Этапность личностно-эмоциональных изменений у больных зависимостью в процессе психотерапии

К. Юнг выделял несколько этапов личностно-эмоциональных изменений, через которые проходит человек в процессе психотерапии до момента полного восстановления от той или иной психической (психологической) проблемы:

· Прозрение;

· Понимание;

· Обучение;

· Присвоение.

В процессе психотерапевтического стационарного лечения в отделении с интенсивной психотерапевтической и реабилитационной программой человек, страдающий алкоголизмом/наркоманией, обычно проходит первые два этапа – прозрение и понимание. Как правило, это отражается в признании пациентом наличия у себя проблем, связанных со злоупотреблением психоактивным веществом, и в понимании и принятии им необходимости поддержания в дальнейшем трезвого образа жизни.

Обучение и присвоение обычно происходят по мере дальнейшего восстановления пациента, когда он, посещая группы, узнает новые способы решения проблем и в дальнейшем пытается применить их в своей жизни.

Так как сам процесс прозрения и понимания часто является достаточно болезненным для психики человека, то по мере продвижения в лечебной программе больной, страдающий зависимостью, проходит ряд стадий, связанных с эмоциональными переживаниями по поводу необходимости его персонального отказа от дальнейшего приема алкоголя/наркотика. Эти фазы мало чем отличаются от стадий реагирования любого человека на то или иное ограничение или потерю, описанных Cubler-Ross.

Фазы (стадии) эмоциональной реакции пациента, возникающие в процессе лечения до полного осознания им необходимости отказа от потребления алкоголя/наркотика, следующие:

1. Отрицание.

2. Агрессия (обвинения, поиск виноватого).

3. Поиск компромисса (Сделка).

4. Депрессия.

5. Адаптация (Принятие факта болезни и готовность изменить свою жизнь).

Отрицание – самый первый механизм психологической защиты, применяемый людьми при возникновении серьезных жизненных проблем или потерь. Отрицание наиболее характерно так же и для первых контактов больного алкоголизмом или наркоманией с той реальностью, которая складывается вокруг него по мере прогрессирования заболевания. Часто врач, психолог или консультант – первые люди, которые прямо говорят пациенту о тех проблемах, которые у него возникли в процессе его злоупотребления алкоголем/наркотиком. Такие вещи бывают крайне неприятны, и больной человек начинает защищать свою психику от подобных болезненных вторжений. Отрицание у пациентов во время лечения в отделении может проявляться по-разному, например:

· непонимания того, что говорят другие люди (специалисты) об алкоголизме/наркомании, т.е. вербализированная информация просто «не доходит» до сознания больного и не воспринимается ее истинный смысл (иногда информация воспринимается в искаженном виде);

· засыпание или появление сильной сонливости во время вышеназванных бесед (лекций, групповых занятий и т.д.);

· появление психосоматических заболеваний, которые появляются в самый начальный период психотерапевтического лечения (первичный контакт), как ответ на вмешательство в психику больного. Как правило, это: простудные заболевания, головные боли, обострение хронических заболеваний из психосоматической этиологической группы и пр.;

· отказ от бесед и встреч с людьми, которые поднимают в разговоре тему алкоголизма, наркомании или злоупотребления алкоголем/наркотиками. Проявляется в неприятии больным сообщества АА/АН и его членов, в отделении - лекционного материала, групповых занятий и сотрудников их ведущих. Обычно, при возникновении у пациента таких проблем, он отказывается от дальнейшего лечения или провоцирует администрацию программы на применение к себе жестких дисциплинарных мер, вплоть до выписки из отделения за нарушение режима (например, пациент систематически нарушает режим);

· непринятие и непризнание больным проблем, которые возникли из-за злоупотребления ПАВ, несмотря на то, что они очевидны и т.д.

Переход от отрицания к агрессии часто характеризуется тем, что человек начинает применять в этот период массу других психологических защит. Наиболее распространены у больных зависимостью такие виды психологических защит:

- рационализация – нахождение «рациональных» объяснений злоупотребления психоактивным веществом;

- соглашательство – ложное принятие доводов терапевта о негативном воздействии алкоголизации или наркотизации на личность самого больного;

- интеллектуализация – привлечение больным для оправдания своего пьянства «научных» знаний о пользе алкоголя/наркотика, часто без соотнесения со своей системой потребления, применение во время психотерапевтической работы «философствования» с целью уйти от открытого обсуждения своих проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ;

- идентификация (сравнение, отождествление) – формальное сравнение пьянства/потребления окружающих со своим потреблением для выяснения (утверждения) схожести («как у всех»).

Когда психологические защиты не приносят больному ожидаемого результата, начинается фаза агрессии.

Агрессия у больных зависимостью проявляется чаще всего в поиске ответственных за свое потребление среди окружающих и обвинение их в этом:

- жена/мать «засунула» в больницу, в которой из меня делают алкоголика/наркомана;

- врачи виноваты, т.к. не могут вылечить алкоголизм/наркоманию;

- психологи не хотят решать проблемы за пациентов, не объясняют, как можно не потреблять, ничего не меняя в жизни;

- консультанты только и твердят о том, что нужно что-то менять в своей жизни, ходить на группы АА/АН и работать по программе, что бы не потреблять;

- правительство не дает нормально жить;

- как можно лечиться в «таких» (плохих) условиях;

- как можно лечиться у таких плохих специалистов (женщин, мужчин, не алкоголиков, алкоголиков, неграмотных, бессердечных, молодых и пр.).

