Б) Исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур
Описанное исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений является, однако, лишь одной стороной изучения слухо-моторных координаций.
Другую сторону представляет исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур, которое, к сожалению, недостаточно применяется в клинике, но которое может иметь очень большое значение для топической диагностики поражений мозга.
Выполнение (отстукивание) ритмов по слуховому образцу является комплексной деятельностью, имеющей своеобразный состав. Оно предполагает, прежде всего, слуховой анализ предложенной ритмической структуры и неизбежно страдает каждый раз, когда возможность слухового анализа ограничена. Однако оно предполагает и «перешифровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных движений. Если при сохранном слуховом анализе последовательная организация простейших двигательных актов будет нарушена, выполнение этой пробы также пострадает, хотя это нарушение будет протекать в других формах.
Проба на выполнение ритмов обычно начинается с анализа того, в какой степени больной может воспринимать и оценивать подаваемые ему группы звуковых сигналов. Для этой цели предъявляют группы ритмических ударов, следующих друг за другом с интервалом ,– , секунды; эти удары предлагают сначала в виде одиночных «пачек» по и по удара (Цили \\\), затем в виде серий таких же пачек II Ц II II или III Щ \\\)', в более сложных пробах ритмические группы осложняются «акцентами», образующими сложные ритмические комплексы ("', или ", или II"', или "'II). Больному предлагается указать, сколько ударов включает каждая группа, а при более сложных пробах – проанализировать ритмическую структуру каждой группы, указав, из каких ударов (сильных или слабых) она состоит.
В целях сенсибилизации опыта ритмические группы могут предъявляться либо в быстром темпе (в пределах секунды), что затрудняет их слуховой анализ, или в медленном темпе (с интервалами в ,– секунды между отдельными ударами), что заставляет синтезировать звуковые следы. В последнем случае для исключения просчитывания или артикуляторного анализа опыт проводят при зажатом между зубами языке. Для компенсации имеющихся дефектов в опыт вводят двигательное выполнение или речевой просчет ритмов.
Здоровые испытуемые без труда выполняют эту простую задачу; она не представляет никаких трудностей и для больных с очаговыми поражениями, лежащими вне височных и лобно-височных отделов мозга. Наоборот, больные с поражением коры височной доли (как левой, так в некоторых случаях и правой) могут испытывать при этой пробе большие затруднения. Иногда достаточно предъявить ритмическую структуру в чуть ускоренном темпе или исключить вспомогательное пересчитывание, чтобы больной оказался не в состоянии ее оценить, заявляя, что стуки предъявляются ему слишком быстро, что он не может успеть за ними, либо переоценивает количество ударов, входящих в ритмическую группу. Последнее явление выступает обычно с наибольшей отчетливостью, когда вслед за медленно предъявляемой группой из двух ударов дается такая же группа, но в быстром темпе; в таких случаях последняя группа часто оценивается как «три удара».
Не меньшие затруднения возникают у этих больных, когда данная ритмическая группа повторяется много раз (например, Ц Ц Ц Ц Ц Ц Ц). Если для здорового испытуемого такое многократное повторение, позволяющее сличить группы друг с другом, только облегчает оценку, при нарушениях в слуховом (и слухо-двигательном) анализаторе оно существенно затрудняет анализ. Больной нередко заявляет, что ударов было слишком много и что он не в состоянии усвоить тот ритм, в котором они даются.
Естественно, что столь же значительное затруднение возникает в этих случаях при переходе к сложным «акцентированным» ритмам, которые оказываются слишком трудными для слухового анализа.
Мы еще не располагаем данными о том, как нарушается восприятие ритма при поражении двигательных систем. Большая роль, которую играет двигательный анализ ритмов для их оценки, заставляет предполагать, что и поражение передних отделов мозга может отразиться на правильной оценке ритмических структур. Известно, что при поражении лобных долей мозга оценка ритмических структур может существенно нарушаться; однако, как правило, это нарушение чаще всего носит характер недостаточного анализа ритмической структуры, вследствие чего группы быстро даваемых ритмов постоянно переоцениваются, а адекватная оценка последовательно изменяющихся ритмических структур (с переходом от двойных «пачек» к тройным и обратно) нередко подменяется инертным стереотипным ответом («два», «два», «два» и т.д.).
