Культурно-деятельностная парадигма как методологическая основа отечественной патопсихологии

Среди научных направлений, сложившихся на протяжении ХХ века в клинической психологии, заметное место занимает патопсихологическая школа Московского университета. Ее основателями являются выдающиеся психологи Б.В. Зейгарник и В.В. Лебединский. Являясь представителями психологической школы Выготского —Леонтьева — Лурия, они не только заложили теоретические основы патопсихологии, базирующиеся на общепсихологических идеях этой школы, но и создали систему эмпирических доказательств выдвинутых ими гипотез, разработали адекватный подходу методический инструментарий, подготовили когорту специалистов, продолжающих развивать научные идеи школы и воплощать их в практику работы с больными.

Для Б.В. Зейгарник и В.В. Лебединского принципиальное значение имеет положение о развитии, прижизненном формировании высших психических функций; понимание же закономерностей нормального развития — ключ к изучению патологических феноменов психики. Согласно подходу московской патопсихологической школы, основные психологические закономерности развития и функционирования психики в условиях болезни — те же самые, что и в норме. Однако, они реализуются в искаженной форме вследствие: а) изменения биологических условий функционирования психики в связи с патологией мозга при психических заболеваниях; б) особых, ограниченных болезнью — узких — «рамок» жизнедеятельности больного.

Научные традиции школы Л.С. Выготского — А.Р. Лурия — А.Н. Леонтьева предполагают определенную логику научного анализа патологических явлений психики, осуществления ряда последовательных «шагов», каждый из которых приближает исследователя к раскрытию природы и сущности патологического феномена. Обозначим основные: 1) выделение в клинической картине заболевания психологических, т.е. культурно-детерминированных феноменов нарушения психики; 2) изучение психологических механизмов их возникновения; 3) раскрытие основных закономерностей их функционирования.

Рассмотрим более подробно каждый из этих этапов анализа.

Патологические явления психики, выявленные в клинических наблюдениях, описаны в системе психиатрических понятий. (Например, бред, галлюцинации, депрессия, фобия и т.п.). Квалификация клинических феноменов в системе психологических понятий является первым и крайне важным «шагом» в анализе нарушений психики.

Реальное воплощение этого методологического принципа в жизнь мы находим прежде всего в цикле работ, посвященных патологии мышления [5; 6].

Другим примером реализации этого подхода служит оригинальная классификация типов дизонтогенеза В.В. Лебединского [12]. Опираясь на идеи Л.С. Выготского, Н.А. Бернштейна и А.Р. Лурия, он рассматривал дизонтогенез как системное целостное нарушение развития, не сводимое к отклонению в какой-либо психической или психофизиологической функции или формы поведения.

Большое внимание в цикле патопсихологических работ школы Б.В. Зейгарник уделено обсуждению проблемы собственно психологических механизмов возникновения патологических феноменов психики. Согласно представлениям исследователей этой школы, наряду с физиологическими — мозговыми — механизмами нарушений психической деятельности можно выделить особый тип механизмов ее нарушения — психологических. Вслед за Л.С. Выготским, исследователи этой школы полагали, что поражение мозга не может однозначно определять симптом болезни. «Методологически закономерно и оправдано — писала Б.В. Зейгарник, — искать объяснение многих психопатологических симптомов, исходя из психологических закономерностей. Неверно считать, что только в раскрытии физиологической или анатомической структуры состоит конечное объяснение, хотя мы обязательно признаем его наличие». [8, с. 6].

Подобный методологический подход позволяет выделить в качестве важнейшего фактора симптомообразования при психических заболеваниях активность самого больного как субъекта жизнедеятельности. Именно искаженная в условиях болезни личностная активность больного и продуцирует в ряде случаев патологические феномены психики. В школе Б.В. Зейгарник исследовано несколько подобного рода нарушений. Так, в работе С.Я. Рубинштейн [17] экспериментально исследован и описан один из видов слуховых галлюцинаций, показано, что в условиях сенсорной депривации и при создании у больных установки на активное прислушивание могут возникать обманы слуха различного типа. Другой пример. Б.В. Зейгарник [5; 6; 7] описывает феномен ошибочного решения мыслительных задач у больных с органическими поражениями головного мозга при сохранной в целом у них структуры мыслительной деятельности, однако, чрезмерная ориентация на достижение, успех, похвалу экспериментатора вызывает явления повышенного самоконтроля у пациента, а как следствие этого — ошибки в решении мыслительных задач (т.е. появление психологически обусловленного симптома). Именно активность самого больного как личности, его установки, направленность порождают как относительно простые (например, замедленность темпа), так и сложные патологические явления (например, галлюцинации).

Как последовательный представитель школы Л.С. Выготского, Б.В. Зейгарник во многих своих работах особое внимание обращает на анализ знаково-символического опосредствования, рассматривая его в качестве одного из важнейших психологических механизмов симптомогенеза. Именно особенности опосредствования у больного, как отмечает Б.В. Зейгарник, часто «превращаются из фактора, регулирующего деятельность, в фактор, участвующий в построении болезненного симптома» [8, с. 1]. В условиях патологии этот процесс может искажаться за счет применения неадекватных условиям задачи средств (например, при шизофрении), либо возникает явление чрезмерного, утрированного опосредования (например, при эпилепсии), либо опосредование становится совершенно недоступным больному процессом (например, при патологии лобных отделов мозга различного генеза).

