Опросник по выявлению подростков с отклоняющим поведением
. С кем проживает ребенок (мать, отец, приемные родители, мачеха, отчим, бабушка, дедушка, опекун)?
. Материальное положение семьи (крайне низкое, ниже среднего, среднее, достаточно высокое, высокое).
. Жилищные условия семьи (отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие).
. Условия жизни ребенка (отдельная комната, уголок в общей комнате, свой письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то).
. Кто из родственников бывает с ребенком в течение дня (отец, мать, братья, сестры, бабушка, дедушка, другие родственники, соседи, няня).
. Продолжительность рабочего дня матери (с _ до __ ; не работает).
. Продолжительность рабочего дня отца (с _ до __ : не работает).
. Посещает ли ребенок секции, кружки, если да, то отводит ли его кто-нибудь или он делает это самостоятельно?
. Если ребенок заболел и ему необходимо каждый день посещать поликлинику, его кто-нибудь отводит или он делает это самостоятельно?
. Часто ли ребенок не ночует дома?
. Вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков).
. Вредные привычки отца (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков).
. Часто ли в доме устраиваются праздники (1 раз в месяц. 1 раз в неделю, чаще чем 1 раз в неделю)?
. Имеет ли мать инвалидность, связанную с ограничением передвижения?
. Имеет ли отец инвалидность, связанную с ограничением передвижения?
. Употребляет ли подросток спиртное?
. Употребляет ли подросток наркотики?
. Состоит ли подросток на учете у участкового инспектора?
. Состоит ли подросток на учете в КДН?
. Часто ли подросток приходит в школу без тетрадей?
. Часто ли подросток приходит в школу грязный?
. Приходит ли подросток в школу с синяками?
. Часто ли подросток дерется?
. Пьет ли подросток в присутствии родителей?
. Употребляет ли подросток наркотики в присутствии родителей?
. Занимается ли подросток попрошайничеством?
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ
. Ф.И.О. ребенка.
. Домашний адрес (место регистрации и место жительства)_
. Возраст, дата рождения.
. Школа, класс _____
. Образование матери:
Незаконченное среднее2 Среднее 3 Среднееспециальное 4 Высшее
. Образование отца:
Незаконченное среднее2 Среднее 3 Среднее специальное 4 Высшее
. С кем проживает ребенок (подчеркнуть):
мать
отец
приемные родители
мачеха
отчим
бабушка
дедушка
опекун
братья, сестры
. Материальное положение семьи:
крайне низкое
ниже среднего
среднее
достаточно высокое
высокое;
. Жилищные условия семьи:
отдельная квартира
коммунальная квартира
общежитие
. Условия жизни подростка:
отдельная комната
уголок в общей комнате
свой письменный стол
отдельное спальное место
общая кровать с кем -то;
. Часто ли подросток пропускает занятия по неуважительным причинам?
Да 2 Нет 3 Относительно редко;
. Часто ли подросток приходит в школу без школьных принадлежностей?
Да 2 Нет 3 Относительно редко;
. Выглядит ли подросток неухоженным:
приходит в школу грязный 2 приходит в школу в порванной одежде
приходит в школу голодный;
. Есть ли признаки насилия над ребенком в семье:
синяки 2 затравленный взгляд 3 страх при повышении голоса
. Занимается ли подросток попрошайничеством:
Да 2 Нет
. Существуют ли у родителей подростка проблемы (алкоголизм, асоциальное поведение):
Да 2 Нет
. Часто ли подросток не выполняет домашние задания:
Да 2 Нет 3 Относительно редко
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
АНКЕТА СОЦИАЛЬНОГО ПЕДАГОГА / ПСИХОЛОГА
(заполняется в случае подозрения на безнадзорность ребенка)
. Бывает ли кто-нибудь из взрослых с ребенком в течение дня:
Да 2 Нет
. Если да, то кто:
мать 2 отец 3 приемные родители 4 мачеха 5 отчим 6 бабушка 7 дедушка 8 опекун 9 братья, сестры
. Продолжительность рабочего дня матери:
Полный рабочий день 2 Неполный рабочий день 3 Не работает
. Продолжительность рабочего дня отца:
Полный рабочий день 2 Неполный рабочий день 3 Не работает
. Если ребенок заболел и ему необходимо каждый день посещать поликлинику, будет ли его кто-нибудь отводить:
Да 2 Нет
. Часто ли ребенок приходит домой позже 23 часов:
Да 2 Нет
. Имеет ли мать вредные привычки (употребление алкоголя, употребление наркотиков): 1 Да 2 Нет
. Имеет ли отец вредные привычки (употребление алкоголя, употребление наркотиков): 1 Да 2 Нет
. Часто ли в доме устраиваются праздники с употреблением спиртных напитков: 1 Да 2 Нет
. Имеет ли мать инвалидность, связанную с ограничением передвижения: 1 Да 2 Нет
. Имеет ли отец инвалидность, связанную с ограничением передвижения: 1 Да 2 Нет
. Если подросток посещает секции или кружки, то его туда кто-нибудь отводит: 1 Да 2 Нет
. Приходит ли подросток домой пьяный: 1 Да 2 Нет
. Употребляет ли подросток наркотики: 01 Да 02 Нет
. Состоит ли подросток на учете у участкового инспектора:
Да 02 Нет
. Состоит ли подросток на учете в КДП:
Да 02 Нет
. Пьет ли подросок в присутствии родителей:
Да 02 Нет
. Часто ли подросток дерется:
Да 02 Нет
. Часто ли подросток не ночует дома:
Да 02 Нет
ПРИЛОЖЕНИЕ 4