Нарушения пищевого поведения

Нервная анорексия

Термином «анорексия» определяется болез­ненное состояние, связанное с желанием похудеть, иметь изящную фигуру и поддерживать такую форму. Само название «нервная анорексия» (отсутствие аппетита) противоречит сущности заболевания, т.к. аппетит исчезает только на поздней его стадии. Для больных как раз свойственна страсть к еде, которую они подавляют из-за болезненного желания похудеть. Классическую триаду симптомов нервной анорексии составляют аменорея, искажение образа тела и энергичная борьба за худобу.

Расстройство чаще встречается у опасающихся растолстеть девушек-подростков и девушек из обеспеченных семей. В последнее время заболевание все чаще выявляется среди мужчин (соотношение мужской и женской анорексии по некоторым данным составляет 1:4). У половины больных мужчин выявляется гомосексуальность, бисексуальность и асексуальность. Чаще подвержены такому расстройству манекенщицы, учащиеся театральных училищ, балетных школ. Определенную роль в развитии нервной анорексии играет мода на субтильную фигуру девушки, культивируемую в промышленно развитых странах.

Психосексуальное развитие таких больных заторможено, хотя менструации у девушек в среднем начинаются на год раньше, чем у сверстниц. Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и по­слушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются бле­стящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетич­ны, трудоспособность и активность в деятельности высоки. Больные избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при полном голодании. Также для пациентов с нервной анорексией характерны эмоциональная сдержанность, плохая приспособляемость к новым условиям, фиксация на процессе совершенствования.

Указанные особенности затрудняют адаптацию к половому созреванию жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девушка прочла о ней, или кто-то из знакомых попал с этой болезнью в больницу. Событием, вызвавшем анорексию, может стать также фрустрация, связанная с несколько избыточным весом (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т.д.).

Развитиеанорексии по М.В. Коркиной (1986) и В.В. Марилову (2004) разделяется на следующие стадии.

1-ая стадия – дисморфофобическая – начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам, не в силах справиться с голодом. Нередко они разрезают еду на мелкие куски и производят долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится среднем 2 — 3 года. |

2-я стадия — дисморфоманическая. Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции «излишней полноты». Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих, что отказываются еды и почему так поступают: они делают вид, что съели всю еду, а на самом деле незаметно перекладывают ее на другие тарелки; втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу; скармливают еду собаке, иногда специально заведенной для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед ее приемом туго перетягивают поясом талию.

Больные стараются не есть в присутствии людей, много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы, чтобы сбросить якобы лишнюю массу тела. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. Следует отметить, что больные-мужчины по сравнению с женщинами значительно реже вызывают у себя рвоту и никогда не получают от нее физиологического удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5-6 часов, лежа принимают напряженные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.

У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных — последние под предлогом запоров развивающихся в результате атонии кишечника. Больные больше не скрывают от окружающих нарушений пищевого поведения, а, напротив, в разговорах постоянно возвращаются к теме похудания, обсуждают различные диеты и физические тренинги.

Обычно больная выпроваживает с кухни мать, чтобы готовить для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру, так что они набирают вес как бы в виде компенсации за снижение ее веса. Она собирает кулинарные рецепты, с увлечением читает поварен­ные книги, изучая кухню разных народов. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки еды из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациент­ки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины, портя или выплевывая пищу.

3-я стадия — кахектическая (греч. cаchехiа — общее истоще­ние организма) может наступить через 1,5 — 2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно, сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и происходят общедистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество еды. К этому времени больные теряют до половины своего веса, но, даже глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя все еще слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить достигнутую массу тела, однако все еще опасаются располнеть в будущем.

У больных исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних орга­нов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании кро­ви обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков. Наличие соматоэндокринных расстройств часто дает основа­ния заподозрить эндокринную патологию.

Нарушения в области желудочно-кишечного тракта приводят к появлению чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе при приеме пищи, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, также способствующим расстройству питания. Таким образом, создается своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, приводящие в свою очередь, к ограничению в приеме пищи. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психиатра.

