Клиническое практическое занятие №2

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ ПРАКТИКУМ ПО ПСИХОСОМАТИКЕ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Дисциплина: Практикум по психосоматике

Специальность: 030401 клиническая психология

Форма обучения очная

Разработчик_______________________Бенько Л.А.

^{(подпись, Ф.И.О.)}

МР рассмотрены и утверждены на заседании кафедры от __.__.____г

Заведующий кафедрой ____________________Шадрина И.В.

^{(подпись, Ф.И.О.)}

Клиническое практическое занятие №1

Тема:диагностика психосоматических расстройств.

Цели занятия: изучить организацию психосоматической помощи, показания к дифференцированной психотерапии, освоить приемы установления контакта и первичной клинической беседы, освоить сбор анамнестических данных.

Базисные знания:клиническая психология, психиатрия, психотерапия, пропедевтика внутренних нейрофизиология, патологическая физиология, неврология, вегетология.

Учебная карта занятия

Формулировка проблемы. Целями первичной клинической беседы являются: снижение уровня эмоционального напряжения, установление контакта между психологом и пациентом, сбор анамнестических данных. Для успешного проведения клинической беседы важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на беседу самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психолога и неспецифическими условиями проведения беседы. К неспецифическим условиям проведения беседы относят режим, интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.К важным особенностям взаимоотношений относятся личные качества психолога, которые бы вызывали доверие и расположение пациента. Эти качества имеют большое значение при первом контакте, во время которого пациент решает, будет ли он работать с этим психологом, может ли он ему доверить то, что прячет от окружающих, а часто и от себя. В дальнейшем общении эти качества психолога могут помочь пациенту принять себя, почувствовать себя в «эмоциональной безопасности». К таким качествам относятся степень директивности, открытости. Кроме того, важнейшими качествами психотерапевта, психолога (выделенными одним из основоположников гуманистического направления в психотерапии Роджерсом) являются эмпатия (способность воспринимать чувства и переживания пациента), безусловно, позитивное отношение к пациенту (восприятие пациента таким, каков он есть с его положительными и отрицательными качествами, при этом критикуется не сам человек, а его поступки), конгруэнтности (соответствие чувств и высказываний психолога актуальной ситуации). В психологии существует серьезная система требований к психодиагностическим методикам. Это однозначно сформулированная цель, предмет и область применения методики; использование стандартных заданий и точной процедуры проведения, включая статистически обоснованные методы подсчета и стандартизации тестового балла (по статистическим или критериальным тестовым нормам); высокая надежность результатов; их согласованность с результатами других тестов; достаточно представительная выборка испытуемых, для которых получены нормативные показатели; отсутствие эффекта тренировки на результатах тестов (те задания, в которых можно добиться существенного улучшения результатов путем «натаскивания» — исключают из тестов) и другие. Психолог - пользователь обязан тщательно соблюдать все требования при проведении этих стандартных методик обследования. Он не имеет права отклоняться от стандарта в использовании методики, принятого на определенный период. Подсчет баллов, интерпретация, прогноз — все делается в строгом соответствии с методическими указаниями. При постановке психосоматического диагноза в распоряжениипсихотерапевта имеются две основные методики — диагностическая беседа и психологическое тестирование. Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний. При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:

- относительная простота применяемых методик;

- быстрота их проведения;

- полнота изучения исследуемого явления;

- взаимная дополняемость применяемых методик;

- высокая суммарная валидность;

- достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке? Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один? Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения. Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь? Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с пациентом вопросы прогноза и возможностей лечения.

Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000). В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение. Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета. Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов, как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.

Рисунок 1. Анамнез в психосоматике

Психологические тесты — это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею. Существует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.Ответы на тесты с большим количеством вопросов удобно заносить в стандартный бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение получил компьютеризированный опрос с автоматической обработкой результатов тестирования.Компьютеризированные и on-line версии многих психологических тестов доступны в Интернете на сайтах:

http://azpsy.chat.ru/tests.html

http://psy.agava.ru/prog02.shtml

http://www.psyworld.agava.rn/nauka_psydiagnos.html

http://www.psyserver.narod.ru/metodik.htm

http://wwwl .list.ru/catalog/

http://www.private.peterlink.ru/philo/blamet.html

http://www.eniostyle.ru/test/

http://tarassov.port5.com/psychology/tests/

http://www.infamed.com/psy/

http://psy.synnegoria.com/cgi-bin/

http://bodyandsoul.li 1. ru/test/

http://www.fortunecity.com/millenium/scooby/454/Psytests/Tests/

Дискуссия при теоретическом разборе темы по следующим вопросам:

1. организация психосоматической помощи,

2. показания к дифференцированной психотерапии,

3. приемы установления контакта и первичной клинической беседы,

4. сбор анамнестических данных.

Демонстрация пациента с психосоматическим заболеванием, и сбор анамнестических данных у него, с последующим симптоматика, истории болезни, диагноза.

