Обучение навыкам самообслуживания

Характерные для аутизма особенности поведения часто препятствуют овладению навыками в естественных повседневных ситуациях.

Определенные ритуалы, связанные с процессом еды, могут быть достаточно устойчивыми, а попытки изменить что-либо в них порой приводят к тому, что ребенок расстраивается, начинает плакать, кричать, проявлять аутоагрессию. В то же время, некоторые дети не едят сами просто из-за того, что их кормят. Стоит вложить им в руку ложку, как они тут же начинают есть самостоятельно. Основными препятствиями к овладению этим навыком могут быть:

• нарушения моторики;

• наличие стереотипа поведения;

• отсутствие практики пользования столовыми приборами. Нарушения моторики часто встречаются у аутичных детей с органическим поражением ЦНС, в том числе с детским церебральным параличом. Они не удерживают в руке ложку, не могут зачерпнуть жидкую пищу (например, суп), проносят ложку мимо рта. В таких случаях необходимы специальные упражнения по развитию моторики и координации движений. Процесс обучения навыку самостоятельной еды порой затягивается на месяцы и даже годы, но всегда приводит к успеху.

Для того, чтобы обучение было эффективным, ребенок должен быть голоден. Если ребенок не хочет есть, у него отсутствует естественная мотивация, которая является двигателем обучения. Первый шаг - умение держать ложку. Следует подобрать удобную ложку: для кого-то лучше использовать легкую алюминиевую, а для кого-то важно, чтобы масса ложки ощущалась в руке. Обучение производят, используя физическую помощь: рукой ребенка захватывают ручку ложки, и манипулируют рукой так, как если бы ребенок ел сам. Желательно, чтобы взрослый находился позади или сбоку от ребенка, но не перед ним - так будет легче уменьшать помощь незаметно для него. Постепенно на короткие моменты следует отпускать руку ребенка, слегка подстраховывая ее.

В некоторых случаях ребенку бывает трудно попасть ложкой в рот. Сначала ребенку дают пищу, которую можно есть без столовых приборов: яблоки, печенье и т.п. Затем кусочек печенья или яблока кладут в ложку, направляя руку ребенка ко рту. Кусочки твердой пищи ребенку легче положить в рот, к тому же, если он промахнется, последствия легче устранить, чем при употреблении жидкой пищи. Постепенно переходят к обучению есть картошку, кашу, макароны, салаты, супы — важно предлагать ребенку только то, что он ест с удовольствием. Все достижения в овладении навыком должны поощряться так, как это приятно ребенку. Желательно, чтобы другие члены семьи ели вместе с ребенком за столом. Такая ситуация провоцирует естественное подражание со стороны ребенка, является эмоционально комфортной и социально адекватной.

Большинство детей с аутизмом без специального обучения не овладевают навыком самостоятельно одеваться и раздеваться. Основными препятствиями для этого могут быть, когда ребенок:

• убегает с места одевания;

• не владеет отдельными операциями, которые требуется выполнить при одевании;

• не может запомнить последовательность операций;

• ждет инструкций со стороны взрослого.

Многие дети с аутизмом в спонтанном поведении проявляют постоянную повышенную двигательную активность, которая может быть близка к расторможенности. Правильная организация пространства совершенно необходима для того, чтобы сформировать стереотип одевания в определенном месте. Прежде всего, надо продумать распорядок дня ребенка, отметив моменты, когда он должен переодеваться. Обычно это происходит не менее четырех раз в день: утром (снять пижаму, надеть домашнюю одежду); в течение дня (на прогулку; с прогулки); вечером (снять домашнюю одежду, надеть пижаму). Затем следует решить, где ребенок будет переодеваться. Лучше сделать так, чтобы процесс каждого переодевания осуществлялся в определенном месте. Например, утреннее переодевание может происходить около кроватки, где ребенок спит. Переодевание на прогулку и с прогулки желательно организовать в прихожей.

Каждое место для переодевания должно быть, по возможности, ограничено какими-либо пространственными рамками. Например, стул, на спинке которого висит одежда, может стоять у стены между шкафом и кроватью. Иногда ребенок не может одеваться или раздеваться сам потому, что не умеет выполнять какие-либо операции: не может снять свитер, застегнуть пуговицы, молнию, натянуть колготки и т.п. Родители из года в год одевают ребенка сами, не зная, как можно изменить эту ситуацию. Прежде всего надо организовать место для одевания так, как это было описано выше. Затем следует путем наблюдения установить, какие именно операции ребенок не может выполнить. Изучая это, надо предоставить ребенку возможность, попробовать как можно больше делать самому.

