Психосоматика: определение понятия
Сканирование: www.proprius.narod.ru
OCR: www.myword.ru
И. Г. Малкина-Пых
ПСИХОСОМАТИКА
СПРАВОЧНИК ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА
МОСКВА ЭКСМО 2005
ББК 88.3 М 18
Ирина Германовна Малкина-Пых — психолог,
д-р физ.-мат. наук в области системного анализа
и математического моделирования
сложных биофизических систем
Оформление художника С. Киселевой
Малкина-Пых И. Г.
М 18 Психосоматика: Справочник практического психолога. — М.: Изд-во Эксмо, 2005. — 992 с.
ISBN 5-699-06449-4
Книга посвящена теме, интересующей разнообразную аудиторию: от профессионалов-практиков до дилетантов, заинтересованных со -стоянием собственного здоровья. Автор предлагает три аспекта рас -смотрения проблемы: общий теоретический подход, вопросы частной психосоматики и практические методы диагностики и коррекции, применяемые при психосоматических заболеваниях.
В книгу вошли такие методы, как суггестивная психотерапия, психосинтез, гештальттерапия, нейро-лингвистическое программирование и многие другие.
В первой части книги рассмотрены зарубежные и отечественные концепции возникновения психосоматических заболеваний, приведены техники психологической коррекции и психотерапии. Во второй части книги изложены вопросы частной психосоматики. Показа -но, как личностные характеристики и ситуационные переменные, в частности, острый и хронический стресс, влияют на возникновение, клинические проявления и течение заболеваний.
ББК 88.3
© И. Г. Малкина-Пых, 2004 ISBN 5-699-06449-4 © ООО «Издательство «Эксмо», 2004
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ......................9
ЧАСТЬ 1. ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА
Глава 1.ПСИХОСОМАТИКА:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ................16
1.1.Психосоматические теории и модели .....24
1.2.Стратегии поведения при стрессе.......27
Глава 2. ДИАГНОСТИКА В ПСИХОСОМАТИКЕ.......39
2.1. Диагностическая беседа............40
2.2. Психологические тесты в психосоматической практике...................46
2.2.1. Торонтская алекситимическая шкала..... 49
2.2.2. Опросник Бека................ 53
2.2.3. Гиссенский опросник соматических жалоб . . 56
2.2.4. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)........ 58
2.2.5. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера — Ханина.............. 58
2.2.6. Личностный опросник Айзенка........ 62
2.2.7. Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни.......... 63
2.2.8. Методика незаконченных предложений Сакса — Сиднея, модифицированная для психосоматических больных...................... 66
2.2.9. Методика определения психологической характеристики темперамента........... 70
2.2.10. Опросник Шмишека ............. 74
2.2.11. Тест Кейрси................. 79
2.2.12. Опросник УСК (уровень субъективного контроля) Роттера................. 86
2.2.13. Опросник Келлермана — Плутчика..... 93
2.2.14. Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки............ 98
2.2.15. Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе) ..........102
Оглавление
2.2.16. Тест Томаса — типы поведения в конфликте (адаптирован Гришиной)...... ...... 104
2.2.17. Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта............ 109
2.2.18. Тест Кеттела (16PF-Form С)....... 112
2.2.19. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний............. 113
2.2.20. Шкала депрессии Цунга.......... 120
2.2.21. Опросник Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня ММР1)...................... 122
2.2.22. Мотивация успеха и боязнь неудачи (опросник Реана)...................... 124
2.2.23. Методика «Цель — Средство —
Результат» (ЦСР)................. 126
2.2.24. Методика определения стрессоустойчивости
и социальной адаптации Холмса и Рея...... 131
2.2.25. Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана
(модификация Бойко)............... 134
2.3. Краткий обзор проективных тестов...... 136
2.3.1. Тест Роршаха................ 136
2.3.2. Сонди-тест.......■.......... 138
2.3.3. ТАТ — тематический тест апперцепции ... 138
2.3.4. Рисуночные проективные тесты....... 139
Глава 3. ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ.................... 143
3.1. Общие вопросы терапии психосоматических пациентов.................. 143
3.1.1. Внутренняя картина болезни........ 153
3.1.2. Нозогении (психогенные реакции) при психосоматических заболеваниях......... 160
3.2. Суггестивная психотерапия ......... 170
3.2.1. Методы и техника гипнотизирования .... 174
3.2.2. Самовнушение............... 185
3.3. Психосинтез................. 196
Техники ..................... 199
3.4. Терапия, фокусированная на решении .... 242 Техники ..................... 244
3.5. Позитивная психотерапия.......... 274
Техники ..................... 285
3.6. Гештальт-терапия.............. 305
Техники..................... 309
Оглавление