Форма опроса психосоматического больного:

Протокол клинической беседы.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Предмет и содержание психосоматики как науки.

2. Определение понятия психосоматических расстройств.

3. Неспецефические условия проведения клинической беседы.

4. Личностные качества психолога для установления контакты.

5. Основные разделы анамнеза жизни и анамнеза болезни.

6. Принципы подбора методик для исследования психики больных.

7. Какие группы методик относят к психодиагностическим?

8. Требования к использованию психодиагностических методик.

9. Типы вопросов при интервьюировании пациентов.

Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами

1 Опросник для выявления соматических жалоб.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);

умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);

владением навыками популяризации психологических знаний, рекомендаций по использованию результатов психологических исследований и инноваций (ПК- 21).

Клиническое практическое занятие №2

Тема:Диагностика психосоматических расстройств.

Цели занятия: освоить навыки использования психодиагностических методик при работе с психосоматическими пациентами, в частности - изучить опросник для выявления соматических жалоб, Торонскую шкалу алекситимии, изучение самооценки социальной значимости болезни, выявление доминирующего инстинкта.

Базисные знания: клиническая психология, психиатрия, психотерапия, нейрофизиология, патологическая физиология, неврология, вегетология.

Учебная карта занятия

Формулировка проблемы Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов. Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

Гиссенский опросник соматических жалоб

Опросник имеет следующие шкалы:

Е: Истощение.

М: Желудочные жалобы.

G: Ревматический фактор.

Н: Сердечные жалобы.

Гиссенский опросник соматических жалоб (Приложение А) выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.

Торонтская алекситимическая шкала

Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999).

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухо-неструктурированное, во всяком случае, не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.

3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки «субъект — объект» вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни. Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих психосоматических мазаболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al.,1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1994; Numata et al., 2008).Торонская шкала алексетимии (Приложение В) позволяет выявить наличие данного расстройства, таким образом определяя точку приложения при психотерапевтической работе с пациентами, страдающими психосоматическими заболеваниями.

Опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни

Влияние любого хронического соматического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний издавна не вызывает сомнений у клиницистов. Естественно, что хроническое соматическое страдание приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности больного человека, необходимости формирования нового жизненного стереотипа. При этом не так важно, насколько существенную роль в возникновении и течении данного заболевания можно отвести психогенным факторам и можно ли его с уверенностью отнести к психосоматическим заболеваниям или нет.Исследования, проведенные на достаточно презентабельном массиве больных полярными с точки зрения психосоматической природы заболеваниями: с одной стороны, классическим психосоматозом — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; а с другой стороны — таким заболеванием, которое никто из авторитетных специалистов не относит к психосоматическим — мочекаменной болезнью, показали, что, несмотря на абсолютно разную природу этих заболеваний, их дезадаптирующее влияние на социальный статус больных ни по частоте, ни по степени выраженности практически ничем не отличается и отмечается почти в ста процентах случаев (Михайлов и др., 2002). Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно, и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации, ибо изменение отношения больного к своему страданию наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания — одна из главных задач психотерапии в соматической клинике.На основании опроса двух тысяч больных различными хроническими соматическими заболеваниями был разработан формализованный опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни (Приложение С), позволяющий выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных.

Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта

Определяется доминирующий инстинкт и его типовую принадлежность:

I — эгофилъный тип (самосохранение — «Безопасность и здоровье превыше всего»);

II — генофильный тип (продолжение рода — «Интересы семьи превыше всего»);

III — альтруистический тип (альтруизм — «Доброта превыше всего»);

IV — исследовательский тип (исследование — «Творчество и прогресс — превыше всего»);

V — доминантный тип (доминирование — «Дело и порядок — превыше всего, будет хорошо всем — будет хорошо каждому»);

VI — либертофильный тип (инстинкт свободы — «Свобода превыше всего»);

VII — дигнитофильный тип (сохранение достоинства — «В нашем роду не было трусов и подлецов; честь превыше всего»).

Если равное количество баллов окажется у двух инстинктов, то респонденту свойственен смешанный тип. Чрезвычайно информативно отсутствие баллов по инстинктам альтруизма, самосохранения, продолжения рода. Выявленные типы характеризуются тропностью к появлению соматических заболеваний, а также могут служить основой для реабилитационной психокоррекции и психотерапии в период реконвалесценции при данных расстройствах.

Вопросы для подготовки к занятию.

1. Гиссенский опросник для выявления соматических жалоб, показание к применению, цели использования.

2. Определение уровня алекситимии. Показания к применению, цели, задачи проведения.

3. Изучение самооценки социальной значимости болезни. Выявление доминирующего инстинкта. Цель, задачи использования.

4. Проективные методики, показания и ограничения к применению.

Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами

1 Мультимодальный опросник А. Лазаруса.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);

умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);

владением навыками популяризации психологических знаний, рекомендаций по использованию результатов психологических исследований и инноваций (ПК- 21).