Б) Исследование зрительного восприятия предметов и изображений

Исследование восприятия предметов и их изображений и анализ нарушений, возникающих в случаях оптической агнозии, является одной из наиболее важных сторон изучения высших зрительных функций.

	На рисунке видно, что у больных с поражениями передних отделов мозга преимущественно нарушен акт самостоятельного перевода глаз (справа налево и обратно) при относительной сохранности прослеживания движущегося образца, а у больных с поражениями задних отделов мозга – нарушены главным образом прослеживающих движения глаз (по Е. Д. Хомской)
Рис. 117. Движения глаз (а) при самостоятельном переводе взора и (б) при прослеживании ритмически движущегося светового пятна в секторе 30° у больных (Л) с поражениями передних и (Б) с поражениями задних отделов мозга. (Записано с помощью фотоэлектрического метода регистрации движения глаз (А.Д. Владимирова)

Как мы указывали, зрительно воспринимаемый предмет или его изображение, как правило, является комплексным зрительным раздражителем, для правильного восприятия которого необходим ряд условий. К этим условиям относится рассматривание объекта, выделение его существенных (сигнальных) признаков, установление отношений этих признаков и синтез их в известные группы, которые определяют конечное восприятие зрительного объекта. К этим условиям относится также торможение признаков, которые могут обладать известной оптической интенсивностью, но не имеют существенного (сигнального) значения, и коррекция тех ошибок, которые могут возникать при преждевременной (не основанной на тщательном оптическом анализе и синтезе отдельных признаков) оценке предметов или изображений. Чем сложнее по своей зрительной структуре предмет или его изображение и чем меньше он упрочен в предшествующем опыте, тем более сложный и развернутый характер носит 'процесс зрительного анализа и синтеза, который лежит в основе его восприятия.

Зрительная оценка простых и хорошо знакомых предметов и изображений протекает у здорового испытуемого легко и их анализ носит свернутый характер. Лишь в патологических случаях – при нарушении одного из упомянутых выше условий – этот процесс может существенно затрудняться и снова приобретать развернутый характер, включая ряд вспомогательных приемов (обведение контуров предмета пальцем, словесный анализ возможного значения предмета и т.д.). Учет этих вспомогательных средств может дать ценные сведения о том, какое звено сложного процесса зрительного восприятия предмета нарушено.

Как это имеет место при анализе других корковых функций, нарушение сложного зрительного восприятия может наблюдаться при выпадении каждого из упомянутых выше условий. Поэтому нарушение активного рассматривания, дефекты в выделении существенных признаков информации так же, как и нарушение зрительного синтеза этих признаков и 'преждевременное заключение о значении воспринимаемого предмета или затруднение в подыскании его адекватного обозначения,– все это может по различному отражаться на структуре зрительного восприятия предмета и приводить к возникновению ряда симптомов, имеющих отчетливое топическое значение.

Исследование зрительного восприятия предметов или изображений должно поэтому быть построено таким образом, чтобы оно могло обеспечивать оптимальные возможности качественного анализа результатов. Обычно оно начинается с предъявления больному предметов или их четких изображений, причем больному предлагают (без ограничения времени) внимательно рассмотреть и назвать их. При нарушении речи название может быть заменено другим способом, показывающим, что больной действительно узнал предмет.

Следующая фаза исследования, к которой нужно перейти, если первая фаза не обнаружит сколько-нибудь заметных нарушений, заключается в предъявлении больному сложных или недостаточно четких изображений предметов. Сюда могут быть включены изображения, допускающие множественное толкование (особенно пригодны такие изображения, отдельные детали которых толкают на ложные заключения и для правильной оценки которых необходимо тщательное сопоставление основных деталей). Сюда же относятся контурные или силуэтные изображения, так же как и изображения, сделанные крапом или стилизованные изображения, восприятие которых может представлять известные трудности.

Примером таких изображений могут служить изображения, данные в условиях «зрительных шумов», использованные И. М. Тонконогим и И.И. Цуккерманом. Авторы показали, что степень «зашумленности» рисунка можно дозировать и что опыты с анализом этих рисунков могут служить сенсибилизированными пробами для исследования тонких форм нарушения зрительного восприятия. Особенно пригодными могут быть контурные стилизованные изображения, создающие тенденцию оценить изображение как разновидность «письма».

Третьей фазой исследования служит предъявление больному перечеркнутых или наложенных друг на друга изображений (прием, введенный Поппельрейтером, 1917–1918). В этих условиях зрительное восприятие предмета затрудняется необходимостью выделить нужное изображение, отделить его от посторонних элементов фона или раздельно воспринять контуры нескольких фигур, наложенных друг на друга. На рис. 118 и 119 приводятся образцы таких изображений.