Для всех представителей школы Л.С. Выготского — А.Р. Лурия — А.Н. Леонтьева, важнейшим является вопрос об основополагающих принципах анализа нарушений психики. Одно из достижений этой школы — теоретическое и эмпирическое обоснование синдромного анализа как средства, позволяющего описать структуру нарушений, дать психологическую интерпретацию клинической феноменологии, вычленить психологические механизмы аномальных явлений психики. Формулируя принципы построения патопсихологического эксперимента [7; 8; 9], Б.В. Зейгарник вплотную подошла к мысли о необходимости и возможности выделения особого — патопсихологического — синдрома, не тождественного клиническому. Правда, в опубликованных работах Б.В. Зейгарник отсутствует термин «патопсихологический синдром», однако в последние годы жизни Блюмы Вульфовны эта тема очень часто обсуждалась ею с коллегами и учениками [13; 15; 16].

Патопсихологический синдром рассматривается в контексте работ московской школы патопсихологии как иерархически организованная система, «относительно устойчивая, внутренне связная совокупность отдельных симптомов — нарушений, проявляющаяся в поведении, эмоциональном реагировании и познавательной деятельности больного» [16, с. 36.]. Синдромный анализ не является чисто эмпирическим инструментом, он опирается на сформулированные в школе Л.С. Выготского принципы психологического исследования и предполагает качественный анализ результатов и их психологическую интерпретацию с целью описания системной структуры дефекта [3; 4]. Патопсихологический синдромный анализ позволяет выделить в структуре дефекта различные по генезису, по времени возникновения и по функции психические нарушения, сочетание которых создает сложную мозаику психической жизни больных, в которой тесно переплетаются как явления распада, так и продолжающегося развития, компенсации и т.п. [3].

В работах представителей этой научной школы показано, что далекие друг от друга клинические феномены оказываются близкими по генезису и психологическим механизмам. Например, патологический отказ от пищи при нервной анорексии [10] и патологическая потребность в алкоголе [1; 2] имеют психологически единый механизм, обеспечивающий становление клинического синдрома. В то же время сходные клинические явления, как показано в работах патопсихологов, могут быть — структурно- психологически — принципиально разными. Одному клинически определенному расстройству могут соответствовать несколько разных по структуре патопсихологических синдромов (как это было убедительно показано в работах Ю.Ф. Полякова, Т.К. Мелешко, В.П. Критской при исследовании патологии психической деятельности при шизофрении [11].

В максимальной степени отчетливо и ясно идея психологического синдрома нарушений сформулирована в концепции типов дизонтогенеза В.В. Лебединского [12]. На примере различных аномалий развития показано, что одной клинической картине психического расстройства могут соответствовать несколько линий дизонтогенеза, а, в свою очередь, один и тот же тип психологического дизонтогенеза может разворачиваться на фоне различных психических заболеваний.

Создание патопсихологической синдромологии — важная и актуальная проблема современной клинической психологии. Дальнейшая разработка этой проблемы необходима; в настоящее время можно обозначить несколько возможных направлений научного поиска. Одно из них — создание типологии патопсихологических синдромов нарушения отдельных психических процессов (памяти, мышления и т.д.) с выделением различных синдромообразующих факторов, лежащих в их основе; другое — разработка патопсихологической нозотипической синдромологии; третье &mdasвh; создание основ патопсихологического синдромного анализа сложных психопатологических явлений, таких как бред, галлюцинации, клинический синдром психического автоматизма и др. Последнее направление Б.В. Зейгарник называла в качестве одного из самых перспективных, открывающих «новые возможности к анализу качественной структуры психопатологических симптомов и синдромов» [7, с. 13].

Эвристичность культурно-деятельностной парадигмы для клинической психологии в целом, а не только для патопсихологии, доказывается в последние годы ее научной экспансией в область клинической психологии телесности и психосоматики [14; 18]. В соответствии с описанной выше логикой и методологией дискурса психосоматические расстройства в своей структурно-генетической основе содержат явления и механизмы нормального развития психологической регуляции телесности. Они возникают как поломки, отклонения, искажения социокультурных форм отражения и управления телесными процессами, функциями и действиями: знаково-символического опосредования (например, картина телесного страдания зависит от особенностей образа тела и образа физического Я, внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья), произвольного контроля (гипертрофия произвольного управления физиологическими функциями при ряде психосоматических страданий), приобретенного в онтогенезе и трансформированного эмоционально-мотивационного отношения к телесным явлениям (сверхценное отношение к телу, его свойствам и параметрам — здоровью, привлекательности и др. — может быть ядром патогенетической системы при соматоформных расстройствах, анорексии, нарушениях пищевого поведения и т.д.). Эти и другие — здесь не упомянутые — психологические механизмы являются результатом и закономерными новообразованиями как психологической, так и собственно психосоматической линии развития ребенка, обеспечивают их сопряженность в норме и патологии. Подобно очевидной для детской патопсихологии [12] зависимости характера аномалии психики от времени и онтогенетического этапа, на котором произошло отклонение от нормального хода развития, психосоматическое страдание в своих ключевых психологических дисрегуляторных механизмах также отражает сензитивный период психосоматического развития, на котором произошло отклонение либо регресс (нарушение привязанности, базового доверия к миру, эмоциональной регуляции пищевого поведения; отклонение в становлении эмоционально-когнитивных координаций в структуре образа тела и, позже, в образе физического Я и др.).

Единство закономерностей и скоординированность психического и псхосоматического развития позволяют опереться на достижения научного анализа и эмпирические разработки психологии аномального детства с целью дальнейшего развития пока еще недостаточно разработанной области детской психологии телесности.

Главное, что можно утверждать на основе краткого обзора теоретических констант культурно-деятельностного подхода в клинической психологии, — это очевидная актуальность и применимость его методологических оснований в широком поле современных научных исследований. Расширение феноменологического охвата в современных клинико-психологических изысканиях может и должно опираться на фундамент и правила научного вывода, доказавшего свою теоретико-эмпирическую адекватность в работах московской школы патопсихологии.