3.7. Когнитивно-поведенческая психотерапия . . 351 Техники ..................... 356
3.8. Символдрама (метод кататимного переживания
образов)................... 416
Техники ..................... 423
3.9. Транзактный анализ............. 443
Техники ..................... 448
3.10. Терапия искусством (арт-терапия)...... 497
Техники ..................... 503
3.11. Креативная визуализация.......... 507
3.12. Психодрама................. 527
Техники ..................... 531
3.13. Танцевально-двигательная терапия..... 545
Техники ..................... 552
3.14. Телесно-ориентированная психотерапия . . 554 Работа с телом в биоэнергетике А. Лоуэна .... 556 Танатотерапия .................. 574
3.15. Семейная психотерапия........... 578
Техники ..................... 584
3.16. Нейролингвистическое
программирование (НЛП).......... 618
Техники ..................... 635
ЧАСТЬ 2. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА
ВВЕДЕНИЕ........................... 690
Глава 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.......... 703
1.1. Бронхиальная астма............. 704
Картина личности ................ 704
Психотерапия................... 709
1.2. Синдром гипервентиляции.......... 726
Картина личности ................ 726
Психотерапия................... 727
Глава 2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ....................... 732
2.1. Эссенциальная гипертония.......... 734
Картина личности ................ 734
Психотерапия................... 738
2.2. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт
миокарда.................. 739
Картина личности ................ 739
Психотерапия................... 745
2.3. Кардиофобический невроз.......... 747
Оглавление
Картина личности ................ 747
Психотерапия................... 750
2.4. Нарушения сердечного ритма........ 750
Картина личности ................ 750
Психотерапия................... 751
Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО
ПОВЕДЕНИЯ......................... 760
3.1. Ожирение.................. 762
Картина личности ................ 762
Психотерапия................... 765
3.2. Нервная анорексия ............. 771
Картина личности ................ 771
Психотерапия................... 775
3.3. Булимия................... 777
Картина личности ................ 777
Психотерапия................... 779
Глава 4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ....................... 787
4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки.................... 790
Картина личности ................ 790
Психотерапия................... 794
4.2. Запоры ................... 797
Картина личности............... . 797
Психотерапия................... 798
4.3. Эмоциональная диарея............ 799
Картина личности ................ 799
Психотерапия................... 799
4.4. «Синдром раздраженной кишки»....... 800
Картина личности ................ 800
Психотерапия................... 800
4.5. Язвенный колит и болезнь Крона...... 801
Картина личности ................ 801
Психотерапия................... 803
4.6. Нарушения глотания............. 805
Психотерапия................... 806
Глава 5. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ...... 813
5.1. Гипотиреоз ................. 813
Картина личности ................ 813
Психотерапия................... 814
5.2. Гипертиреоз................. 815
Картина личности ................ 815
Оглавление
Психотерапия................... 817
5.3. Сахарный диабет............... 818
Картина личности ................ 818
Психотерапия................... 820
Глава 6. КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.............822
6.1. Картина личности при кожных
заболеваниях ................827
Психотерапия...................829
Глава 7. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ......834
7.1. Рак молочной железы............ 835
Картина личности ................ 835
Психотерапия.................... 837
7.2. Экстирпация матки............. 838
7.3. Первичная аменорея............. 839
7.4. Вторичная аменорея............. 839
7.5. Дисменорея и предменструальный
синдром................... 840
Картина личности ................ 840
Психотерапия................... 842
7.6. Функциональные нарушения в области
гипогастрия................. 842
Картина личности ................ 843
Психотерапия................... 844
7.7. Менархе и климакс ............. 844
7.8. Функциональная (психосоматическая)
стерильность................. 846
Картина личности ................ 846
Психотерапия................... 846
7.9. Психосоматические аспекты при гетерологичном
и экстракорпоральном оплодотворении ... 848
7.10. Психосоматика спонтанного аборта
и преждевременных родов .........848
7.11. Ложная беременность............850
Картина личности................850
Психотерапия..................851
Глава 8. БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА..........................852
8.1. Ревматические поражения мягких тканей
