телец (увеличение числа эритроцитов и юных форм-костный мозг при вскрытии не желтый, а красный) при одновременном уменьшении скорости разрушения красных кровяных телец. Такая картина не наблюдается ни при каких других болезнях. Они приписали это явление - наряду с некоторыми другими соматическими явлениями - "наводнению" ("Uberschwemmuiig") крови каким-то токсичным веществом, образующимся в процессе белкового обмена и оказывающим то же действие, что и гистамин в опытах на животных. Все это выявилось при исследовании случаев летальной кататонии, которая уже до того была описана достаточно подробно.
Классическая картина летальной кататонии выглядит следующим образом: двигательное беспокойство нарастает беспрерывно и неуклонно, физическая сила чудовищно увеличивается, что приводит к саморазрушению. Возникает тяжелый цианоз конечностей. Кожа конечностей холодна и покрыта влагой; на многих участках вследствие давления или толчков возникают кровоподтеки, которые вскоре превращаются в желтые пятна. Подскочившее было кровяное давление падает; возбуждение идет на убыль. Больные лежат обессиленные, с напряженным выражением лица; их сознание, как правило, помрачено. Хотя кожа холодна, температура тела может подскочить до 40 градусов. При вскрытии причина смерти не выявляется; не выявляются и изменения, которые могли бы указывать на какую-либо существенную причину возникновения заболевания.
К. Шайд, изучавший шизофрению, описал иную картину. Он обнаружил явное усиление реакции оседания, в отдельные периоды сочетающееся с повышением температуры тела, и симптом повышенной скорости образования и разрушения красных кровяных телец. Обычно процессы образования и разрушения телец взаимно уравновешиваются; при бурном гемолизе, как правило, появляется отчетливо выраженная анемия. Не обнаруживается никаких признаков серьезного соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе подобного рода фебрильных эпизодов.
Во всех этих работах речь идет о частных картинах или ограниченных типах, но не о познании соматопатологии шизофрении в целом. Поэтому нам не приходится рассчитывать на выявление общих закономерностей; на нашу долю остается небольшое число классических случаев и великое множество текущих противоречий. Например, Ян и Грефинг не обнаруживают разрушения красных кровяных телец при летальной кататонии, тогда как Шайд\ в связи с исследованием кататонических эпизодов, указывает на нечто прямо противоположное: понижение содержания гемоглобина и появление продуктов его распада.
В связи со всеми этими находками естественно было бы думать о соматической болезни, ведущей себя, по существу, так же, как и все прочие соматические болезни. В подтверждение этого можно привести тяжелые соматические симптомы, а в аспекте психологии - сходство между шизофреническими переживаниями и переживаниями при отравлении мескалином (и другими ядами). Это указывает на существование какого-то агента, который еще предстоит выявить в качестве е¨ исходной причины. Против этой гипотезы, однако, свидетельствует отсутствие патологоанатомических данных, которые могли бы указывать на причину. а также необычные отклонения в соматических показателях - например, в тех, которые относятся к типологии расстройств системы кровообращения. Новые находки производят глубокое впечатление. Их значение все еще не вполне ясно. Многое решится после того, как удастся выяснить, могут ли те же расстройства в принципе встречаться и у животных или болезнь в целом присуща только человеку. В любом случае мы имеем дело с явлением, относящимся к природе человека, с процессом, происходящим на уровне той основы человеческого бытия, где телесное и душевное пока неразделимы.
Глава 4. Значащие объективные факты
| Значащие (осмысленные) объективные факты (sinnhafte objektive Tatbestande) — это те феномены, которые, будучи доступны нашему чувственному восприятию, информируют нас о том, что происходит в душевной жизни другого человека; таковы выражение лица, мимика, непроизвольные движения, речь, письмо, плоды творческой деятельности, осознанное целенаправленное поведение. Явления, о которых идет речь, весьма разнородны; их едва ли можно сравнивать между собой. Мысль, произведение искусства, целенаправленное действие имеют объективное значение, которое само по себе не относится к области психологии; понимание этого значения вовсе не тождественно пониманию душевной жизни в собственном смысле. Так, значение предложения мы можем понять рациональным путем, при этом вовсе не обязательно понимая того человека, который это предложение произносит: более того, нам не обязательно даже мыслить об этом человеке как о какой-то отдельной личности. Существует объективный мир духа, в котором мы движемся, вовсе не задумываясь о душе и, соответственно, не интересуясь психологическими проблемами. Все множество значащих проявлений психической жизни подразделяется для нас на три сферы. 1. Человеческая душа непроизвольно выражает себя через тело и его движения; такие экспрессивные проявления души объективируются для наблюдателя, но не для самого человека, который с их помощью становится доступен психологическому пониманию (раздел 1). 2. Человек живет в собственном мире, последний составляют его установки, его поведение, его поступки, оказывающие воздействие на формирование его социальных взаимосвязей и той среды, которая его окружает. Суть человека раскрывается в его поступках и действиях, образующих известное ему содержание (раздел 2). 