В случаях, когда речевая оценка предлагаемых ритмов почему-либо затруднена (это имеет, например, место при афазии), она может быть заменена показом количества ударов на пальцах или же пробой, при которой ритмические группы используются в качестве условных сигналов для поднятия руки. В таких опытах группа из двух ударов делается сигналом для поднятия руки, а группа из трех ударов – сигналом, имеющим тормозное значение.
При всех преимуществах этой методики она имеет, однако, тот недостаток, что анализ получаемых с ее помощью результатов затрудняется возможными дефектами замыкательной деятельности коры, при которых выработка дифференцированной системы реакций может представлять специальные трудности.
После того как установлена достаточная сохранность слухового восприятия ритмов, можно перейти к исследованию двигательного выполнения ритмических групп. Для того чтобы анализ этого выполнения приобрел нужную четкость, опыт можно разделить на две части: сначала больной должен воспроизводить ритмы на слух; затем ему предлагают выполнять ритмы по соответствующей словесной инструкции. Если первая проба исследует состояние слухо-моторной координации и ее выполнение может нарушаться как из-за дефектов слухового анализа, так и из-за дефектов двигательной организации акта, то при второй пробе необходимость слухового анализа ритма устраняется, и больной должен программировать ритм с помощью данной ему словесной инструкции. Естественно, что во второй пробе двигательные дефекты, затрудняющие выполнение ритма, выступают в более чистом виде.
Как и в предшествующих пробах, требуемые ритмы могут предлагаться в разном темпе и состоять из групп разной сложности. В качестве приемов, компенсирующих затруднения, возникающие при выполнении ритмов, могут быть введены зрительные или кинестетические «опоры» (предъявление больному подсобных зрительных схем требуемых ритмов или разрешение постукивать по разным местам планшета), а также артикуляторный анализ (просчитывание) предложенного ритма. В целях усложнения пробы ритм предлагают в быстром темпе, в задачу включают переделку ранее упроченного ритма, а артикуляторный анализ (проговаривание) заданного ритма исключают.
Ритмические группы, которые больной должен воспроизводить, предлагают обычно в стандартном порядке, позволяющем учесть не только нарушения, связанные с трудностью анализа предложенных структур, но и нарушения, связанные с дефектами подвижности нервных процессов. Серия А. Воспроизведение ритмов по слуховому образцу
)11 II II И ) III III III III з) Ц Ц Ц Ц ) II-••II-••И--- )---Ц-"Ц-"Ц )111111 ) III III III
Серия Б. Воспроизведение ритмов по словесной инструкции 1) «Ударяйте по два раза», 2) «Ударяйте по три раза», 3) «Ударяйте по два раза», 4) «Ударяйте два раза сильно и три раза слабо», 5) «Ударяйте три раза слабо и два раза сильно», 6) «Ударяйте по два (по три) раза».
Серия В. Ударяйте в том же порядке, как в сериях А и Б, но каждый раз помогайте себе речью, диктуя: «раз–два!» или «раз–два– три!» и т.д.
Такой порядок проведения опыта имеет ряд преимуществ. С одной стороны, он позволяет выявить, при каких условиях больной испытывает особенно значительные затруднения в выполнении пробы на ритмы и лежат ли в основе этих трудностей дефекты наглядного слухового анализа, недостатки регулирующей роли словесной инструкции или двигательные дефекты в узком смысле этого слова. С другой стороны, переключение с выполнения одной ритмической структуры на другую является прекрасной пробой на подвижность нервных процессов, обнаруживая признаки их патологической инертности, если они имеются.
Больные с поражением височных отделов мозга, как правило, испытывают заметные затруднения в воспроизведении ритмов по слуховому образцу (особенно в тех случаях, когда ритмы даются быстро и больные не успевают просчитывать их). Нередко они не выстукивают правильное число раз, сливают отдельные «пачки» в один аморфный ряд или же ударяют хаотично, не выделяя отдельные, четко повторяющиеся ритмические группы. Воспроизведение групп акцентированных ритмов представляет для них еще большую сложность; после безуспешных попыток найти нужную ритмическую структуру они часто отказываются от выполнения задачи.