В основе развития нервной анорексии лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и без реалистической ус­тановки в отношении собственного соматического состояния. По личностной структуре и внутреннему созреванию жен­щины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрело­сти. Больше, чем другие девушки, они переживают физиче­ское созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приво­дит к амбивалентности в отношении своего полового созрева­ния у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетиче­ский образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникаю­щих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.

Больная часто является единственной дочерью в семье и страдает от чувства неполноценности по отношению к братьям. Больные проявляют зависимость от членов семьи, соперничество с братьями, испытывают страх расставания, который может быть актуализирован в связи со смертью бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительской семьи. Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, кото­рый больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего.

Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее. С одной стороны, пациенты направляют про­тив себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказыва­ют себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи явля­ется попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения устано­вить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях подобных больных пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно не­гативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на в действительности отдаленную, но, в то же время, не предостав­ляющую ребенку свободу мать. Соответственно амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы по­нудить к любовной заботе, с другой — пища отвергается на основании стремления к автаркии. Именно последовательно проводимое стремление к автаркии приводит, как это ни па­радоксально, к самоуничтожению.

При нервной анорексии оральная агрессивность не толь­ко подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою цен­ность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление «я должна поху­деть» становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особенность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. При тяжелых фор­мах нервной анорексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болез­ни и отклонение всякой помощи.

Можно говорить о моносимптоматическом психозе, кото­рый ограничивается тотально доминирующим представлени­ем о том, что собственное тело должно быть уничтожено пу­тем отвергания всех оральных устремлений. Нервную анорексию назы­вают хронической формой самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женствен­ности, и в действительности отказ от пиши воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием раз­витию женских форм. Отказ от пищи служит также зашитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот».

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попыт­ка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике большое значение для диагностики и терапии имеет поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех. Для них характерен семейный идеал само­пожертвования с соответственным соревнованием членов се­мьи.

Процесс взаимодействия резко определяется контроли­рующими, гармонирующими и гиперопекающими импульса­ми. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфе­ра в семье представляется вследствие этого постоянно напря­женной, однако вовне демонстрируется закрытая картина со­гласия и гармонии.

Для семей с больными анорексией описаны такие пове­денческие характеристики:

- Верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.

- Семья ориентирована на ребенка так, что у него не формируется сознательное отношение к своим действиям, поэтом ребенок старается вести себя так, чтобы получить любовь и внимание и в итоге занимает перфекционистскую позицию.

- Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство.

- Не стимулируются, не одобряются и контролируются взаимоотношения вне семьи.

- Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относиться и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.

- Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функциям.

Симптоматика анорексии понимается как борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собствен­ное тело представляет для больной последнюю сферу, в кото­рой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии.

В целом в семьях заметно часто доминирует женский ав­торитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по боль­шей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает их ценность, воспринимаемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Можно выделить несколько типов матерей у пациентов больных нервной анорексией: истероидная, паранойяльная, симбиотическая, робкая.

Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует представление об «идеальной фигуре». То, что ребенок заболевает нервной анорексией, вызывает у его матери затяжные реактивные состояния и заостряет ее характерологические черты. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больная утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.

Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая ребенка в духе повышенной моральной ответственности. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.

Симбиотическая мать обычно воспитывает ребенка без мужа, она убеждена в правильности всех высказываний ребенка и поступков и во всем его поддерживает. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает психическое расстройство у дочери, даже при наличии выраженной кахексии потворствует тому, чтобы она продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.

В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается подавить «хулиганство». Иногда заболевание дочери способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе и за помощью обращаются родственники.

При мужской анорексии, как правило, выявляется наследственная отягощенность шизофренией и другими бредовыми психозами, шизоидной психопатией и различными аномалиями характера, тревожной депрессией, фобиями и алкоголизмом. Часть матерей таких больных в молодости перенесли приступ шизофрении с дисморфоманической и аноректической симптоматикой.

Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических от­ношений и способность анализировать прошлые и возмож­ные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.

Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утонченностью и рассуди­тельностью. Но все попытки добиться действительного влия­ния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, осо­бенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в свя­зи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход ле­чения, добиваются определенных привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с по­мощью желудочного зонда.

Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которым сложно согласиться с признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестер возникает опасность стать «коз­лами отпущения» для членов семьи пациента. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему ка­ждый на основании своего опыта и условий развития стано­вится таким, каков он есть.

Булимия

Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда/рвота или еда/дефекация.

Как и нервная анорексия, булимия проявляется преиму­щественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

- частом появлении очерченных во времени приступов переедания высококалорийной пищи;

- активном контроле веса путем частых рвот или исполь­зования слабительных.

Приступ обжорства начинается с невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. Предпочтение отдается мягким, сладким и жирным продуктам, которые не требуется долго жевать (мороженое, торты, творог, масло, шоколад, бутерброды). Объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Приступы обжорства с последующей рвотой временно разряжают напряжение, но затем приходят страх быть застигнутым за этим занятием и опасение прибавить в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения. Чаще всего после приступа переедания больные, боясь ожирения и разоблачения, вызывают рвоту искусственно.

Стереотип «обжорство – рвота» может приобрести характер навязчивости, при этом процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становиться непроизвольной, условно-рефлекторной. Обычное количество еды вне приступа не взывает у больных чувство переполнения в желудке и чувство насыщения. Частота приступов булимии составляет от 2 до 40 в неделю, в среднем 10 раз в неделю.

Больные булимией внешне благополучны: у них хорошая фигура (хотя возможны колебания веса в пределах 4-5 кг), они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоян­но спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, пра­вильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием.

По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюби­выми и выдержанными. Это, однако, значительно отличается от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствия шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности. Восприятие себя и «Я-идеал» резко рас­ходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хо­рошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным про­блемно-решающим поведением при высоком уровне ожида­ний социального успеха. В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции.

Булимия обычно развивается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация развивается во всех сферах жизни. Наиболее часто ее вызывают смерть супруга, разлука, уход из родительского дома, экзамены и т.д. На этом фоне развиваются переживания покинутости, пустоты, одиночества и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы.

Течение булимии обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Личностные особенности булимиков:

- перфекционисты (стремятся все делать на «отлично»);

- склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

- импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;

- имеют низкую и неустойчивую самооценку;

- не удовлетворены собственным телом;

- ставят себе нереалистичные цели;

- впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;

- строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение — резкий разрыв;

- имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильное кормле­ние, скандалы и т. п.).

Ожирение

Ожирение может быть вызвано родителями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком по­требности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он. Родители, которые все разрешают и ничего не запре­щают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угры­зения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность. Отцы в таких семьях слабы и беспомощны. Оральная избалованность часто мотивируется избавлением родителей от чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за равно­душие и внутреннее неприятие ими ребенка. Кормление де­тей — это единственно возможное средство выражения рас­положения к ним, которое родители не в состоянии проявить разговором, прикосновением, игрой с ними.

У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная при­вязанность к матери, доминирование матери в семье, в кото­рой отец играет лишь подчиненную роль. Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигатель­ное развитие и готовность к социальному контакту и фикси­рует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.

Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных, в особенности от де­прессивно окрашенных эмоций и страха.

Какой-то единый тип больных описать не удается. У боль­ных проявляются черты внутренней задерганности, апатиче­ски-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Про­цесс еды сдвигает — хотя и временно — негативные эмоции в свободную от депрессии фазу.

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми. несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внуши­тельным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая вре­менная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Клинико-катамнестический метод позволил выявить зна­чительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях. т. е. сфера межличностного взаимодействия представляется наиболее проблемной для больных с ожирением. Они обнару­живают повышенную сенситивность в отношении межлично­стных конфликтов.

У больных с ожирением обнаружено заметное повышение устойчивой личностной тревожности, которая рассматрива­ется как базальное психическое свойство, предрасполагаю­щее к повышенной сенситивности к стрессовым воздействи­ям. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня.

Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание механизма психологи­ческой защиты по типу реактивных образований (гиперком­пенсации). Содержательная характеристика этого варианта психологической защиты предполагает, что личность предот­вращает осознание неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансфор­мация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую противоположность. Для больных также типичны незрелые протективные механизмы психологической защиты, один из которых сопряжен с агрессией, перенесением на окружающих собственных негативных представлений (проекция), а дру­гой — с переходом к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения (рег­рессия).

Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожирению у одного человека, не обязательно действуют на другого. В психологическом отношении также обнаружива­ются разные констелляции. Чаще других называют следую­щие причины ожирения:

- Фрустрация при утрате объекта любви. Например, к ожирению могут приводить, чаще у женщин, смерть супруга, разлука с сексуальным партнером или даже уход из родительского дома («пансионное ожирение»). Об­щепризнанным является тот факт, что утрата близкого человека может сопровождаться подавленностью и од­новременно повышением аппетита («закусить горькую пилюлю»). Дети часто реагируют повышенным аппети­том при рождении младшего ребенка в семье.

- Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.

- Ситуации, требующие усиленной деятельности и повы­шенного напряжения (например, подготовка к экзаменам. профессиональные перегрузки), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к уси­ленной еде или курению.

Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещающего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разоча­рования, как у ребенка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему давали сладости для утешения. Многие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт, который привел их к неосознанным формам психосо­матических реакций.

Для большинства больных ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жестких жизненных ситуациях кормле­ние и излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и для их подрастающих де­тей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.

Эти ситуационные условия необходимо связывать с осо­бенностями личности пациента и с ее переработкой.

В психодинамической интерпретации можно отдать пред­почтение концепции регресса с фиксацией на оральном удов­летворении. Еда является замещением отсутствующей мате­ринской заботы, защитой от депрессии. Для ребенка еда — это больше, чем просто питание, это самоутверждение, сня­тие напряжения, материнская поддержка. У многих больных с ожирением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80% родителей больных ожи­рением также имеют избыточную массу тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интен­сивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле от­ношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи. Приемные дети меньше склонны к ожирению при ожирении родителей, чем родные.

Можно выделить две группы пациентов с ожирением. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Они обычно обращаются к психологу по поводу трудностей в общении и депрессии. Вторая группа состоит из властных, уверенных людей, стремящихся подавлять окружающих, в том числе своим солидным внешним видом. Они приходят к врачу с проблемами здоровья.

Контрольные вопросы

1. Понятие соматоформные расстройства, классификация.

2. Соматизированное и ипохондрическое расстройство.

3. Соматоформная вегетативная дисфункция: понятие, этиология, общие проявления.

4. Психосоматическое значение и соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы.

5. Психосоматическое значение и соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы.

6. Психосоматическое значение и соматоформная вегетативная дисфункция пищеварительной системы.

7. Психосоматическое значение и соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы.

8. Понятие диссоциативные (конверсионные) расстройства.

9. Признаки диссоциативной амнезии, диссоциативной фуги и диссоциативного ступора.

10. Признаки транса и состояния овладения, диссоциативных расстройств движений и ощущений.

11. Признаки диссоциативных расстройств моторики, диссоциативных судорог, диссоциативной анестезии и утраты чувственного восприятия.

12. Психологические факторы, влияющие на развитие бронхиальной астмы.

13. Психологические факторы, влияющие на развитие эссенциальной гипертонии.

14. Психологические факторы, влияющие на развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

15. Психологические факторы, влияющие на развитие неспецифического язвенного колита.

16. Психологические факторы, влияющие на развитие гипертиреоза.

17. Психологические факторы, влияющие на развитие сахарного диабета и ревматоидного артрита.

18. Психологические аспекты развития кожных заболеваний.

19. Психологические аспекты развития онкологических заболеваний.

20. Психологические аспекты развития инфекционных заболеваний.

21. Психосоматика пищевого поведения: символическое значение пищевого поведения.

22. Нарушение пищевого поведения: нервная анорексия.

23. Нарушение пищевого поведения: булимия.

24. Нарушение пищевого поведения: ожирение.