Последняя и наиболее сложная фаза исследования активного зрительного восприятия заключается в предложении больному выделить фигуру, замаскированную в другой, более сложной структуре (такие фигуры были введены в психологическое исследование Готтшальдтом) (рис. 120), или же выделить из однородной сетки (например, из шахматной доски) заданную фигуру. (например, крест с белым или черным центром, прямоугольник и т.д.), которую больной должен себе ярко представить и которую он должен выделить, обводя 'пальцем контур этой фигуры. Схема такого опыта дается на рис. 121.

Специальную серию составляют опыты, при которых больной должен не только различить определенную зрительную структуру, но отдифференцировать ее от другой, а в отдельных случаях и уловить сложный .принцип, по которому эта структура построена.

Примером такого исследования являются известные пробы Равена (рис. 122), при которых больному дается структура с известным зри- тельным пропуском, который он должен заполнить, отобрав из нескольких предлагаемых вставок ту, которая подходит к данной структуре. В различных по трудности пробах нужная вставка должна быть дифференцирована от зрительно близких, но не обладающих соответствующим комплексом признаков. Решение этой задачи требует сложной аналитико-синтетической деятельности, поэтому данная проба является одной из наиболее сложных, но вместе с тем и обеспечивающих наиболее богатые возможности для анализа.

			Рис. 122. Опыты по дополнению пропусков в фигурах (по Равену). Испытуемый должен найти ту вставку из шести, которая должна заполнить пробел общей схемы, а, б, в– три различные пробы

Как правило, все предлагаемые больному фигуры даются ему без ограничения времени, и он может рассматривать их столько, сколько ему нужно для того, чтобы узнать данную фигуру; нередко уже самый процесс рассматривания фигуры, те предположения, которые больной делает, и заключения о значении фигуры, к которым он в конечном счете приходит, дают ценный материал для анализа особенностей его предметного восприятия.

В тех случаях, когда такое исследование не обнаруживает сколько-нибудь заметных дефектов, возможно применение специальных «сенсибилизированных» приемов. В этих случаях фигура может демонстрироваться больному лишь на короткий срок (в отдельных случаях для этих целей может быть использовано тахистоскопическое предъявление фигуры). Сенсибилизирующее значение имеет также и предъявление фигуры или изображения в неправильном положении; больные с дефектами оптического гнозиса нередко оказываются не в состоянии узнать перевернутую фигуру или воспринимают ее неправильно.

В качестве облегчающих приемов может быть использовано предложение больному обводить контур фигуры пальцем или когда больному даются наводящие вопросы, часть из которых подсказывает правильное значение фигуры, или, наконец, когда исследующий указывает на какой-либо существенный признак, тем самым помогая найти правильное значение изображения.

Специальную форму опыта с изучением нарушения оптического гнозиса представляют опыты с узнаванием портретов знакомых лиц или с нахождением данного изображения лица среди многих незнакомых.

Эти опыты могут успешно вскрывать тонкие расстройства в узнавании лиц, характерные для описанных в литературе случаев «агнозии на лица».

Опыты с анализом зрительного восприятия предметов и изображений обнаруживают характер тех изменений, которые наступают в оптическом гнозисе при очаговых поражениях мозга.

Особенно отчетливые данные получаются при исследовании больных с поражениями затылочно-теменных отделов коры (особенно двусторонних или левосторонних) и явлениями оптической агнозии.

Больные этой группы, подробно описанной нами выше, могут обнаруживать заметные дефекты при выделении и зрительном синтезе существенных информативных признаков, позволяющих узнать предъявленное им изображение. Как правило, они схватывают только один–наиболее отчетливый или бросающийся в глаза–признак и, не соотнося его с другими признаками и не синтезируя зрительно нужного комплекса признаков, сразу же делают заключение о значении предъявленного им изображения, «догадываясь» об этом значении на основании отдельно выхваченного фрагмента[8].

В наиболее тяжелых случаях больные не в состоянии узнать даже относительно простые предметы или их реалистические изображения, и, как это мы указывали (II, 3, в), оценивают «очки» как «велосипед», не будучи в состоянии синтезировать два кольца и линии в нужный образ, или «пароход» как «фабрику» (на основании окон и трубы) ^ и т.д. В менее отчетливо выраженных случаях такие затруднения выступают лишь при зрительном узнавании сложных по своей структуре изображений, для оценки которых выделение одного признака оказывается недостаточным и правильное узнавание которых обязательно предполагает синтез нескольких признаков. Именно в таких случаях изображение дивана с двумя выступающими с обеих сторон валиками может оцениваться как «автомобиль» (ошибочная оценка валиков как «фар») и т.п. В еще более стертых случаях те же дефекты могут проявляться при рассмотрении контурных силуэтных или стилизованных изображений или же изображений, перечеркнутых какими-либо четкими линиями (спиралями, углами), или же, наконец, при рассматривании контуров, наложенных друг на друга.

