Теоретические и методические положения

М.Ю.МАКСИМЕНКО, М.С.КОВЯЗИНА

ПОСОБИЕ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

ПО НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

М.Ю.МАКСИМЕНКО, М.С.КОВЯЗИНА

ПОСОБИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

ПО НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Москва • «Теревинф» • 1998

ББК 88

М17

УДК 159.9

Максименко М.Ю., Ковязина М.С.Пособие для практических занятий по нейропсихологической диагностике. — М.: Теревинф, 1998. — 44 с.

Максименко МаринаЮльевна —

научный сотрудник лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ,, канд. психол. наук.

Ковязина Мария Станиславовна—

научный сотрудник кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ, канд. психол. наук.

Рецензенты:

Цыганок Антонина Андреевна —

председатель Экспертного совета Центра лечебной педагогики, старший научный сотрудник лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ, канд. психол. наук;

Корсакова Наталья Константиновна —

зав. отделением пато- и нейропсихологии отдела клинической психологии

Научного центра психического здоровья РАМН, доцент кафедры

нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ, канд. психол. наук.

Издание осуществлено при содействии Диаконической службы Евангелическойцеркви Германии в рамках проекта «Развитие лечебной педагогики в России» (№ 970902-EZE)

ISBN 5-88707-007-2

© М. Ю. Максименко, М. С. Ковязина, 1998

© Оформление. Центр лечебной педагогики; ЦТСО «Теревинф», 1998

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Н

ейропсихология — отрасль психологической науки, «...которая впервые сделала целью научного исследования изучение роли отдельных систем головного мозга в осуществлении психической деятельности» [1] и «...предме­том которой является изучение особенностей нарушения психических процес­сов, состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга» [2].

Являясь одной из важнейших практических областей клинической пси­хологии, нейропсихология решает прежде всего диагностические задачи.

Опираясь на представления А. А. Ухтомского, П. К. Анохина, Н. А. Берн-штейна, Л.С.Выготского о высших психических функциях, рассматривае­мых как функциональные системы, включающие сложный набор подвижных и иерархически связанных между собой афферентных и эфферентных зве­ньев, основоположник отечественной нейропсихологии А. Р. Лурия разрабо­тал теорию системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ). Подойдя к вопросу о мозговой локализации сложных форм психической деятельности человека, А. Р. Лурия переосмыслил поня­тия «локализация ВПФ», «симптом», «синдром», «фактор» и показал всю сложность того, «...как именно меняется психическая деятельность при раз­личных локальных поражениях мозга и какие именно факторы вносит каж­дый из аппаратов головного мозга в построение сложных форм психичес­кой деятельности» [1].

На положениях теории А. Р.Лурии основывается и метод синдромного анализа нарушений ВПФ. Этот метод является не просто максимальным или стандартным набором проб, а представляет собой динамическое исследова­ние, в котором нейропсихолог выдвигает определенную гипотезу о наличии синдрома и очага поражения, а затем в ходе всего нейропсихологического обследования ее проверяет и при необходимости корректирует. При этом выдвижение гипотезы невозможно без «...тщательной квалификации наблю­даемого симптома...» [1]. «Если психическая деятельность является сложном функциональной системой, в осуществление которой вовлекается целый ком-плекс совместно работающих зон мозговой коры, то поражение каждой из этих зон может привести к распаду всей функциональной системы, и... „сим­птом" (нарушение или выпадение той или иной функции) еще ничего не говорит о ее локализации» [1]. Для того чтобы наличие симптомапомогло выдвинуть гипотезу, необходим «...детальный психологический анализ структуры возникающего нарушения и выяснение техближайших причин, вследствие которых функциональная система распалась...» [1]. Таким обра-лом, квалификация симптома — это выявление основного фактора, стоящего за наблюдаемым симптомом, позволяющее выдвинуть предположение о воз­можном очаге поражения головного мозга.

А. Р. Лурией, его учениками и последователями собран огромный факти­ческий материал: описаны нейропсихологические синдромы поражений раз­личных отделов коры головного мозга, медио-базальных отделов, субкорти­кальных структур мозга.

Применение этих знаний в нейропсихологическом обследовании, а также овладение нейропсихологическим анализом его результатов являются основ­ными задачами будущего нейропсихолога.

Настоящее пособие ставит перед собой цель научить студентов:

1) квалифицировать наблюдаемые феномены и обозначать их соответ­ствующими терминами, отражающими механизм или фактор, связан­ный с нарушением работы конкретных отделов мозга;

2) дифференцировать основные симптомы в рамках одной психической функции, или сферы (праксис, речь, память и т.д.);

3) соотносить симптомы с возможными очагами поражения головного мозга.

