Детей раннего возраста

КОНТРОЛЬ ЗА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ

Одним из важнейших направлений в работе педиатра является контроль за состоянием здоровья ребенка, в том числе за его нервно-психическим развитием.

Цель контроля заключается в выявлении уровня нервно-психического развития, формирования личности ребенка, его индивидуальных особенностей. При этом нужно учитывать, что ребенок развивается спонтанно по программе, заложенной от природы, проходя определенные стадии, этапы. Причем индивидуальная программа может отражать типичную возрастную программу, может ее опережать или отставать от нее. При обучении ребенка происходит встреча двух программ — врожденной программы развития и встречной, которая реализуется взрослым. Поэтому цель контроля заключается не только в том, чтобы выявить индивидуальный ход развития ребенка, но и в том, чтобы своевременно создать необходимые условия для дальнейшего его развития, при этом очень бережно, не насилуя природу ребенка, идти от него, вместе с ним, чуть его опережая.

Контроль за нервно-психическим развитием детей раннего возраста опирается на изучение объективных закономерностей хода развития ребенка. Раскрывая методологические основы контроля, необходимо учитывать те особенности, которые характерны для детей раннего возраста. Одной из них является быстрый темп развития. Ни в каком другом возрасте ребенок так быстро не растет и не развивается. Человек рождается на свет беспомощным существом. Однако уже в 2-З месяца могут быть образованы условные рефлексы со всех анализаторов. Эмоциональное общение с матерью формирует в первые месяцы ответную улыбку, а к трем месяцам — комплекс оживления. В 5-б месяцев формируются зрительные и слуховые дифференцировки, а к 1 году ребенок начинает ходить, произносить первые слова. 2-3-й годы — период бурного сенсорного развития, наглядно- действенного мышления. Л.С. Выготский — известный российский психолог — писал, что ребенок раннего возраста ‘сенситивен во всем”.

Чем младше ребенок, тем быстрее темп его развития, тем чаще должны меняться условия воспитания. Поэтому на первом году ребенок контролируется ежемесячно, на втором году темп несколько замедляется, и контроль за нервно-психическим развитием проводится один раз в квартал, на третьем году — раз в полгода, с 4 до 6 лет — один раз в год.

Ребенок по своей природе биосоциален — характерной является взаимосвязь биологического и социального. Российский физиолог Н.М. Щелованов доказал, что причиной развития гипотрофии и рахита может быть недостаточная двигательная активность, дефицит эмоционального общения взрослого с ребенком. Контроль за развитием детей должен носить комплексный характер. При этом учитываются анамнез, состояние здоровья ребенка, уровень его физического, психического развития,

В проведенном нами сравнительном анализе уровня нервно-психического развития и особенностей поведения детей с отягощенным анамнезом (течение беременности, родов) и благоприятным получены разные показатели, Так, дети с отягощенным анамнезом и последствиями перинатального поражения нервной системы имели отклонений в развитии в 0,8 раза больше, в поведении — в 2 раза больше, чем дети с благоприятным анамнезом.

Даже такой показатель развития, как речь, который в большей степени связан с социализацией ребенка, при неблагоприятном анамнезе резко снижен. Особенно это касается развития активной речи (рис. 20).

Как показывают исследования З.С. Макаровой, Т.С. Залевской, К.Л. Печоры, уровень НПР у часто болеющих детей ниже. Особенно это касается таких сфер, как развитие внимания, памяти, речи.

Итак, при комплексной оценке состояния здоровья необходимо выявить все проблемы, которые могут быть у ребенка, факторы, влияющие на его развитие.

Педагоги, психологи, работающие в детских поликлиниках и ДОУ, при оценке НПР должны учитывать состояние здоровья ребенка, а врачи, оценивая здоровье, обращать внимание на особенности его поведения и психическое развитие.

Так, в этапном эпикризе помимо физического развития отражается и психическое развитие ребенка, в числе объективных данных на настоящий момент приводятся данные особенностей поведения. Нами разработаны не только параметры поведения ребенка, но и маркеры, характеризующие их особенности.

Параметры поведения:

1. Настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое).

2. Сон:

1) засыпание (медленное, быстрое, спокойное, неспокойное);

2) характер сна (глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный);

З) длительность сна (укороченный, длительный, соответствующий возрасту).

3. Аппетит (хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище).

4. Характер бодрствования (активный, малоактивный, пассивный).

5. Индивидуальные особенности (контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, внимателен, любознателен, легко обучаем и тд.).

