Акушерская и гинекологическая патология

Психическое состояние женщин имеет специфические особен­ности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.

Бере­менность

Отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. Всевозможные особенности в психологическом состоянии жен­щины во время беременности можно рассматривать в качестве про­явления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адаптации.

Отмечается типичная динамика психологических прояв­лений во время беременности. Обычно в первые месяцы бере­менная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстояще­го материнства. Страх перед неизвестно­стью может привести к по­давленности.

Во втором триместре наблюдается относи­тельное спокойствие в состоянии беременной, происшествия до­вольно редки, осложнения — у здоровых женщин — исключение.

Основная черта третьего триместра — «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. При этом у большей части беременных оза­боченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. У женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированность, пассив­ная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.

Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, же­лающей ускорить события.

Важной психосоматической проблемой является проблема гестозов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежелани­ем иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин с желанной и запланированной беременностью. В отечественной медицине большинство авто­ров оценивают фе­номенологию гестозов в зависимости от функционального состоя­ния нервной системы и психологиче­ского состояния (в том числе, характерологического премор­бида) беременной. К первой группе относятся женщины с незна­чительными аффективными нарушениями, проявляющимися в виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчи­вости. Их характеризует гармонический склад личности, реали­стический подход к возникающим трудностям. Во второй группе картина гестозов отлича­ется значительным полиморфиз­мом. Аффектив­ные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный ха­рактер: у части беременных наблюдается тре­вога, чувство беспредмет­ного беспокойства и напряжения, воз­никающего помимо их воли.

Нарушения менструального цикла

При функциональных гинекологических синдромах встре­ча­ются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессив­ный, синдром сверхценных образований, реже выявляется исте­рический, гипоманиакальный и обсессивно-фобический син­дромы. От­мечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психичес­кие состояния встречаются у больных с аме­нореей.

Бесплодие

Негативное влия­ние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». Поопределению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регуляр­ную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие: удивление, горе, злость, изо­ляция, отрицание и согласие. Первоначальная реакция — это удивле­ние, переходящее в период шока и страдания, затем наступает вос­становление, какое можно видеть «после смерти любимого суще­ства». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существо­вать и усугубляется чувствами вины, стыда и социального несоот­ветствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить кон­такты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения.

Предменструальный синдром

Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Характерными являются раздражительность, пони­женное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени (форме) относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой сте­пени (форме) наблюдается некоторое снижение критичности к бо­лезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня пси­хических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания с личностью больных, относительная частота истерических и ипо­хондрических жалоб.

Многообразие проявлений предменструального синдрома укла­дывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Диагностика последней основывается на веду­щих симптомах в клинической картине — на психологически немо­тивированной злобе, раздражительности, гневливости. Клиничес­кое сходство предменструального синдрома с дисфорией подтверж­дается и критическим отношением женщин к происходящей с ними метаморфозе в период приближения менструаций. По прошествии этого периода они обычно стыдятся «своих выходок», «не представ­ляют себе», что могли вести себя так «безобразно». Выявлена связь возникновения дисфорического варианта предменструального син­дрома с сексуальными конфликтами женщины и, в частности, с аноргазмией.

Климактерический период

Картина климактерического синдрома складывается из психопа­тологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов.

В климактерическом возрасте у женщины появляется множество до­полнительных психогенных факторов, которые до этого не причи­няли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные пси­хические травмы, связанные именно с изменением системы отно­шения личности. Условно-патогенными становятся такие проявле­ния климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, сни­жение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, зна­чимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происхо­дит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности». Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климак­сом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к свое­образному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и по­буждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Климактерический синдром представлен четырьмя клинически­ми вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим.

Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная се­мья, заботливые дети, внуки) переживают климактерический пе­риод относительно благополучно, «нейтрализуя» значимость кли­макса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. У других в переходном возрасте остается много нере­шенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе. В ряде случаев климакс пред­ставляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторо­ну переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются «защититься» от старе­ния часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекаю­щие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметическим средствам).

Хирургическая патология

В рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основным проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога.

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургичес­кой операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусид­чивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Тревога проецируется в будущее, отражая ожидания от качества операции, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согла­сился на операцию.

Постоперационная тревога, которая клиничес­ки может быть идентичной предоперационной, связана с перене­сенным операционным стрессом, со сличением ожи­даний и реальности. Лица с умеренно выражен­ной тревогой психологически более адекватно реагируют на соб­ственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности способствует формированию дезадаптационных психических состо­яний. В постоперационном периоде отмечается подавленность настроения на почве дефектности, ущемленности соматическим неблагополучием, создающем трудности в профессиональной деятельности и семейной жизни.

Хирургические заболевания органов брюшной полости

В предоперационном периоде у таких пациентов отчетливо выступает стрессовая реакция, которая находится в зависимости от тяжести заболевания, его длительности, выраженности общего и локального дискомфорта. В послеоперационном периоде отмечается подавленность настроения на почве дефектности, ущемленности соматическим неблагополучием, создающем трудности в профессиональной деятельности и семейной жизни.

Пересадка органов и тканей

Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. Как показали исследования психоло­гов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные пси­хологические изменения вплоть до «изменения нравственных и мо­ральных установок». Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается па­циентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь сердца с душев­ной жизнью человека-донора, оценкой возможности жизни после смерти и других философских вопросов.

Калечащие операции

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хи­рургические операции, относящиеся к т.н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подоб­ные операции обусловлены функциональной и нередко символи­ческой значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологи­ческие операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта.

Травмы

Психологическая характеристика больных с травматическими поражениями включают оценку самой травмы, ее последствий, непосредственной угрозы для жизни, характер отношения к проводимому лечению. При тяжелых травмах типичен травматический шок, выражается в возбуждении, гиперестезии, иногда эйфории с отсутствием адекватной оценки тяжести своего состояния. Торпидная фаза сопровождается психическим угнетением, безучастным отношением к окружающему, резким снижением реакции на боль. Посттравматический период имеет свои особенности в зависимости от локализации, характера повреждения и сроков лечения. Для больных с травмами опорно-двигательного аппарата особое значение имеет необходимость адаптации к длительному лечению с применением оперативных вмешательств, иммобилизации, вытяжения и т.д. ампутация конечностей обуславливает не только косметический дефект, но и изменение социальной роли личности. Человек при ампутации конечностей претерпевает изменение внешнего вида, что приводит к психической травме, низкой самооценке, ослабление связей с социальным окружением.

Онкологическая патология

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинеко­логами, так и психиатрами и психологами. Онкологический про­цесс выступает для психической деятельности в двух важных ас­пектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, тра­диционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психи­ческие нарушения психогенно-реактивного характера. С другой сто­роны (соматогенной), онкологическая патология может рассматри­ваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства.

Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новооб­разования и рак:

1. Анозогнозическая фаза появляется вслед за первым пред­положением о наличии у пациента злокачественного новообра­зования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онко­логической патологии, преуменьшением тяжести своего состоя­ния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является оши­бочным.

2. Дисфорическая фаза наступает после подтверждения диаг­ноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окру­жающих или себя (например, суицидальные).

3. Аутосуггестивная фаза характеризуется принятием фак­тов о наличии у пациента злокачественного процесса и необхо­димости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ве­дением торга» — «главное, чтобы не было болей».

4. Депрессивная фаза наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздо­ровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.

5. Апатическая фаза появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, приня­тием любого исхода и сопровождающееся безразличием по отно­шению к внешним и внутренним процессам.

Вследствие перечисленных патогенных для психики факторов у онкологических больных резко возрастает риск суицидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях.