Внутренняя картина болезни: определение, структура, детерминанты – начало
Любая болезнь не только влияет на присущие преморбидной личности психические процессы, состояния и психологические свойства, но и ведет к появлению такого «психологического новообразования», как внутренняя картина болезни, которое в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда почти полностью это поведение определяет. Поэтому познание внутренней картины болезни (ВКБ), знание закономерностей ее формирования и функционирования, учет данных закономерностей в практической работе с больным являются важнейшими условиями эффективности этой работы и для врача, и для психолога.
Понятие «внутренняя картина болезни» появилось достаточно давно. До сих пор одним из лучших остается определение этого понятия, данное более 40 лет назад Р.А. Лурия: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, — все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм» [94, с. 38]. Нельзя сказать, что это понятие является общепринятым. Среди медицинских психологов широко распространенным его сделали работы В.В. Николаевой, к которым в данном разделе мы будем еще не раз обращаться [100, 134 и др.]. На наш взгляд, ей удалось очень удачно обобщить многочисленные более частные и отрывочные концепции, термины, структурные компоненты, относящиеся к ВКБ, хотя попытки комплексного подхода к этой проблеме были и раньше. Хорошим примером может быть раздел «Болезнь как переживание и поведение во время болезни» из интересной книги И.Харди, выдержавшей несколько изданий [159]. Кратко рассмотрим основные положения из этой работы, связанные с нашей темой.
Центральным является вопрос о том, что означает болезнь для больного. Человек всегда по-разному ощущает, воспринимает патологические процессы, истолковывает их, объясняет, эмоционально реагирует на них. Возникновение болезни, реакция на нее, все чувства и поступки, связанные с болезнью, — это единое целое. Человек может бояться физических и психических последствий заболевания, особенно когда болезнь поражает наиболее важные органы, части тела (глаза, сердце, половые органы и т.д.). Возможно использование болезни для получения определенных привилегий, преимуществ. Больной может не придавать своему заболеванию должного значения или же воспринимать его как «заслуженное» (или несправедливое) возмездие, наказание.
И.Харди выделяет три варианта поведения больного в зависимости от его выносливости но отношению к связанным с болезнью трудностям и проблемам. Больной-борец относится к болезни как к врагу, которого надо победить, он делает все возможное в интересах выздоровления. Если полностью выздороветь не удается, он старается компенсировать свой дефект. Капитулирующий, сдающийся больной становится пассивным, беспомощным, его надо все время поддерживать. Есть и больные, которые не хотят взглянуть беде в глаза, слышать о больнице и лечении, стремятся обойти беду (реакция отрицания).
Все, о чем пишет И. Харди, можно назвать субъективной стороной заболевания. Разными авторами предложено много терминов для обозначения ее отдельных компонентов: аутопластическая картина болезни, переживание болезни, реакция адаптации, позиция к болезни, отношение к болезни, соматонозогнозия. Не имея возможности рассмотреть все эти термины, заметим, что содержание ряда из них понятно из самого названия (более подробно см. [100]). Предлагая эти термины, авторы обычно дают и более или менее развернутую типологию стоящих за ними явлений, выделяют типы отношения к болезни, реакций на болезнь, соматонозогнозий и т.п. Такие типологии позволяют в практической работе с больными выбирать тактику и способы воздействия, адекватные их ВКБ, хотя «алгоритмы» перехода от диагностики типа ВКБ к определенной тактике и способам воздействия на больного обычно отсутствуют. Приведем несколько примеров.
Р. Конечный и М. Боухал предлагают типологию, в которой наряду с оценкой больным тяжести своего заболевания использованы и другие основания классификации: погружение, уход в болезнь; получение удовлетворения от того, что болезнь освобождает от обязанностей; получение известной выгоды от болезни — материальной или моральной [74].
Определенный интерес представляет также классификация Баркера, выделившего 5 типов отношения к болезни:
1) избегание дискомфорта, часто сопровождаемое уходом в себя, аутизацией. Обычно это характерно для пациентов с узким кругом интересов, невысоким интеллектом, а также для пожилых людей при длительной болезни;
2) замещение. Больной сам находит новые средства достижения жизненных ценностей, заменяющие утраченные из-за болезни возможности. Этот тип отношения связан с высоким уровнем интеллекта;
3) игнорирующее поведение. Больной стремится подавить, вытеснить признание дефекта, ограниченность возможностей в связи с болезнью, что чаще возникает у лиц со средним интеллектом, но с высоким образовательным уровнем;
4) компенсаторное поведение, представленное четырьмя разновидностями: циклическое приспособление с периодами подъема и спада; фаталистическое отношение (главным образом к будущему); параноидное приспособление с тенденцией агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих; выраженные агрессивные реакции;
5) невротические реакции. В ряде случаев оптимальной формой приспособления является игнорирование дефекта, но нельзя считать это универсальным выходом. Фактически здесь уже идет речь о реабилитации, подробное рассмотрение которой не входит в наши задачи.