Параметры настроения:

1. Бодрое, жизнерадостное. Положительно относится к окружающим, с интересом активно играет, дружелюбен, реакции эмоционально окрашены, часто (адекватно) улыбается, смеется, охотно контактирует с окружающими.

2. Спокойное. Положительно относится у окружающим, спокоен, активен, реакции менее эмоционально окрашены, чем при бодром состоянии, меньше контактирует с окружающими по своей инициативе.

3. Раздражительное, возбужденное. Неадекватно относится к окружающим, может быть бездеятелен или деятельность неустойчива, Может вступать в конфликты, наблюдаются аффективные вспышки возбуждения, озлобленность и крик.

4. Подавленное. Вял, бездеятелен, пассивен, неконтактен, замкнут, грустен, может плакать тихо, долго.

5. Неустойчивое. Может быть весел, смеяться и быстро заплакать, вступать в конфликт и быть замкнутым, быстро переходить от одного настроения к другому.

Следующая особенность, которая характеризует развитие ребенка, — гетерохронность, неравномерность созревания структур, функций мозга, что влияет на формирование способностей, умений, навыков ребенка.

В каждом возрастном периоде определены ведущие виды деятельности, которые лежат в основе периодизации. Исследования Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева, Д.Б. Эльконина, М.И. Лисиной определяют их: на первом году происходит эмоционально-деловое общение со взрослым, 2-3-й годы жизни — период формирования действий с предметами, в дошкольном периоде происходит развитие игровой деятельности, после 6-7 лет наступает период учебной деятельности.

Развитие ребенка идет не только неравномерно, но и скачкообразно. Периоды ретардации, накопления сменяются критическими, кризисными периодами. Это процесс динамический, когда новое зарождается в недрах старого. Так, например, в период овладения ходьбой замедляется темп развития речи. Однако именно ходьба — одно из условий формирования связей с окружающим, что лежит в основе скачка в развитии познавательной деятельности ребенка, дальнейшем развитии речи и ориентировки в окружающем. Поэтому необходимо создавать условия для проявления скачков в развитии ребенка. С другой стороны, в критические периоды необходимо применять индивидуальные подходы, учитывающие особенности проявления этих периодов. Такие кризисные периоды наблюдаются в 1, 3 года, 6-7 лет, 13-15 лет. Так, в 3 года ребенок начинает осознавать себя как личность, проявляет самостоятельность во всем, требует от взрослого считаться с его мнением.

Переход в школу также связан с критическим периодом в развитии, который, по мнению ряда авторов, носит ‘разрушительный’ характер и определяется проявлением негативизма, упрямства, строптивости, своеволия и другими признаками. С проявлением этих качеств нужно считаться, В кризисный период формируются новые качества, которые дают скачок в развитии, формировании личности ребенка.

Основоположниками физиологического обоснования вопросов воспитания детей раннего возраста определены ведущие линии в развитии ребенка на каждом возрастном этапе. Ведущими названы линии, которые в данном периоде формируются наиболее интенсивно и оказывают влияние на дальнейший ход развития ребенка. Так, например, на первом году жизни в 6-9 мес. формируются различные двигательные умения: ползание, умение садиться, вставать, переступать через барьер. Однако ведущей линией является ползание. Это умение способствует развитию мускулатуры, обеспечивает активное бодрствование ребенка, формирует познавательную сферу, лежит в основе развития других движений. Поскольку на первом году ребенок оценивается ежемесячно, линии и показатели развития определены на каждый месяц. Так, в периоде до 3 мес. оцениваются прежде всего развитие зрительного, слухового анализаторов, эмоциональные реакции, а с 4 мес. добавляется оценка таких линий, как общие движения, движения руки, подготовительные этапы развития активной речи, навыки, связанные с приемом пищи. С 7 мес. оценивают подготовительные этапы развития понимания речи, формирование действий с предметами. На 2-3-м году оценивают развитие таких линий, как понимание речи, активная речь, сенсорное развитие, игра и действия с предметами, формирование общих движений, навыков самостоятельности, начало изобразительной и конструктивной деятельности. В возрасте 4-6 лет оценивают мышление и речь, внимание и память, крупную и мелкую моторику, социальное развитие ребенка.

Готовность к школе определяется несколькими факторами.

1. Физиологическая готовность, которая определяется уровнем развития основных функциональных систем организма ребенка, состоянием его здоровья.

2. Социальная готовность предусматривает прежде всего готовность к новым формам обучения, новому отношению к окружающему миру и самому себе.

