Инструменты этического анализа
В современной медицине и здравоохранении широкое распространение получила так называемая этика принципов.Бошан и Чайлдресс (Beauchamp & Childress, 1989) ввели четыре главных принципа этического осмысления медицины, весомых не только для соматической медицины, но и для всей сферы лечебно-профессиональной, а также клинико-психологической деятельности. Эти принципы касаются этической ориентации практикующих психотерапевтов и психологов (консультантов или исследователей) в их работе с пациентами и клиентами: (1) уважение к автономии пациента (клиента), (2) не вредить (non-maleficence), (3) оказание помощи (beneficence), (4) справедливость.
В этих четырех принципах Бошан и Чайлдресс попытались свести воедино несколько течений: традицию врачебной этики (клятва Гиппократа, который на первое место ставил требование не вредить и обязательство оказания помощи, — Eckart, 1990), идеи философского Просвещения и американского движения борцов за гражданские права с их акцентом на автономии отдельного человека, а также принцип справедливого распределения в здравоохранении высочайших достижений медицины. Эти четыре принципа в целом рассматриваются как универсально значимые и приблизительно нейтральные мировоззренческие ориентиры для медицины и здравоохранения. В зависимости от контекста применения по-разному расставляются акценты и принципы конкретизируются. Яркий пример конкретизации первого принципа — «уважение к автономии пациента/клиента» — это правило информированного согласия (Informed Consent)(Faden & Beauchamp, 1986), которое еще не оценено по достоинству или недостаточно широко практикуется в психотерапии или психологическом консультировании (Reiter-Theil, Eich & Reiter, 1991, 1993; Reiter-Theil, 1996; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998). Согласно этому правилу, психотерапевт обязан заранее информировать пациента о лечении, его шансах, риске и побочных эффектах, а также о других возможностях лечения, чтобы пациент/клиент мог сделать сознательный выбор. Причем сложность такого разъяснения и согласия можно постичь лишь в модели процесса (Eich, Reiter & Reiter-Theil, 1997).
Исторически можно констатировать (по крайней мере в западной медицине) своеобразную переориентацию: этика Гиппократа, где роль врача по отношению к пациенту определяется прежде всего как отцовская (отсюда понятие патернализм,иногда употребляемое в пренебрежительном смысле), сменяется другой этической установкой, более ориентированной на автономию пациента. Впрочем, говорить о смене парадигмы или даже о научной революции в теории, практике и исследовании следует по меньшей мере с осторожностью (Reiter-Theil, 1997a). В истории психоанализа и других психотерапевтических школ мы тоже находим влияние гиппократовской модели отношений психотерапевт—пациент. И как раз в этой сфере тонкого влияния и контроля за пациентом или клиентом можно легко проглядеть патерналистскую установку, в то время как в соматической медицине превышения полномочий намного более очевидны. Другое правило, выводимое из первого принципа, — «неразглашение»,или долг молчания лечащего врача или психотерапевта по отношению к третьим лицам. По-видимому, это одна из самых частых и трудных этических проблем для психологов, причем именно в клинической психологии, если верить данным опроса, проведенного Американской психологической ассоциацией (Pope & Vetter, 1992); данных по немецкоязычным странам, к сожалению, до сих пор не имеется. Однако на основании примеров из этой и более поздних работ по этике в психотерапии или клинической психологии можно заключить, что правило информированного согласия и правило «неразглашения» требуют особенно тщательного преподавания, чтобы ими мог пользоваться практикующий психолог (Eich Reiter & Reiter-Theil, 1997; Koch, Reiter-Theil & Helmchen, 1996).