Учебные пособия [3-5] содержат подробный перечень проб и заданий, направленных на исследование конкретных психических процессов. Однако в этих пособиях нет соотнесения симптоматики, проявляющейся при выпол­нении описанных в них проб и заданий, с соответствующей возможной ло­кализацией патологического процесса. Первый опыт конкретизации и квали­фикации симптомов нейропсихологического исследования представлен в методике [6], выпущенной под редакцией Э. Г. Симерницкой. В этой методи­ке рассматриваются различные нарушения психических процессов, соответ­ствующие девяти «„территориям" дисфункций» в головном мозге. Это сре­динные отделы и межполушарные комиссуры, а также лобные, височные, те­менные, затылочные отделы коры правого и левого больших полушарий. Хотя интерпретация результатов нейропсихологического обследования строится но только на констатации, но и на квалификации симптомов нарушения функ­ции, тем не менее предложенная оценка некоторых симптомов, на ниш взгляд, ограничена. Так, только один симптом — «неправильно называет буквы, не может читать» — оценивается как алексия и предполагает пораже­ние лишь затылочных отделов левого полушария. А как быть, если ребенок может называть буквы, но не способен читать? Спорным является вопрос и предлагаемой в этом случае локализаций. Алексия наблюдается не только при поражении указанных отделов мозга. Более того, многие описанные в лите­ратуре нейропсихологические синдромы теряются при делении головного мозга на девять отделов.

Учитывая все сказанное выше и понимая всю сложность созданияподоб­ных пособий, мы хотели бы отдельно остановиться на некоторых принципи­альныхположениях нашего подхода.

■ Первое. Известное на сегодняшний день многообразие нейропсихологи- ческих синдромов нарушений ВПФ, особенно связанных с патологией левого полушария, позволяет отойти от использования в диагностической работе как обобщенных («лобные отделы», «височные отделы», «широкая зрительная сфе­ ра» и т.п.), так и конкретных («цитоархитектонические поля», «извилины» и т.п.) названий отделов мозга. Предложенная нами типология поражений голов­ ного мозга соответствует основным нейропсихологическим синдромам, описан­ ным различными авторами в научной литературе [1, 2, 8-10, 13, 18 и др.].

Для ряда симптомов выделены факторы, отражающие общие представле­ния о работе тех или иных отделов мозга (правополушарных, комиссураль-ных, субкортикальных структур и проч.). Другие симптомы остаются не квалифицированными, так как еще не все сложные формы психической де­ятельности понятны с точки зрения строения и выделения в них звеньев, которые «...в той или иной степени могут быть отнесены к определенным системам мозга» [1].

■ Второе. Одни авторы более детально анализируют нейропсихологичес­ кие синдромы, связанные с поражением коры головного мозга, другие, осо­ бенно в последнее время, исследуют и описывают нейропсихологические синдромы нарушения ВПФ при поражениях субкортикальных структур мозга. Но и первые, и вторые характеризуют зоны мозга как преимущественно име­ ющие отношение к определенным психическим процессам. Например, «...при поражении медиальных отделов лобных долей мозга наблюдаются два ком­ плекса симптомов — нарушения сознания и памяти» [10]. Поэтому в данном пособии набор возможных очагов поражения для каждой психической фун­ кции изменен. Следует отметить, что при выделении таких отделов, как те- менно-височно-затылочные и передние лобные подразумевались третичные системы мозга.

■ Третье. Большая часть психических функций (праксис, гнозис, память и др.) анализируется в пособии по локальному принципу, что соответствует пониманию нейропсихологического синдрома как закономерного сочетания нейропсихологических симптомов, связанных с выпадением определенного фактора (или нескольких факторов). Другая часть — все речевые процессы — анализируется по формам нарушений. Такой анализ речевых функции явля- ется информативным, так как отражает второе понимание нейропсихологи­ ческого синдрома — как наиболее выраженного расстройства какой-либо функции. Разделение нарушений речевой деятельности по разнымформам удобно, поскольку нарушения речи, по сравнению с другими психическими процессами, наиболее изучены.

Данное пособие призвано помочь студентам дифференцировать симптомы, квалифицировать их и соотносить с очагами поражения мозга при анализе конкретных случаев. Кроме того, пособие может оказаться полезным для систематизации теоретических знаний. Несмотря на то, что таблицы уже заполнены, студент может проделать аналогичную работу самостоятельно в целях самопроверки.

Пособие основано на схеме нейропсихологического исследования А. Р. Лу-рии. Нейропсихологические синдромы представлены для пациентов с доми­нантным по речи левым полушарием головного мозга.

Пособие состоит из таблиц, в которых слева перечисляются симптомы и диагностические признаки, встречающиеся в ходе нейропсихологического обследования больных с локальными поражениями мозга. Справа указываются возможные очаги поражения мозга для каждой психической функции. Буквы «П» и «Л» соответственно обозначают поражения в правом и левом полуша­риях мозга, а «ПЛ» — двусторонние поражения. Знак «+» используется для обозначения обязательного присутствия симптома или диагностического при­знака при данном очаге поражения, знак «+/-» обозначает необязательное их присутствие, пробел — отсутствие. Например, нарушение тонкой афферента-ции движений в праксисе позы пальцев обязательно возникает при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга. Такая ситуация обозначается знаком «+». А при поражении медиальных лобных отделов левого полушария конфабуляции в мнестической сфере наблюдаются не всегда. Такая ситуация обозначается знаком «+/-». Отметим, что табличный способ представления материала может помочь его преобразованию в компьютерную форму.