3. Психологическая готовность включает личностно-мотивационную и волевую сферу, овладение элементарной системой знаний и представлений, определенный уровень логического и наглядно-образного мышления, внимания, памяти.

4. Эмоциональная готовность — умение регулировать импульсивность реакций, развитие эмоционально-коммуникативных навыков.

Оценивая психическое развитие ребенка, необходимо прежде всего определить уровень развития ведущих линий, устанавливал при этом т.н. возраст развития ребенка. Так, например, при определении уровня развития ребенка в 2 года в карте развития нужно сделать следующую запись:

1. Понимание речи (Р.п.) —2 года.

2. Активная речь (Р.а) — 1 год б мес.

3. Сенсорное развитие (С.р.) — 1 год 9 мес.

4. Игра (И.) —2 года.

5. Движения общие (Д.о.) — 2 года.

6. Навыки (Н.) — 1 год 9 мес.

Сравнивая результаты наблюдения с нормативными показателями, мы определяем возраст развития ребенка — ‘актуальную зону’ развития. Из приведенной записи видно, что у ребенка развитие активной речи запаздывает на 2 эпикризных срока, а сенсорное развитие и навыки — на 1 эпикризный срок. Необходимо определить группу развития ребенка и дать родителям соответствующие рекомендации. При этом определяется ‘ближайшая зона’ развития ребенка, область созревающих умений, которые могут быть сформированы совместно со взрослым. данный ребенок получит назначения на следующий период развития в виде корригирующих и развивающих игр и занятий в понимании речи — на 2 года 6 мес., активной речи — на 1 год 9 мес., сенсорном развитии — на 2 года, игре — на 2 года 6 мес., движении — на 2 года 6 мес., навыках — на 2 года.

Для оценки уровня нервно-психического развития ребенка разработаны различные шкалы, методы оценки. В связи с тем, что психическое развитие ребенка и его здоровье неразрывно связаны между собой, мы разработали метод оценки по группам развития, которая входит в комплексную оценку состояния здоровья ребенка.

Выделяют 5 групп нервно-психического развития, которые показывают либо нормальный уровень развития ребенка, либо задержку или опережение в развитии. При этом определяются глубина и диапазон задержки.

Рассмотрим группы развития (табл. 16).

К 1 группе развития относятся дети, у которых все показатели соответствуют возрасту, — это дети с нормальным уровнем развития (1 гр. н.р.). К I группе относятся и дети с опережением в развитии. Если какой-либо показатель выше нормы на 1 эпикризный срок, такой уровень развития считается ускоренным (1 гр. у.р.). Если он выше на 2 срока, говорят о высоком развитии (1 гр. в.р.). В 1 группе наблюдаются дети и с неравномерным развитием, когда часть показателей может быть в норме, часть — выше на 1 эпикризный срок, часть — выше на 2 эпикризных срока. Такое развитие называется дисгармоничным (1 гр. д.р.).

Ко II группе относятся дети, имеющие задержку одного или нескольких показателей на 1 эпикризный срок. В этой группе наблюдаются дети с ранномерной задержкой и дети с неравномерным развитием. Задержка считается равномерной, когда показатели отстают от нормы равномерно на 1 срок, в этом случае при задержке по 1-2 показателям проставляется степень задержки — 1 ст.; при задержке по 3-4 показателям — 2 ст.; по 5-7 показателям — 3 ст. (соответственно проставляется группа: II гр. 1 ст.; II гр. 2 ст.; II гр. 3 ст.). В эту группу попадают также дети с неравномерным развитием, когда часть показателей может быть в норме, часть — ниже нормы на 1 эпикризный срок, часть — выше на 1 эпикризньюй срок. Такое развитие обозначается как негармоничное (II гр. н.г.).

К III группе относятся дети с задержкой на 2 эпикризных срока, к IV — на 3, к V — на 4. Однако рисунок распределений в данных группах одинаков:

это либо дети с равномерной задержкой и определенной степенью, либо с неравномерной задержкой (часть показателей ниже на разные эпикризные сроки), которая обозначается как дисгармоничное развитие (например: III гр. д.г.).

Оценка по группам развития апробирована более чем на 1000 детей и применяется в практике в ДОУ, детских поликлиниках и домах ребенка. Исследования К.Л. Печоры, Т.Я. Черток показали взаимосвязь групп здоровья и групп развития. Так, в III группе здоровья нет детей 1 группы развития.