(фибромиалгия)............... 852
Картина личности ................ 852
8.2. Симптомы остеохондроза .......... 855
Оглавление
Картина личности ................ 855
8.3. Ревматоидный артрит............ 856
Картина личности ................ 856
Психотерапия при заболеваниях
опорно-двигательного аппарата.......... 859
Глава 9. ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ ......864
9.1. Картина личности..............864
9.2. Психотерапия................867
Глава 10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.......................870
10.1. Картина личности .............870
10.2. Психотерапия................870
Глава 11. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.......887
11.1. Картина личности .............887
11.2. Психотерапия................892
Техники.....................893
Глава 12. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ДЕПРЕССИИ.........................924
12.1. Картина личности .............926
12.2. Психотерапия................928
Глава 13. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ..........931
13.1. Простуды..................932
13.2. Простой герпес................933
13.3. Ангина...................935
13.4. Туберкулез.................936
13.5. Психотерапия при инфекционных заболеваниях................938
Глава 14. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ.................942
14.1. Головная боль напряжения.........944
Картина личности................944
Психотерапия..................948
14.2. Мигрень.................. 949
Картина личности................ 949
Психотерапия..................950
Список цитированной и рекомендуемой литературы.......954
ПРЕДИСЛОВИЕ
ч!^та книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам, применяемым в различных психотерапевтических направлениях и школах при лечении психосоматических расстройств. Она будет полезной для практиков — врачей и психологов, желающих повысить эффективность своей работы с психосоматическими пациентами.
Психосоматика (греч. psyche — душа, soma — тело) — направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.
Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы — психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии.
Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обусловливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии. Психосоматические соотношения, возникающие у больных, традиционно рассматриваются в
Предисловие
пределах двух основных подходов. В рамках первого из них, психоцентрического, анализируется влияние на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз заболевания острого и хронического психического стресса, а также разнообразных характеристик, связанных с психическим статусом пациента. В числе последних рассматриваются конституциональные особенности личности, интерпретируемые в рамках психодинамического и психометрического подходов, концепции алекситимии, специфических «профилей личности», поведенческого типа А, а также коморбидные рассматриваемому заболеванию психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др.). В рамках второго, сома-тоцентрического, подхода изучаются нозогенные реакции — влияние особенностей клинических проявлений и течения болезни на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и особенности психических расстройств, манифестация которых связана с соматическим страданием (соматоге-нии и психогенные состояния, обусловленные комплексом психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием).
Настоящий справочник написан в рамках первого из указанных подходов, психоцентрического, что и определило подбор и расстановку материала в книге. Исходя из этого подхода, в книге не рассматриваются соматические аспекты возникновения и лечения психосоматических заболеваний.
Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche — душа и therapeia — забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.
В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 — для детей и подростков (Kazdin, 1994). Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «ми-
Предисловие
шени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе — тело, в пациент-центрирован-ной терапии — переживания (не просто испытываемые эмоции, а проживаемый опыт), в когнитивной терапии — неадаптивные мысли и представления, и т. д.
Психотерапевтические подходы можно условно разделить на две группы: директивная терапия, ориентированная на проблему, и недирективная, ориентированная на пациента. Для школ, относящихся к первому типу, характерна установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент не желает «погружаться», это трактуется как сопротивление терапии. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, пациент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько уделять ей времени. Если он не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право говорить о том, о чем он сам желает.
Условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориен-тированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности. В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения. В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.
Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы — стремления помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого «Я» в динамично изменяющемся мире. Иными словами, речь идет о воздействии на те или иные составляющие самосознания.
На сегодняшний день так и не сформулировано четкое общепризнанное определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании
Предисловие
медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.
В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Такая психотерапия используется при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.
Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотера-. певт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная Организация Здравоохранения в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье — это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние физического, умственного и социального благополучия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание общей гармонии самочувствия в широком смысле слова, а не на «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.
Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой декларации зафиксировано следующее:
• психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;
• психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;
• гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;
• образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;
• доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.
___________________________________________Предисловие
Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет, прежде всего, о том, что при психотерапии используются психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т. п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов — лица, имеющие профессиональную подготовку, среди прочего, в области основ психологии и медицины.
Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Год-фруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1997), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:
• исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;
• улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;
• изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;
• развитие самосознания и самоисследование пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;
• содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.
Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте.
Предисловие
Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, изменений личности в смысле формирования каких-либо новых качеств или исчезновения уже имеющихся в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств личности, приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999).
Задача психотерапевта — помочь разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение пациента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с пациентом как психотерапевтическую или консультационную.
Сегодня в России наблюдается тенденция сближения медицинской и психологической психотерапии. Это проявляется в том, что и врачи, и психологи проявляют интерес к разнообразным (как новым, так и давно применяемым зарубежными специалистами) школам и техникам психотерапии, а также в размывании границ «врачебной территории», которая до недавнего времени строго охранялась от проникновения психологов.
В заключение следует сказать, что мы ни под каким видом не рекомендуем заменять необходимый курс традиционного медицинского лечения психологическими и психотерапевтическими техниками. Речь идет не о том, чтобы заменять физиологию психологией, а о том, чтобы дополнять чисто соматическое лечение психосоматическим.
ЧАСТЫ
ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА
ГЛАВА 1
ПСИХОСОМАТИКА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
п роблема психосоматических соотношений — одна изнаиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихиче-ское» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (De-utsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как Адлер, Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза.
По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной — это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и
___________________Психосоматика: определение понятия
техник, позволяющих работать с человеком целостно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в работе врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего — преобладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее время в медицине описано 10 000 симптомов и нозологических форм, а для того чтобы успешно справляться с болезнями человека, существует более трехсот медицинских специальностей.
По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников. По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме (Радченко, 2002).
Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины.
По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:
Конверсионные симптомы.Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конвер-
Глава 1
сионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
Функциональные синдромы.В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002).
Психосоматозы— психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их — первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.
Позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.
Несмотря на то что слово «психосоматика» употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело). С одной стороны, этот термин под-
____________________Психосоматика: определение понятия
разумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина»).
В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:
• она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;
• исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;
• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;
• как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;
• как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.
В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход.
Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:
1. неспецифической наследственной и врожденной отяго-щенностью соматическими нарушениями и дефектами;
Глава 1
2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;
3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);
4. личностными особенностями;
5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;
6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7. особенностями психотравмирующих событий.
Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.
Принято считать, что психосоматическая медицина — ровесница прошлого века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Психосоматическая медицина стара, как само врачевание.
История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсии» могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» — физический фактор, который имеет значение для «выбора органа».
Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нерв-
____________________Психосоматика: определение понятия
ную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.
При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.
К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых — истинная соматиза-ция переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье.
Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксацию.
Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астени-зирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.
Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память.
Долговременная память — это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое
Глава 1
состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм — «следов памяти».
В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления ее следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.
Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.
Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.
Очаг психической импульсации взаимодействует с сома-
____________________Психосоматика: определение понятия
тическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.
Предполагается существование так называемого препси-хосоматического личностного радикала — тех личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластиче-ское переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте.
В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность — это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Например, значение способствующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь «предрасположенность — личность — ситуация».
Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявляющие
Глава1
эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.
Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении — все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.