Расстройства произвольных двигательных действий

Нарушения произвольных движений связаны в первую очередь с поражением корковых отделов двигательных функциональных систем и называются апраксиями.

Они не сопровождаются элементарными двигательными расстройствами - параличами и парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремором.

А.Р. Лурия выделил четыре формы апраксий: кинестетическую, пространственную, кинетическую и регуляторную.

Кинестетическая апраксия проявляется в нарушении проприорецептивной афферентации, что приводит к плохой управляемости движений при сохранении мышечной силы и отсутствии парезов. У больных нарушается правильное воспроизведение различных поз руки, они не могут сымитировать движение, т.е. показать без предмета, как совершается то или иное действие (как закуривают папиросу и т.п.). У таких больных нарушаются и движения письма. При усилении зрительного контроля дефекты движений можно в определенной мере компенсировать.

Пространственная апраксия характеризуется расстройством зрительно-двигательных связей, нарушением пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. п.).

Кинетическая апраксия проявляется в виде распада «кинетической мелодии», т.е. в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, т.е. бесконтрольное продолжение начавшегося движения (особенно - серийно выполняемого). Кинетическая апраксия проявляется в нарушении рисования, письма, предметных действий. Затруднена выработка навыков, т.е. автоматизированных движений.

Регуляторная апраксия ведет к нарушению программирования движений, отключению сознательного контроля за их выполнением, замене нужных движений двигательными стереотипами, шаблонами, а при грубых поражениях — к эхопраксии (подражательным движениям) и эхолалии (повторению услышанных слов).

Эти расстройства произвольной регуляции движений проявляются главным образом в различных формах нарушения их речевой регуляции (Е. Д. Хомская):

· медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задание (например, «поднимите руку» или «сожмите руку в кулак»);

· частая потеря программы при выполнении серийных движений (например, «на один стук - поднимите руку; на два - не поднимайте»); для правильного выполнения серийных заданий требуется постоянное «речевое подкрепление»;

· патологическая легкость образования двигательных стереотипов при выполнении различных двигательных программ (например, если больному 2–3 раза повторить сочетание положительного и отрицательного сигналов, то затем он будет независимо от сигналов чередовать поднимание и опускание руки);

· отсутствие компенсирующего эффекта от присоединения к двигательным реакциям громкой речи (например, «надо нажимать - не надо»), который наблюдается у больных с другой локализацией поражения мозга;

· отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении «обратной афферентации» от движений (например, при сопровождении движений звуковым сигналом);

· невозможность выполнения двигательных реакций в конфликтных ситуациях (например, «когда будет два удара, поднимите руку один раз, а когда будет один удар - два раза»), быстрое появление в движениях имитации характеристик стимулов - количества, интенсивности, длительности и т.п. вследствие высокой полезависимости;

· замена относительно сложных (например, асимметричных) двигательных программ простыми (например, симметричными) и т. д.

У таких больных наблюдается персеверация (повторное выполнение) одного и того же действия [А. Р. Лурия], затруднение в переключении с одного двигательного задания на другое. Например, постукивая карандашом по столу в определенном ритме, эти больные не могут переключиться на другой ритм и продолжают стереотипно отстукивать ритм, который первым предъявили для повторения.

Нарушения произвольного управления движениями четко проявляются в сложных двигательных актах - рисовании и письме. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру такие больные вместо одной линии проводят по одному и тому же месту несколько штрихов (по механизму простых двигательных персевераций) или вместо требуемой фигуры (например, квадрата) рисуют другую (например, треугольник), ту, которую они только что рисовали (по механизму системных двигательных персевераций). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (например, «машина», «тишина»), больные пишут лишние буквы (например, «машинина»), в чем также проявляется персеверация.

Е.П. Ильин отмечает еще одно нарушение волевой регуляции, связанное с двигательной сферой человека. В норме человек может выполнять произвольные действия каждой рукой порознь. Однако при определенных врожденных дефектах головного мозга, касающихся двигательных центров, у взрослых наблюдаются расстройства тормозящей функции воли при межполушарном взаимодействии. Это приводит к возникновению так называемых сочетанных движений конечностей, проявляющихся в том, что произвольное сгибание, например, правой руки приводит к непроизвольному сгибанию и левой руки; произвольное разжимание пальцев левой руки приводит к непроизвольному разжиманию пальцев правой руки и т. д. В одной работе описан с некоторой долей юмора случай, когда горничная, страдавшая этим недугом, перебила много посуды именно из-за того, что, держа посуду в одной руке, разжимала пальцы другой руки.