Это, в основном, те фразы, которые чаще всего используют больные на этом этапе.

Кроме активных форм агрессии, возможно направление агрессии больным на самого себя, что проявляется в самобичевании, самоуничижении и самообвинении.

Именно на этих этапах – отрицании и агрессии - наиболее эффективно включение в лечение больных зависимостью различных психотерапевтических методик и, в первую очередь, необходима психотерапевтическая работа, направленная на преодоление психологических защит, выявление и психотерапевтическую проработку сопротивления лечению и агрессии.

Поиск компромисса или сделка являются так же способом сгладить неприятное эмоциональное состояние, возникшее в результате понимания пациентом реальности наличия у себя проблем, связанных с потреблением психоактивного вещества. На этом этапе больной зависимостью пытается найти способ решить вышеназванные проблемы без прекращения потребления алкоголя/наркотика. С целью оставить за собой возможность когда-нибудь потреблять алкоголь/наркотик, пациент ищет варианты контролируемого потребления, оправдывает различными причинами свое нежелание заниматься процессом восстановления и т.д.:

- если совсем не пить/потреблять год или больше, то все симптомы заболевания пропадут, и снова можно будет пить/потреблять понемногу;

- я не полностью алкоголик/наркоман: процентов на 30-50;

- иногда я могу контролировать потребление, иногда – нет; значит, иногда я болен, иногда – нет; и т.д.

Часто сделка проявляется в том, что пациент после лечения настаивает на применении к себе методик «Торпедо», «Эспераль» и т.д.

Одним из вариантов поиска компромисса является попытка больного зависимостью совершить «сделку» с психотерапевтом (консультантом), т.е. установить с ним какие-либо особые отношения с целью уклонения от лечения. Например, создать общие «секреты», предложить решение хозяйственных или личных проблем психотерапевта, дарить подарки и т.д. Для терапевта важно не пропустить в процессе психотерапевтической работы подобные проявления данного этапа в поведении и мышлении пациента как реакции на ограничение.

Фаза депрессии наиболее сложна для понимания и диагностики, т.к. депрессия часто маскируется под другие заболевания или психические проявления. Как правило, при зависимости депрессия не носит выраженного характера и вполне может быть решена с помощью психотерапевтических мероприятий. Кроме того, полноценное проживание подобных эмоциональных этапных состояний, особенно совместно со специалистами или поддерживающими и принимающими пациента людьми наиболее эффективно в рамках терапии зависимости, т.к. улучшает прогноз восстановления, позволяя пациенту развиваться (созревать) эмоционально и набираться опыта преодоления сложных жизненных проблем без применения психоактивных веществ. В связи с этим, применение на уровне фазы депрессии медикаментов, например, из группы антидепрессантов, даже не вызывающих перекрестное привыкание, в период психотерапевтического лечения может сыграть плохую роль: не дать возможность пациенту полностью завершить данную фазу переживания отказа от потребления алкоголя/наркотика.

Обычно скрытые формы, которые может принимать депрессия, возникают на 3-4-й неделе лечения в отделении или несколько позже. Чаще всего это:

- нарушения сна;

- обострение хронических заболеваний;

- простудные заболевания;

- боли внутренних органов, без подтверждения нарушения их работы лабораторными методиками;

- частые головные боли;

- тревожность без особых внешних причин;

- повышенная забота о других людях, при отсутствии внимания к себе и своему восстановлению.

Если с помощью специалистов, работающих в области лечения наркологических заболеваний, достаточно хорошо проработаны отрицание, агрессия и фаза поиска компромисса, то проявления фазы депрессии могут быть практически нивелированы или будут преодолеваться пациентом без выраженного ухудшения самочувствия. Наиболее часто в такой ситуации у пациента наблюдается появление небольшой эмоциональной усталости от лечебных мероприятий, проходящих в программе.

Этап адаптации характеризуется полным признанием пациентом наличия у себя болезни зависимости, построением дальнейшей своей жизни с учетом наличия у себя данного заболевания, а так же началом действий по реализации собственной программы восстановления.

Однако не все пациенты полностью проходят эти стадии реакции на отказ от алкоголя/наркотика в процессе психотерапевтического лечения. Многие могут остановиться либо на отрицании, либо на агрессии, либо на поиске компромисса, либо на депрессии. Застревание больного зависимостью на одном из этих этапов эмоциональной переработки проблемы отказа от спиртного/наркотика в дальнейшем, скорее всего, вновь вернет его к возобновлению потребления.

Даже если больной зависимостью от ПАВ в процессе лечения полноценно пройдет все этапы переживания, но на фазе адаптации не начнет менять свой образ жизни, он, так же как и пациенты, «застрявшие» на других этапах, вновь может вернуться к потреблению алкоголя/наркотиков. Соответственно, дальнейшие после лечения в отделении изменения больным зависимостью своего поведения в окружающей его социальной структуре, например, с помощью методологии сообщества Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов, не менее важно для восстановления (выздоровления) от алкоголизма/наркомании, чем само лечение в программе.

Общие вопросы организации интенсивной психотерапевтической и реабилитационной программы