Надеемся, что настоящее пособие поможет будущим специалистам успеш­но изучить синдромы нарушений ВПФ и проследить их связь с поражени­ями определенных мозговых структур, способствуя общему повышению уровня подготовки по дисциплине «Основы нейропсихологии».

ТАБЛИЦА 1

ВНИМАНИЕ

Симптомы, диагностические признаки	Отделы мозга
	продолго­ватый и средний мозг	диэнце-фальные и лимби-ческие	лобные медио-базальные	корковые
	передние	задние
		П Л	П Л	П Л
Модально-неспецифические нарушения внимания: 1) Непроизвольный уровень: □ Угнетение, угасание ориентировочного рефлекса	+	+
□ Неугасание ориентировочного рефлекса на часто предъявляемый стимул	+	+
□ Нарушение избирательности (нарушение реакций на раздражители, входящие в систему ориентировочных рефлексов и инстинктов)	+	+
2) Произвольный уровень: d Трудности концентрации внимания	+	+	+ +	+ +
□ Растормаживание ориентировочных реакций («полевое поведение»)			+ +	+ +
□ Возможность компенсации через мотивацию, речевой контроль и организацию деятельности	+	+/-			+ +
□ Флуктуация, нестойкость внимания	+	+

Окончание таблицы 1

Симптомы, диагаостические признаки	Отделы мозга
продолго­ватый и средний мозг	диэнце-фальные и лимби-ческие	лобные медио-базальные	корковые
передние	задние
П Л	П Л	П Л
Модально-специфические нарушения внимания: □Игнорирование одного из двух стимулов одной модальности, предъявляемых билатерально, при сохранном восприятии их по отдельности				+	+

ТАБЛИЦА 2

ПРАКСИС

Формы, симптомы, диагностические признаки	Отделы мозга
передние лобные	задние лобные	базальные лобные	теменные	затылочно-теменные	теменно-височно-затылочные	мозолистое тело	субкортикальные
П Л	П Л	П Л	П Л	П Л	П Л
Апраксии (по формам): □ Кинетическая		+ +
□ Кинестетическая				+ +
а Пространственная: а) апрактоагнозия б) конструктивная					+ + + +	+ +
□ Регуляторная	+ +
□ Оральная	+ +	+ +		+ +
Симптомы, диагностические признаки: □ Ошибки, сбои, отставания при выполнении двигательных проб, проявляющиеся: а) в левой руке б) в правой руке в) в обеих руках	+ + +	+ + +	+ + +	+ + +	+ + +	+ +
□ Импульсивность (эхопраксия)	+ +		+ +

Продолжение таблицы 2

Формы, симптомы, диагностические признаки	О т д е л ы м о зг а
передние лобные	задние лобные	базальные лобные	теменные	затылочно-теменные	теменно-височно-затылочные	мозолистое тело	субкортикальные
п л	П Л	П Л	П Л	П Л	П Л
□ Упрощение условных двигательных реакций до усвоенного стереотипа при его ломке	+ +		+ +					+
□ Распад сложных двигательных навыков (письмо, игра на пианино)		+		+
□ Нарушение речевой регуляции движений и действий	+/- +
□ Адинамия (застывание в позе)			+ +					+
□ Трудности тонкой дифференциации движений: а) пальцев руки («рука-лопата») б) артикуляционных (при произнесении звуков, близких по артикуляции)				+ + +
□ Нарушение бытовых пространственно ориентированных движений, действий с предметами (например, одевание)					+ +	+ +

Продолжение таблицы 2

Формы, СИМПТОМЫ, диагностические признаки	Отделы мозга
передние лобные	задние лобные	базальные лобные	теменные	затылочно-теменные	теменно-височно-затылочные	мозолистое тело	субкортикальные
	П Л	П Л	П Л	П Л	П Л	П Л
□ Нарушение символических действий и движений: а) мануальных б) оральных				+ + + +	+ + + +	+ + + +
□ Трудности вхождения в задание (врабатываемость)								+
□ Истощаемость			+/-					+
□ Игнорирование в двуручных пробах:   а) левой руки б) правой руки			+	+			+ +
□ Синкинезии							+
□ Стереотипии с насильственным компонентом								+
□ Алиированное выполнение реципрокной координации	+ +	+ +					+/-
□ Поочередное выполнение реципрокной координации		+ +					+

Окончание таблицы 2

Формы, симптомы, диагностические признаки	Отделы мозга
передние лобные	задние лобные	базальные лобные	теменные	затылочно-теменные	теменно-височно-затылочные	мозолистое тело	субкортикальные
П Л	п л	П Л	П Л	П Л	п л
□ Трудности воспроизведения различных поз кисти руки в заданной плоскости, которые: а) компенсируются при зрительном контроле б) не компенсируются при зрительном контроле				+ +	+ +	+ +
□ Пространственные трудности при копировании мануальных поз по наглядно воспринимаемому образу (особенно в ситуации мысленного переворачивания):   а) координатные   б) сомато-топические   в) структурно- топологические				+ +	+ +   +	+ +   +

ТАБЛИЦА 3