Характерной особенностью больных с поражением затылочных отделов мозга является тот факт, что они настойчиво продолжают активно рассматривать предложенные им изображения, перемещая взор и пытаясь выделить и соотнести нужные опознавательные признаки. Столь же активным характером отличается их речь, которая изобилует догадками, а иногда и коррекциями. Такие больные почти никогда не высказывают уверенных суждений о содержании рассматриваемого изображения. В их оценках постоянно остаются сомнения в форме таких, например, высказываний, как «наверно, это велосипед.., а может быть, это что-то другое...», сопровождающиеся жалобами на «плохое зрение».

Своеобразный характер нарушения восприятия этих изображений имеет место у больных с симптомами симультанной агнозии. Как правило, эти больные могут сразу воспринять только один элемент (или одно изображение), поэтому при рассматривании изображений получаются нестойкие, колеблющиеся результаты. Воспринимая всё изображение, они дают его правильную оценку. Однако, начиная рассматривать детали, они теряют целый образ, изображение в целом исчезает, заменяясь изолированными фрагментами. Тот факт, что рассматривание объектов у этих больных сопровождается отчетливой «атаксией взора», существенно облегчает диагностику этой формы поражений.

Очень своеобразные нарушения могут выступать при зрительном восприятии изображений у больных с поражением лобных долей мозга. Как мы указывали выше, нарушения зрительного восприятия, наблюдаемые в этих случаях (особенно, на фоне общего снижения остроты зрения, часто встречающейся у этих больных), могут принимать настолько выраженные формы, что иногда их легко смешать с подлинной оптической агнозией.

Первая характерная особенность, отчетливо отличающая больных с «лобным синдромом» от больных с подлинной оптической агнозией, заключается в пассивном характере рассматривания изображения, которое им предлагается. Как правило, больные с поражением лобных долей не способны к подлинному активному рассматриванию изображения. Они либо смотрят на него неподвижным взором, либо очень мало перемещают взор по предмету; они почти не «ищут» нужные опознавательные детали и, как правило, сразу же дают уверенное суждение о том, что изображает данный рисунок. Если рисунок достаточно прост, это суждение обычно бывает правильным; если он сложен, суждение о нем по отдельной, бросающейся в глаза детали может привести к неправильной оценке, которая обычно дается таким больным уверенно и без всяких попыток коррекции. Сомнения в правильности оценки не возникает, если даже исследующий просит больного лучше рассмотреть изображение и точнее сформулировать, что он видит.

Восприятие изображений, предъявленных в усложненных условиях, вызывает у таких больных особенно много импульсивных неправильных оценок. Можно легко убедиться, что у больных с лобным синдромом дефекты в правильной оценке изображения связаны с инактивностью восприятия. Достаточно предъявить изображение в перевернутом виде, чтобы обнаружить этот дефект в особенно отчетливой форме и видеть, что больной не пытается мысленно перевернуть изображение и проанализировать его подлинное содержание. Как правило, больной оценивает его в том положении, как оно было предъявлено; поэтому изображение чашки на блюдце, предъявленное в перевернутом виде, оценивается как «гриб» и т.п.

Естественно, что восприятие перечеркнутых или наложенных друг на друга фигур вызывает непреодолимые трудности; у больного обычно остается общее впечатление «хаоса», в котором он не может разобраться; чаще всего он вообще отказывается дать какую-либо оценку такого изображения.

Второй чертой восприятия больных с «лобным синдромом» является патологическая инертность, которая, как было уже указано выше, выступает как основная черта их психической деятельности. Эта инертность может выступать в виде зрительных персевераций, при которых раз предъявленное изображение накладывает отпечаток на последующее восприятие измененной фигуры (см. рис. 101, 102). В других случаях имеется инертная персеверирующая оценка серии различных изображений, т. е. разные изображения начинают оцениваться одинаково. В последнем случае мы можем иметь дело в большей степени с инертностью называния, чем с подлинной инертностью восприятия.

Совершенно понятно, что активное выделение фигуры из однородного поля или тем более фигуры, замаскированной другими фигурами, оказывается совершенно недоступным этим больным. Эти факты, подробно освещенные нами, остаются едва ли не наиболее характерными для нарушения восприятия при поражениях лобных долей мозга.

В целом «псевдоагностические» нарушения восприятия при поражении лобных долей мозга иногда принимают формы, внешне настолько близкие к подлинным явлениям оптической агнозии, что лишь тщательное 'наблюдение над пассивным характером воспринимающей деятельности и тот синдром общей инертности и некритичности, в который входят данные нарушения, может облегчить правильную оценку этих дефектов.