3. Человек объективирует это содержание как мир духа — в речи, творчестве, мировоззрении. Он овладевает тем, что он объективно понял произвел, сотворил и намеревается сотворить (раздел 3). Содержание этих трех сфер занимает нас не только с психологической точки зрения; собственно говоря, поначалу оно не представляет вообще никакого психологического интереса. Его психологическое исследование требует прежде всего его внутреннего усвоения и безошибочной способности к его разумному восприятию. Помимо этого, для такого исследования не существует никаких ограничений. Многие психические аспекты происхождения высших творений человеческого разума — непроизвольные и привнесенные выразительные элементы, их возможное воздействие на психическую жизнь, их возможная роль в качестве опоры для души и т. п. — все еще могут толковаться по-разному. Сфера доступного нашему пониманию, конечно, не ограничивается отмеченными психическими аспектами; нам не следует забывать о существовании других точек зрения, согласно которым дух считается отличным от души миром значений, а человек — свободным и рациональным существом. Тем не менее, поскольку мы занимаемся психопатологией, нас интересует только проблема понимания объективного значения — в той мере, в какой это может служить предпосылкой адекватного психологического понимания другого человека. В области психологии экспрессии прямое восприятие другого человека через его внешние проявления и речь всецело зависит от уровня культурного развития и кругозора врача-психопатолога. Неудивительно, что многие удовлетворяются обычными банальностями, тогда как другие остро ощущают ограниченность собственной способности к пониманию, невозможность для себя проникнуть в чужую душу: они улавливают многое из того, что происходит в психической жизни другого человека, но из-за неуверенности в своих силах не могут постичь ее. Во всех трех областях значащих объективных фактов мы можем наблюдать отдельные частные элементы, принадлежащие по существу к той целостности, которая, в отличие от единичного объективного факта. недоступна нашему восприятию. В применении к экспрессивным проявлениям эта целостность есть бессознательный уровень развития (или Уровень формы, Forinniveau, по Л. Клагесу); в применении к бытию человека в его собственном мире она есть цельный образ этого мира (Weltgestali), наконец, в применении к объективированию посредством знания и творческой деятельности она представляет собой цельность индивидуального духа (Totalitat eines Geistes). Каждая из перечисленных сфер характеризуется собственным принципом; тем не менее в основном они развиваются совместно. Например признак экспрессивности, доминирующий в первой из них, достаточно отчетливо выступает и в двух остальных. В мире может объективно существовать содержание мышления, цель или практическое намерение но с психологической точки зрения «чистый» разум или «чистая» цель — это лишь фикции. Любые проявления психического пронизаны экспрессивной атмосферой; мысли высказываются тем или иным образом, с различной интонацией голоса, в различной манере; цели также достигаются по-разному, в зависимости от специфического типа соматических движений или специфического типа поведения, приспособленного к конкретной ситуации. Далее, мысль или цель принадлежит данной и только данной личности; возможно, она выражает ее истинную сущность или свойственный только ей образ мышления. «Проявление способности», будучи само по себе чем-то посторонним по отношению к экспрессии, приобретает у каждой отдельной личности определенный экспрессивный оттенок: моторика превращается в совокупность выразительных движений; речь приобретает выразительную личностную окраску и характер; наконец, работа, благодаря личностной специфике сопровождающих ее жестов, приобретает особые ритм и стиль. Напомним фундаментальную классификацию фактов психической жизни: субъективным явлениям — переживаниям, исследованию которых служит феноменология, противопоставляются объективные явления — как лишенные психологического смысла, так и психологически значащие; первые исследуются соматопсихологией, тогда как вторые мы либо оцениваем и измеряем в рамках психологии осуществления способностей, либо понимаем их в качестве экспрессивных психических проявлений (психология экспрессивных проявлений, Ausdruckspsychologie), проявлений жизни в собственном мире (психология личностного мира, Weltpsychologie), проявлений творческой деятельности (психология творчества, Werkpsychologie). Нам свойственна психологическая потребность в том, чтобы придавать вещам объективный смысл, кроме того, наши побуждения всегда имеют какие-то непреднамеренные и импульсивные основания. Эта первичная импульсивность подразделяется на: 1. Экспрессивные побуждения в узком смысле непроизвольной, бесцельной потребности «дать выход» душевным порывам. Степень выраженности этой потребности варьирует у различных людей и рас. 2. Потребность в демонстрации собственного «Я», в которой содержится элемент частичной преднамеренности: демонстрируя себя, человек утверждает свою значимость либо в глазах какого-либо реального или воображаемого наблюдателя, либо в собственных глазах. Эта демонстрация собственного «Я» служит одной из фундаментальных характеристик любого человека и неотъемлемым позитивным фактором его жизни. Но такая демонстрация может быть обманчивой: формы, сцены, жесты могут перестать быть непосредственными проявлениями жизни «Я» и зажить своей жизнью. В качестве изменчивых мгновенных проявлений или неподвижной маски они замещают самое жизнь. 3. Потребность в коммуникации. Людям свойственно стремление К общению и взаимопониманию. Поначалу существует только потребность в понимании объективного содержания, связанных с объектами суждений, практических целей и практических теорий. Затем возникает потребность в душевном общении. Удивительным, загадочным, всегда готовым к употреблению средством для этой цели служит язык. 4. Стремление к активной деятельности, к целенаправленному поведению, к овладению ситуациями и задачами. Всем этим четырем формам первичной импульсивности изначально присуща известная осмысленность. и этим они отличаются от чисто витальных стремлений и порывов. Для всего, что относится к области объективного и имеет для нас какой-то смысл, действительно следующее правило: наиболее поучительны необычные, богато дифференцированные, сложные случаи, которые проливают свет на все остальное. Опыт обогащается не столько благодаря умножению числа случаев, сколько благодаря проникновению в глубь каждого отдельного случая. Соответственно, значимость каждого отдельного случая оценивается на основании принципа, существенно отличающегося от того, с которым мы имеем дело в области соматической медицины, где случай — это всегда «случай чего-то». В психологическом исследовании экспрессии случай сам по себе может иметь исключительно важное значение в качестве неповторимого образца. Раздел 1 Наши рекомендации |