З. Липовски пытается разграничить «реакции преодоления болезни» и «реакции на информацию о болезни». Последние зависят от «значения болезни» для пациента и могут быть следующими:
а) болезнь — угроза или вызов, а типы реакций — противодействие, тревога, уход в себя, борьба;
б) болезнь — утрата; соответствующие типы реакции — депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, привлечение к себе внимания, нарушение режима;
в) болезнь — выигрыш или избавление, а типы реакций при этом — безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу;
г) болезнь — наказание: возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева (цит. по [100]).
Интересную типологию предлагают А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев [70]. Они различают нормальные психологические личностные реакции больного и психопатологические — такие, как депрессивные, фобические, истерические, ипохондрические и анозогнозические (в последнем случае факт болезни вообще не осознается). Депрессивные состояния в начале болезни чаще сопровождаются высокой тревожностью, а позже более распространен астенодепрессивный синдром (об астении см. выше). Истерические реакции проявляются в эмоциональной неустойчивости, театральности поведения, аффектах, гипертрофированных жалобах. Ипохондрические реакции обычно наблюдаются при хронических, хотя и не тяжелых, болезнях. Их появлению способствует тревожно-мнительный характер больного, его высокая чувствительность, неуверенность, неустойчивость и ригидность; при этом продолжительность реакции обычно не превышает нескольких дней или недель. Правда, иногда это состояние сохраняется годы, перерастая в ипохондрическое развитие личности. Фобические реакции состоят в появлении навязчивых и необоснованных страхов.
Более подробно остановимся на психологических личностных реакциях при отсутствии психической патологии.
1. Адекватная оценка болезни и отношение к ней, соответствующее ее реальной тяжести и опасности. Это характерно для пациентов, бывших до болезни сильными, уравновешенными, гармоничными личностями.
2. Переоценка опасности, тяжести болезни, ее последствий. В одних случаях выражены элементы тревоги, паники, снижение настроения; мысли и внимание человека прикованы к болезни. Пациент обычно проявляет большую активность. В других — доминируют сниженное настроение (но без повышенной тревожности), апатичность, монотонность, пессимистические прогнозы, прикованность внимания. Такие больные обычно выполняют все указания врача, ловят каждое его слово. К этому типу реагирования склонны те, у кого до болезни преобладали тревожно-мнительные черты, или же лица с выраженной негибкостью, «застревающие» на переживаниях (в частности, касающихся соматического здоровья).
3. Недооценка тяжести заболевания. Здесь возможны два варианта. Одни больные, в конце концов, привыкают к болезни, перестают концентрировать на ней свое внимание. Они соблюдают режим, благодушны. Правильнее, пожалуй, говорить в этом случае о снижении эмоционального компонента ВКБ, так как ее рациональное (на уровне знания) отражение в целом соответствует действительности. Другие больные отрицательно относятся к лечению, стремятся как бы «закрыть глаза» на все, связанное с болезнью, что можно объяснить психологической реакцией. В основном это наблюдается у стеничных личностей, стоящих ближе к ригидному типу (прямолинейность, бескомпромиссность суждений и убеждений, косность) с элементами «гиперсоциальности» (повышенная чувствительность к оценкам со стороны окружающих, строгое следование социальным нормам, высокая значимость общественно-трудовой деятельности).
4. Отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции, а также из-за страха перед ее последствиями. И здесь выделяются два варианта. В одном случае признаки болезни слабо выражены, но опасны (например, это нередко бывает при туберкулезе, злокачественных опухолях), или же она является результатом поведения, осуждаемого моральными нормами (как при попытке скрыть заболевание сифилисом или СПИДом). В другом случае мы имеем дело с вытеснением мыслей о болезни, нежеланием говорить о ней по этой причине (например, при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся общей вялостью и апатией).
Общей для всех описанных типов осознания болезни, отношения к ней и реакции больного является возможность успешной коррекции его мыслей, представлений и чувств в направлении к адекватному отражению реального положения дел. Причем лечащий врач должен уметь делать это сам, прибегая к помощи психиатров, психологов и профессиональных психотерапевтов (если таковые имеются) лишь при выраженных психопатологических реакциях.