Доминирование подхода четырех принципов в международной дискуссии по медицинской этике заставляет интенсивно искать другие модели (Reiter-Theil, 1998). Так, уже несколько лет наблюдается поворот (или возвращение) к этике добродетели,которая, кажется, особенно привлекает те круги клинической медицины, где решения этических проблем видятся прежде всего в формировании личности врача (например, Pellegrino & Thomasma, 1993). Этика принципов критикуется с точки зрения этики добродетели как слишком абстрактная, слишком произвольная и слишком далекая от реальности. Подобная критика выдвигается теоретиками нарративной этики,основывающейся не на абстрактных принципах, а на конкретных историях о проблемных ситуациях. В нарративной этике содержится проблематичная и довольно рискованная, на мой взгляд, предпосылка: что рассказы о проблемных ситуациях сами по себе уже будто бы содержат все готовые этические элементы, необходимые для оценки и решения проблемы. Тогда критическое этическое осмысление и легитимация дальнейших стратегий стали бы представлять собой, очевидно, искусство интерпретации имеющегося в наличии материала. В этом состязании подходов, однако, важно различать, представляется ли соответствующий подход как исключительный или его можно комбинировать с другими, а также чему служит данный метод в первую очередь — приобретению знаний или формированию этической ориентации у практиков. На мой взгляд, в настоящее время для той и другой цели гораздо больше дает плюрализм в методах, нежели приверженность к одному-единственному подходу, и это тем более можно сказать о преподавании этики в образовании, специализации и повышении квалификации врачебных профессий. Именно казуистический метод имеет в медицине, в психотерапии и также в самой этике — во всяком случае в теологической этике — традиционно высокую ценность, причем как для приобретения знаний, так и для их передачи. Так, для генерирования гипотез и для постановки проблем, а прежде всего для процессов индивидуального и социального научения, без которых не обойтись в таких сферах, как переживание болезни, ее преодоление и ответственность за пациентов, совершенно необходимо критически рассматривать и изучать собственную судьбу и судьбы других людей. Кроме психологического и этического значения казуистике придается также важная роль в процессе решения практических проблем. Ведь не секрет (хотя это часто упускается из виду), что практик при решении проблемы обращается в первую очередь не к теории, а к своему собственному репертуару примеров (случаев) (Reiter & Steiner, 1996). Отсюда тоже можно перейти к этике принципов или к какой-то другой этике, благодаря тому что при обсуждении любого случая вперед выступают принципы, правила, добродетели или что-то другое — в качестве регулятивных идей, максим или по крайней мере упорядочивающих точек зрения (McCullough & Ashton, 1994; ten Have, 1994; Thomasma, 1994; Tomlinson, 1994).
Для систематического осмысления этических проблем в клинико-психологической и психотерапевтической практике полезен обзор, представленный в табл. 5.2, где мы выделяем несколько перспектив (Reiter-Theil, 1996).
Таблица 5.2. Перспективы этической рефлексии
1. Индивид: (А) пациент, клиент и (В) психотерапевт, консультант, врач
2. Терапевтические отношения между (А) и (В)
3. Система отношений: (А) родственники, семья, социальное окружение и (В) институциональные рамки, терапевтический коллектив
4. Общественные условия: юридические предпосылки, социальные аспекты, политика в области здравоохранения
5. Универсальные этические принципы в медицинских профессиях
Эти перспективы подходят как для индивидуальной переработки конкретных проблем в духе казуистического подхода, так и для того, чтобы приблизиться к систематической этической рефлексии, главная задача которой — охватить по возможности все значимые сферы. В Западной Европе философская этика имеет индивидуалистическую традицию, а психология и психотерапия соответственно — индивид-центрированную, что соблазняет нас пренебречь социальными, институциональными, общественными и универсальными перспективами этики. Трудность этической рефлексии, и особенно решения этических конфликтов и дилемм, обнаруживается как раз в том, что реконструкция любой проблемы по-разному выглядит в разных перспективах, что приводит и к разным оценкам и последствиям. Эта основная проблема просматривается и в описанном подходе четырех этических принципов. Пока не установлен и не обоснован ранговый порядок принципов или перспектив — а равно и добродетелей или других этических категорий, — даже при самой тщательной этической рефлексии дело может дойти до «патовой ситуации» и тем самым — до неспособности решать и действовать. В этом, на мой взгляд, следует видеть не конструктивные ошибки инструментов, а неудовлетворительное их применение. Было бы хорошо, если бы для каждой прикладной сферы ответственными лицами и учреждениями был определен, с соответствующим этическим обоснованием, ранговый порядок заложенных принципов или правил для конфликтного случая. Этот порядок, само собой разумеется, тоже можно подвергнуть критике, как и любое решение конкретной проблемы, но ведь в условиях плюрализма и не может быть какой-то абсолютной этики, защищенной от критики (Höffe, 1993). Что касается конфликтов между перспективами, принципами или правилами, то можно предположить, что решение, которое вызывает большее единодушие и одновременно — меньше конфликтов, очевидно, наиболее взвешенное и потому предпочтительнее. Мы продемонстрируем это в следующем разделе на конкретных конфликтных сферах клинической психологии.