Процедура, этапы и методы психоаналитической психотерапии

Лекция:

Метод свободных ассоциаций – основной метод работы (коммуникации) психоаналитика. Интерпретация – основной инструмент аналитика.

Другие методы встречаются, но не являются основными.

Техники классического психоанализа:

-Интерпретация сновидений;

-Интерпретация сопротивления

-Интерпретация переноса, контрпереноса;

-Интерпретация защит;

-Анализ свободных ассоциаций.

Современные психоаналитические техники:

-Эмпатия;

-Корригирующий эмоциональный опыт;

-Контейнирование;

-Комплиментарное отношение;

-Игровые методы;

Фрустрация влечения;

Поддержание технической нейтральности;

Неаналитические техники, используемые в психоанализе:

-Внушение;

-Манипулирование;

-Отреагирование;

-Успокоение;

-Катарсис;

-Принятие на себя ролей;

-Мягкое игнорирование;

Фрейд писал, что в психоанализе основные усилия направлены на усиление Эго, сделать его более независимым, чем Супер-Эго, расширить сферу перцепции и укрепить организацию Эго так, чтобы оно могло освоить свежую порцию Ид.

Психические нарушения:

1. Органические (включая симптоматические);

2. Шизофрения и шизофреноподобные;

3. Расстройства настроения (мании, депрессия, аффективно-биполярный синдром);

4. Невротические расстройства, связанные со стрессом и соматофобии;

5. Психические расстройства, связанные с нарушения физиологических;

6. Расстройства личности;

7. Умственная отсталость;

8. Дети и подростки;

9. Дети и подростки.

Все расстройства делятся на невротические (в основе лежит тревога) и психотические.

Истерия:

Конверсионные расстройства-те расстройства, где неврологические нарушения подменяют психические.

Диссоциативные расстройства (фуга, трансы и состояния овладения и др.).

Основные методы психоаналитической терапии

1. Прояснение – исследование вместе с пациентом всего непонятного, неясного, загадочного, противоречивого, незавершенного в предоставленной информации. Прояснением называется первый когнитивный шаг, при котором все, что говорит пациент, не ставится под сомнение, не обсуждается, не выясняется, что из чего следует, не выясняются причины, оценивается, насколько сам пациент понимает свои проблемы и насколько он испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. Таким образом, прояснение – это инструмент измерения границ зоны осознавания.

2. Конфронтация – второй шаг, который открывает перед пациентом такие сведение, которые кажутся противоречивыми, непоследовательными, загадочными, незавершенными, такие аспекты взаимодействия с пациентом указывают на работу защитных механизмов и указывают на наличие противоречащих друг другу образов Я. Для конфронтации нужно сопоставить части сознательного и предсознательного материала, которые пациент переживает отдельно друг от друга. При этом исследуется способность пациента смотреть на проблему с иной точки зрения без последующей регрессии. Важна реакция пациента на конфронтацию: увеличивается или снижается у него способность к осознанию. Конфронтация – это не агрессивное вторжение к психику пациента, а процесс, требующий такта и терпения со стороны аналитика. Итак, конфронтация – это стремление внести в сознание противоречивые аспекты.

3. Интерпретация – это техника, в процессе которой терапевт связывает сознательный и предсознательный материал с предполагаемым бессознательным функционированием. С ее помощью исследуется происхождение конфликта между диссоциированными состояниями Эго, исследуется природа и мотивы действующих защитных механизмов. Конфронтация сопоставляет и реорганизует материал, а интерпретация добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубины. Т.о., интерпретация – это стремление к разрешению конфликта с предположением о стоящих бессознательных мотивах.

Этапы психоанализа

1. Продуцирование материала (свободные ассоциации, перенос, сопротивление)

2. Анализ материала (прояснение, конфронтация, интерпретация).

3. Рабочий альянс – рациональные терапевтические отношения между пациентом и аналитиком, ориентированные на совместное достижение единой цели.

Пример 2 этапа.

Анализ сопротивления:

1. Процесс осознавания сопротивления.

2. Демонстрация факта сопротивления (позволить сопротивлению стать явным, демонстративным, способствовать усилению сопротивлению)

3. Прояснение мотивов и форм сопротивление с помощью интерпретации (какой спец. Аффект лежит в основе, какой вытесненный или подавленный инстинкт заставляет сопротивляться, какую конкретную форму использует пациент для выражения сопротивления)

4. Интерпретация сопротивления (какие фантазии, воспоминания, аффекты являются причиной сопротивления и объясняются бессознательные истоки сопротивления.

5. Интерпретация форм сопротивления (проводится анализ форм сопротивления во время сеанса и все терапии, прослеживаются странные бессознательные цели этой деятельности)

Анализ сновидений:

Содержит явный и скрытый смысл.

Толкование – попытка добраться до скрытого смысла.

Закономерности работы со сновидениями:

1. Сгущение. Явное сновидение содержит меньше информации, чем скрытое. Сгущение – это как бы сокращенный перевод

2. Смещение – результат цензуры, замещение истинного смысла намеками.

3. Регрессивное превращение. Мысли переводятся в зрительные образы

Техника анализа сновидений:

1. Главный метод анализа сновидений – метод свободных ассоциаций.

2. Сновидение следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется отдельно. Цель – вызвать ряд замещающих друг друга представления.

Необходимо подождать, пока скрытое бессознательное проявится само. Обращать внимание на сопротивления.

Техническая процедура – это комплекс приемов, инструментов, взаимодействий, а также, принятых на себя терапевтом и пациентом обязательства в целом терапевтического процесса.

Пример: гипноз, внушение, свободные ассоциации, интерпретации.

Техники кялассического психоанализа и интерпретация:

-сновидений

-сопротивления

-переноса/контртрансфера

-защит.

Современные психоаналитические техника:

-эмпатия

-коррегирующий эмоц.опыт

-контенирование (психоаналитик в роли контейнера)

-комплементарные отношения

-игровые методы

-фрустрация влечения

-поддержание технической нейтральности.

Основные усилия (цель) направлены на то, чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-эго, расширить сферу перцепции и укрепить организацию Эго так, чтобы оно могло освоить свежую порцию Ид.

Психоаналитическая терапия – каузальная (направлена на устранение причины, вызывающую невроз).

Ее цель – разрешение невротического конфликта, включающего инфантильный невроз, которые служит краеугольным камнем взрослого невроза.

Методы психоаналитической терапии:

1.Прояснение.

-это исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого, незавершенного в представленной информации.

Это первый когнитивный шаг при котором все, что говорит пациент не ставится под сомнение, не обсуждается, не выясняются причины. Оценивается насколько сам пациент понимает свою проблему и насколько он испытывает замешательство пред тем, что остается нелепым.

Прояснение – это инструмент, исследование границ зоны осознания.

2.Конфронтация.

Это второй шаг, который открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми, непоследовательными, непонятным, загадочными, незавершенными, такие аспекты взаимодействия с пациентом. Эти аспекты поведения указывают, что работают защитные механизмы и наличие противоречащих друг другу образов Я.

Для конфронтации нужно сопоставить сознательный и предсознательный материал, который пациент переживает отдельно друг от друга. При этом исследовать способность пациента смотреть на проблему с иной точки зрения без последующей регрессии. Важна реакция пациента на кофронтацию: увеличится или снизится у него способность к осознанию.

Конфронтация – это не агрессивное вторжение в психику пациента, а процесс, требующий терпения со стороны терапевта.

Итак, конфронтация – это стремление внести в сознание потенциально-конфликтные аспекты.

3.Интерпретация.

Это техника, в процессе которой терапевт связывает сознательный и предсознательный материал с предполагаемым бессознательным функционированием. С помощью интерпретации исследуется происхождение конфликта между диссоциированным состоянием Эго, природа и мотивы действующих защитных механизмов.

Конфронтация сопоставляет и реорганизует материал, а интерпретация добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубину.

Интерпретация – это стремление к разрешения конфликта с предположением о стоящих за ним бессознательных мотивов.

Классический психоанализ включает следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.

1. Продуцирование материала. Основными его способами являются: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.Свободная ассоциация — главный метод продуцирования материала..Фрейд предъявлял к пациенту одно требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему обеспечение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это неприемлемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным». Случается, пациент говорит, что ему ничего не приходит в голову. Но, как показывал Фрейд, все это объясняется только тем, что больной удерживает или устраняет пришедшую ему в голову мысль под влиянием сопротивления. Последнее — это возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные. Сопротивление — внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. Один из важных этапов психоанализа — перевод сопротивления из Эго-синтоничного в чуждое Эго. Как только это достигнуто, пациент вступает в рабочий альянс с аналитиком. От пациента требуется, чтобы он искренне выражал свои сокровенные эмоции, импульсы, фантазии, а аналитик должен оставаться потаенной фигурой. Эффективность метода свободных ассоциаций в значительной мере зависит от особых отношений, устанавливающихся между пациентом и психоаналитиком. В основе этих отношений лежит феномен переноса (трансфера). Это, согласно психоанализу, процесс проявления к терапевту чувств, которые являются в действительности концентрацией прошлых чувств к другим людям — прежде всего к ближайшему окружению пациента в детстве. «Перенос, — писал Фрейд, — есть повторение, новое "издание" старых, объективных отношений». Механизм его состоит в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, «переносит» на него свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда последствиями. Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте.Перенос вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом

2.Анализ. Главной целью всех аналитически ориентированных методик является понимание пациентом самого себя, а основной технической процедурой — интерпретация.Техника анализа включает 4 процедуры: прояснение, конфронтацию, интерпретацию, тщательную проработку.Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента (конфронтация). Конфронтация подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом элементов его поведения, привлекает его внимание к тем фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам, поступкам. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что оно у него есть. Если человек понимает это, можно переходить к прояснению. Цель его — сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других, четко обозначить его границы. Следующий, основной этап анализа — интерпретация. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое событие осознанным, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Техника анализа сопротивления складывается из следующих процедур:1. Процесс осознания сопротивления. 2. Демонстрация факта сопротивления пациенту:позволить сопротивлению стать демонстративным; способствовать усилению сопротивления.3. Прояснение мотивов и форм сопротивления. Необходимо выяснить: какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться;какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа; ❖ какие конкретные форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления.4. Интерпретация сопротивления:выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектови побуждений, которые стоят за сопротивлением; -Ф- объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий.5. Интерпретация формы сопротивления:объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа;+ проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.Важно не спешить с интерпретацией, так как это может или травмировать пациента, или привести к его интеллектуальному соперничеству с аналитиком. В любом случае это усилит сопротивление. Нужно дать возможность пациенту прочувствовать свое сопротивление, а уже потом перейти к его интерпретации.Пациенту необходимо объяснить, что сопротивление является его собственной деятельностью, что это акция, которую он осуществляет бессознательно, пред-сознательно или сознательно, что оно не является виной или слабостью и что его анализ — важная часть психоаналитического лечения. Только когда пациент сам определит, что он сопротивляется, и ответит на вопрос, почему и чему он сопротивляется, возможно установить сотрудничество с ним, только тогда создается необходимый для качественного анализа рабочий альянс.

3.Рабочий альянс.Он проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком, предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют первому целеустремленно работать в рамках аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха. анализ следует проводить в направлении от сопротивления к содержанию, от сознательного к бессознательному, от «поверхности» к глубинному пониманию.

Первый этап анализа переноса — идентификация. Сначала она может стимулироваться искусственно. Когда аналитик анализирует материал, он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободно ассоциирующего Эго и понаблюдать вместе с ним за тем, что он (пациент) сейчас переживает. Другими словами, аналитик просит пациента временно и частично идентифицироваться с ним. Сначала пациент поступает таким образом только тогда, когда психолог просит его об этом, но позже такое состояние становится автоматическим, предсознательным. В этом случае пациент сам осознает, что он чему-то сопротивляется и спрашивает себя: «Чему и почему?» Это и есть показатель частичнойи временной идентификации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу. Когда это происходит, то говорят: «Пациент в анализе».Следующим этапом анализа реакции является ее прояснение. Это поиски бессознательных источников переноса. Здесь важны аффективные реакции, повторения, фантазии, сновидения, символизм ассоциаций пациента и т. п.В поисках неосознанных источников переноса существует много технических приемов. Наиболее распространенными являются три:♦ отслеживание сцепленных аффектов и импульсов;♦ отслеживание объектов (фигур), предшествующих переносу;♦ исследование фантазий переноса.Наиболее эффективен первый прием. Обычно пациенту задают вопрос: «Когда и в связи с чем было у вас это чувство или побуждение?» А затем, выслушивая ответы, постепенно пытаются нащупать истинный первоисточник этих аффектов и побуждений. Затем спрашивают: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство в прошлом?» И опять начинается кропотливый поиск первоисточника.

К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:

1. В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе.2. Сначала интерпретируется материал, близкий к сознанию (например, применяемые пациентом защитные механизмы), а потом более глубокий, менее осознаваемый (например, скрытое за защитой содержание).3. Аналитик должен давать интерпретацию только в том случае, когда он в состоянии четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента, если он уверен, что при согласии того с выдвинутым предположением уровень самосознания пациента повысится. Если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации, когда пациент не в состоянии самостоятельно сделать данное заключение без помощи интерпретации аналитика.

Основные понятия традиционной психоаналитической психотерапии (интрапсихический конфликт, природа тревоги, защитные механизмы).

ПРИРОДА ТРЕВОГИ

Самые первые результаты Фрейда в терапии расстройств, которые по своему происхождению были скорее психическими, чем физиологическими, вызвали у него интерес к происхождению тревоги. Эта заинтересованность впервые привела его (в 1890-е годы) к предположению о том, что тревога, испытываемая многими его пациентами-невротиками, являлась следствием неадекватной разрядки энергии либидо. В дальнейшем он заключил, что состояние нарастающего напряжения является результатом не находящей выхода энергии либидо. Возбуждение, не завершившееся разрядкой, преобразуется и проявляется в неврозах страха. Однако по мере накопления опыта в лечении неврозов Фрейд пришел к пониманию, что подобная интерпретация тревоги и страха является неверной. Спустя 30 лет он пересмотрел свою теорию и пришел к следующему выводу: тревога является функцией Я и назначение ее состоит в том, чтобы предупреждать человека о надвигающейся угрозе, которую надо встретить или избежать. Тревога как таковая дает возможность личности реагировать в угрожающих ситуациях адаптивным способом (Freud, 1926).