Проведенный нами анализ с использованием метода математической обработки показал снижение показателей запрограммированных нами параметров в зависимости от групп развития. В частности, было выявлено, как в зависимости от принадлежности к группе развития снижалась оценка группы здоровья от 1 к Ч гр. таких показателей, как биологический, социальный анамнез, физическое, психическое развитие, адаптация к ДОУ, характеристика деятельности, личности ребенка. Наиболее резкое снижение проявлялось в таких показателях, как протекание периода адаптации к ДОУ, формирование личности ребенка. Особенно это было видно в проявлении такого качества, как инициативность в игре и общение с окружающими. Поскольку в основу данной классификации были положены группы развития, можно считать, что они несут в себе качественные характеристики, отражающие психическое развитие и формирование личности ребенка, которые, в свою очередь, связаны с различными факторами, влияющими на их формирование.

Нами разработан алгоритм определения групп развития. Первый шаг: необходимо определить, есть ли задержка в развитии какого-либо показателя или нет. Если задержки нет, определяется 1 группа развития. Если задержка есть, делается второй шаг: нужно отыскать показатель с самым низким уровнем развития и по нему определить группу развития. Третий шаг: определяют, равномерна задержка или нет. Если задержка равномерна, проставляется степень (1, 2 или 3). Если развитие негармонично (когда показатели выше или ниже нормы) или дисгармонично (когда показатели ниже нормы на разное количество эпикризных сроков), то рядом с номером группы развития проставляют соответственно н/г (негармоничное) или д/г (дисгармоничное).

Какими же методами следует пользоваться, проводя контроль за нервно-психическим развитием детей?

Это, прежде всего, метод опроса родителей ребенка, метод наблюдения за ним либо во время приема в поликлинике, либо в группе детского сада. Одним из наиболее эффективных является метод диагностики нервно-психического развития ребенка. Авторами его являются Э.Л. Фрухт, К.Л. Печора, Г.В. Пантюхина.

Эти методы были разработаны в 70-е годы на кафедре диагностики развития и воспитания детей раннего возраста под руководством Н.М. Аксариной. В течение последних лет они существенно дополнялись, изменялись в связи с их апробацией.

Разработанные нами методы диагностики используются в настоящее время в детских поликлиниках, ДОУ и домах ребенка.

Чем же отличается метод диагностики от обычного наблюдения? Прежде всего, имеется показатель развития, обозначающий умение ребенка по определенной линии развития. Кроме того, предусматривается ситуация проверки. Во всех случаях она должна быть максимально приближена к естественной ситуации. Ряд показателей может быть проверен без дополнительного материала в обычной естественной ситуации, например при выявлении умений и навыков во время режимных процессов (умение одеваться, раздеваться, самостоятельно есть и т.д.). Ряд же умений требует создания “провоцирующей ситуации”, когда умение ребенка выявляется с помощью определенного материала: картинок, дидактических пособий (ориентировка в цвете, величине, рисование, умение ходить по ограниченной поверхности и т.д.). Предусматривается определенная методика выявления умений ребенка, а также его ответная реакция.

Диагностика путем эмоционально-делового общения прежде всего определяет “актуальную зону развития” ребенка (чем владеет ребенок на настоящий момент). Одновременно выявляется “ближайшая зона развития”, “область не созревших, но созревающих процессов’ (Л.О. Выготский).

При проведении диагностики важнейшим является не только определение уровня интеллектуального развития, но и оценка уровня формирования личности ребенка (умение принять и войти в задачу, способы ее решения, сотрудничество со взрослым, отношение к результатам своей деятельности).

Диагностика дает возможность определить такую степень сложности задания, которая вызывает интерес ребенка в связи с элементами новизны, при этом сотрудничество со взрослым дает ему возможность испытать радость познавательного общения.

В условиях детского учреждения диагностику НПР проводит педагог или психолог, в детской поликлинике — психолог либо сестра КЭР под руководством педиатра. Результаты заносятся в ДОУ в разработанную нами индивидуальную карту развития ребенка, где отражаются данные развития в каждом эпикризном сроке по всем линиям, коротко отмечаются особенности поведения, выносится заключение (группа развития) и записываются назначения на следующий возрастной период. В детской поликлинике перед приемом врача заносится предварительная запись об уровне НПР патронажной сестрой (для детей первого года жизни) или сестрой КЭР (для детей на 2-З-м году). Развитие детей 4-6 лет по основным сферам выявляется психологом, как и готовность к поступлению в школу.

Анализ динамики нервно-психического развития детей дает возможность выявить эффективность работы ДОУ и поликлиники в этом направлении.

Контроль за нервно-психическим развитием детей ведется в комплексе со всей оздоровительной работой и является неотъемлемой ее частью.