Приведем в качестве примера еще одну, более частную классификацию типов переживания болезни, предложенную для больных туберкулезом [44].
1. Инфантильный тип, свойственный юношам и детям, видящим все в «розовом свете».
2. Реакции шока, характерные для возраста 20-30 лет.
3. Ипохондрический тип.
4. Тип Полной надежды.
5. Больные с истерическим типом (подсознательное стремление извлечь выгоды от болезни).
6. Религиозные больные (болезнь — удар судьбы).
7. Недовольство болезнью и стремление поскорее от нее избавиться.
8. Реакция стыда.
9. «Экономический тип» (на первом месте стоят затраты на лечение и тревога за благосостояние семьи).
10. Индифферентный тип («глухи к словам врача и идут своей дорогой»). :
Все рассмотренные подходы к систематизации многообразных проявлений разных компонентов внутренней картины болезни имеют большие ограничения и недостатки. В большинстве случаев просто не выполняются основные требования логики к любой классификации, начиная, например, с единства основания деления. К тому же они во многом «перекрывают» друг друга, хотя и используется разная терминология. С точки зрения возможностей практического использования, описанные подходы отличает еще один существенный недостаток: не предлагается достаточно простого и надежного способа диагностировать выделяемые в их рамках феномены. Предполагается, вероятно, что врач должен уметь их распознавать на основе наблюдения и беседы с больным. В этом отношении выгодно отличается классификация типов отношения к болезни, разработанная в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева [30]. Достоинства этой типологии и наличие относительно простого диагностического «инструмента» обеспечили ей широкое внедрение в практику работы с больными. Методика «Тип отношения к болезни» применяется в десятках учреждений здравоохранения. Она часто используется и при проведении научных исследований (см., например, [113]).
В основу методики положена концепция психологии отношений (В.М. Мясищев). Отношение к болезни содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты. Первый включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизнь больного, а также прогноз на будущее. Эмоциональный компонент — это ощущение и переживание болезни и всей ситуации, связанной с ней. Зависящие от болезни реакции адаптации или дезадаптации, выработку стратегии поведения в связи с болезнью относят к поведенческому компоненту [30]. Являясь значимым для человека, отношение к болезни влияет и на другие отношения личности.
При разработке типологии отношений к болезни использовалась классификация, предложенная А.Е. Личко и НЛ. Ивановым [93]. Эта типология включает следующие типы.
1. Гармонический: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать или недооценивать тяжесть болезни.
2. Тревожный: непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, ее возможных осложнений, успешности лечения.
3. Ипохондрический: сосредоточение на болезненных ощущениях, постоянные рассказы о них, преувеличение действительных и «выискивание» несуществующих болезней и страданий.
4. Меланхолический: удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, пессимизм.
5. Апатический: полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения.
6. Неврастенический: вспышки раздражения (особенно при неприятных ощущениях, при неудачах в лечении, неблагоприятных результатах обследования), нередко заканчивающиеся слезами.
7. Сензитивный: чрезмерная озабоченность по поводу возможного негативного отношения окружающих в связи с болезнью.
8. Эгоцентрический: «уход в болезнь», «выставление напоказ» своих страданий с целью завладеть вниманием окружающих.
9. Эйфорический: легкомысленное отношение к болезни и лечению, нарушение режима.
10. Анозогнозический: активное отвержение мыслей о болезни, отрицание очевидного в ее проявлениях, приписывание их случайным обстоятельствам.
11. Обсессивно-фобический: опасение в отношении маловероятных осложнений, вера в приметы, использование ритуалов.
12. Эргопатический: «уход в работу» (даже при тяжелой болезни), стремление продолжать работу во что бы то ни стало.
13. Паранойяльный: уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность в отношении к лекарствам, процедурам, медицинскому персоналу.
Эти типы объединяются в три блока. Первый включает те из них, при которых существенно не нарушается социальная адаптация (гармонический, эргопатический и анозогнозический типы). Во второй блок входят типы отношения к болезни, вызывающие психическую дезадаптацию и имеющие в основном интрапсихическую направленность реакций на болезнь (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Наконец, в третьем блоке объединены типы отношения к болезни, которые также ведут к дезадаптации, но отличаются интерпсихической направленностью реагирования, то есть проявляются, прежде всего, в межличностном взаимодействии. Несколько упрощая ситуацию, можно сказать, что для второго блока более характерны страдания и психологические проблемы самого больного, а для третьего — страдания людей, взаимодействующих с ним. Кроме того, опросник позволяет дифференцировать отношения к самой болезни, к ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, к родным и близким, к работе и будущему и т.д.