В резком контрасте 'с этим у данной группы больных стоит выполнение ритмов по словесной инструкции. Как правило, эта задача вызывает значительно меньше трудностей, особенно если им разрешается проговаривать выполняемые ритмы, отсчитывая соответствующие удары и диктуя себе их нужную последовательность.
Рис. 116. Выполнение ритмов по слуху и по инструкции у больного с поражением левой височной области
Нередко запрещение такого проговаривания резко ухудшает выполнение ритмов, и больные, лишенные речевой опоры, начинают искать дополнительную опору в пространственной организации процесса, выстукивая по разным местам планшета. Характерно, что подобные нарушения встречаются не только при поражениях левой, но и при поражениях правой височной области. Различия в этих случаях подлежат, однако, дальнейшему исследованию и, по-видимому, сводятся к тому, что больные с поражением правой височной области хуже осознают неправильность выполнения задания.
Совершенно иной характер имеет нарушение выполнения ритмов при поражениях премоторной области. Как мы уже указывали, характерное для этих поражений нарушение системы высших автоматизмов делает невозможным выполнение плавных кинетических мелодий. Каждый удар, входящий в ритмическую структуру, требует в этих случаях изолированного импульса, и автоматизации ритмических ударов не возникает. Выполнение двигательных ритмов у больных этой группы осложняется еще и тем, что при каждой попытке ускорить темп денервация ритмических ударов затрудняется, возникают лишние удары, ошибочность которых больной хорошо оценивает, но затормозить которые часто оказывается не в силах. Иногда нарушение подвижности нервных процессов в двигательном анализаторе приводит к резким затруднениям в выполнении акцентированных ритмов, вызывая их деформацию. Вследствие этого различные элементы, входящие в состав сложного ритма, уподобляются по числу или силе ударов, и ритм Ц"' начинает отстукиваться либо как Ц Щ, либо как Ц Ц. Иногда переход от одной ритмической группы к другой оказывается затрудненным, и после ритма Ц Ц Ö больной продолжает отстукивать его и в том случае, когда ему нужно перейти на новый ритм Щ Щ. Характерно, что разница между 'выполнением ритмов по слуховому образцу и по словесной инструкции у больных с поражением премоторных отделов мозговой коры не отмечается.
На рис. 62 мы уже приводили примеры выполнения двигательных ритмов больными с поражениями премоторных отделов мозговой коры.
Своеобразные особенности представляет выполнение ритмов у больных с поражениями лобных отделов мозга. Одной из таких особенностей является тот факт, что в результате описанного выше нарушения регулирующей роли речи выполнение ритмов по словесной инструкции оказывается у них не лучше (как это бывает у больных с поражением височных отделов мозга), а значительно хуже, чем выполнение ритмов по наглядному слуховому образцу. Больные этой группы легко теряют обозначенный в инструкции ритм или удерживают его на протяжении очень короткого времени, легко поддаются влиянию инертности раз возникших импульсов и с очень большим трудом переключаются с одного, ранее выполнявшегося ритма, на другой, новый ритм.
Характерной чертой этих больных является тот факт, что сличение требуемого и воспроизводимого ритма обычно не происходит, ошибка не осознается больным. Нередко больной с лобным синдромом, отстукав ритм «по два», продолжает его и тогда, когда ему предлагается отстукивать «по три раза», или же сохраняет акцентированный ритм Ц' • • даже и тогда, когда ему предлагается перейти к более простому, не акцентированному ритму.
Такая тенденция к персеверации раз возникшего стереотипа с отсутствием коррекции ошибок нередко продолжает проявляться и при выполнении ритмов по наглядному слуховому образцу. Все это показывает, что основной дефект при выполнении ритмов у больных с лобным синдромом связан с нарушением избирательного характера двигательного акта и регулирующего влияния вызывающей его инструкции.
У больных с поражением лобно-височных отделов мозговой коры могут иметь место трудности, характерные для обеих разобранных выше групп больных, поэтому нарушение выполнения слухо-моторных ритмов может принимать у них наиболее выраженные формы.