Следующий шаг: оценив реальные возможности ребенка, решить, каким навыкам, важным для обучения одеванию, его можно начинать учить. Есть операции, которые можно отрабатывать сразу по ходу одевания (например, подтянуть штаны, колготки, надеть носки); некоторым навыкам необходимо учить специально, в другое время. Обычно это относится к умению застегивать пуговицы, выворачивать одежду. Для каждого из этих навыков следует решить, в каком порядке будет осуществляться обучение.

Например, при обучении застегивать пуговицы сначала используются тренажеры с крупными пуговицами и петлями, в которые легко проходят пуговицы. При обучении используют физическую помощь и поощряют ребенка за то, что он пытается самостоятельно застегнуть пуговицы. Затем ребенку предлагают тренажеры с более мелкими пуговицами и более тугими петлями. Количество тренажеров, которые могут понадобиться, варьирует от двух до пяти. Затем ребенка учат застегивать пуговицы на себе, что значительно сложнее, чем на тренажере. На этом этапе может потребоваться дополнительное обучение. Сначала предлагают застегивать большие и средние пуговицы и только когда успех достигнут, ребенка учат застегивать рубашки с мелкими пуговицами.

Некоторые дети не могут запомнить, в каком порядке надо выполнять многочисленные операции при переодевании. Это проявляется в том, что они пытаются взять не тот предмет одежды, который нужен в данный момент, снимают то, что только что надели. Трудности овладения сукцессивно организованными процессами, характерные для аутизма, в полной мере проявляются при овладении навыками самообслуживания, состоящими из множества шагов. Есть два основных варианта решения этой проблемы: с использованием расписания в виде схемы операций, включенных в одевание, и без использования расписания. Рассмотрим сначала способ обучения без расписания.

Основными составляющими ситуации обучения в этом случае являются:

а) удобное для ребенка расположение тех предметов, которые нужны для одевания;

б) четкая единообразная физическая помощь со стороны взрослого.

У детей с первичными нарушениями двигательной сферы (например, при ДЦП), трудности при одевании могут быть столь существенными, что самостоятельность оказывается минимальной. Тем не менее, необходимо ставить достижимые задачи по формированию хотя бы самых элементарных навыков.

Следует запомнить порядок шагов, из которых состоит переодевание, не имея внутренней речевой программы или наглядной схемы последовательности действий, очень сложно. Поэтому обучение с использованием расписания бывает более эффективно, чем обучение без расписания. Если ребенок соотносит предметы с их изображениями на фотографиях, то расписание может состоять из фотографий, каждая из которых пример расписания по раздеванию с улицы означает определенное действие. Расписание может быть вертикальным (фотографии располагаются сверху вниз на специальном стенде) и в виде альбома (фотографии располагаются на страницах тетради или папки с файлами).

Что изображено на фотографии	Что должен сделать ребенок
Перчатки Куртка	Снять перчатки и положить их в карманы куртки. Снять куртку и повесить на крючок вешалки.
Шапка Коврик Сапоги	Снять шапку и положить в рукав куртки. Взять коврик и положить перед стулом.
Комбинезон	Расстегнуть молнию на комбинезоне, снять его и повесить на спинку стула.
Свитер	Снять свитер и повесить его на спинку стула.
Шерстяные носки	Снять шерстяные носки и положить их в сапоги.
Колготки	Снять колготки и повесить их на спинку стула
Легкие носки	Взять с полки носки и надеть их.
Джинсы	Взять с полки джинсы и надеть их
Сандалии	Взять сандалии и надеть их.

Ребенка направляют, чтобы он после выполнения каждого действия возвращался к расписанию, которое должно быть также расположено в прихожей, где происходит переодевание. Постепенно физическая помощь должна уменьшаться так, чтобы ребенок самостоятельно, ориентируясь на расписание, мог переодеваться.

Если используется вертикальное расписание, после выполнения каждого действия ребенок должен снимать карточку, обозначающую сделанное, и убирать ее (например, класть в коробочку, стоящую на полу). Для этого удобно закрепить карточки на «липучках» или каким-либо другим образом - например, на магнитной доске.

Когда ребенок уже научился использовать расписание самостоятельно, можно попробовать убрать расписание и посмотреть, не сможет ли он обойтись без внешней поддержки. Иногда это удается, в некоторых случаях необходимо дополнительное обучение в виде дозированной физической помощи.