Тестовые задания:

Задание 1.К соматоформным расстройствам относятся все нижеперечисленные за исключением одного:

а) соматизированное расстройство;

б) диссоциативное расстройство;

в) ипохондрическое рассройство;

г) хроническое соматоформное болевое расстройство;

д) соматоформная вегетативная дисфункция.

Задание 2.При каком из перечисленных ниже расстройств у пациента отмечается убежденность в наличии у него заболевания и заинтересованность в медицинских обследованиях с целью доказательства существования предполагаемой болезни:

а) соматизированное расстройство;

б) ипохондрическое расстройство;

в) диссоциативное расстройство;

г) нейроциркуляторная астения;

д) нервная анорексия.

Задание 3.Соматизированное расстройство чаще встречается у:

а) пожилых женщин;

б) молодых мужчин;

в) пожилых мужчин;

г) молодых женщин;

д) детей.

Задание 4.Ипохондрическое расстройство чаще встречается у:

а) пожилых женщин;

б) молодых мужчин;

в) пожилых мужчин;

г) молодых женщин;

д) мужчин среднего возраста.

Задание 5.При каком расстройстве интенсивность боли не изменяется при приеме даже сильных анальгетиков:

а) соматоформной вегетативной дисфункции;

б) инфаркте миокарда;

в) соматоформном болевом расстройстве;

г) соматизированном расстройстве;

д) диссоциативном расстройстве.

Задание 6.К проявлениям соматоформной вегетативной дисфункции дыхательной системыотносят все нижеперечисленные синдромы за исключением двух:

а) невротический кашель;

б) нейроциркуляторная астения;

в) невротический дыхательный синдром;

г) синдром гипервентиляции;

д) дисфагия.

Задание 7.Бледность и сухость кожи, похолодание конечностей, блеск глаз, легкий экзофтальм, склонность к тахикардии, тахипноэ, тенденция к повышению артериального давления, неустойчивость температуры, мышечная дрожь, парестезии, неприятные ощущения в области сердца, зябкость встречается при:

а) гипервентиляционном синдроме;

б) симпатикотонической форме нейроциркуляторной астении;

в) вагоинсулярной форме нейроциркуляторной астении;

г) аэрофагии;

д) диарее.

Задание 8.Боль, возникающая в половых органах женщины только при коитальном контакте и затрудняющая или исключающая его, называется:

а) фригидность;

б) вагинизм;

в) диспареуния;

г) аноргазмия;

д) фантомная боль.

Задание 9.Расстройства, характеризующиеся полной или частичной дезинтеграцией между памятью на прошлое, осознанием непосредственных ощущений и контролем движений собственного тела называются:

а) истерическими;

б) гистрионическими;

в) нарциссическими;

г) психосоматическими;

д) диссоциативными.

Задание 10.Диссоциативный ступор характеризуется:

а) состоянием психомоторного возбуждения;

б) состоянием обездвиженности;

в) чередованием состояния обездвиженности и возбуждения;

г) состоянием громкого плача;

д) состоянием благодушия.

Задание 11.Основным внутриличностным конфликтом при бронхиальной астме является конфликт:

а) между потребностями властвовать и подчиняться;

б) между агрессивными импульсами и чувством зависимости;

в) между потребностями в опеке и самостоятельности;

г) между желанием нежности и страхом перед нежностью;

д) между потребностями владеть и отдавать.

Задание 12.Основным внутриличностным конфликтом при эссенциальной гипертонии является конфликт:

а) между потребностями властвовать и подчиняться;

б) между агрессивными импульсами и чувством зависимости;

в) между потребностями в опеке и самостоятельности;

г) между желанием нежности и страхом перед нежностью;

д) между потребностями владеть и отдавать.

Задание 13.Тип личности А предрасполагает к:

а) эссенциальной гипертонии;

б) язвенной болезни;

в) сахарному диабету;

г) инсульту;

д) инфаркту миокарда.

Заданиие 14.Такиекачества как высокий уровень притязаний, выраженное влечение к достижению цели, стремление к конкурентной борьбе входят в структуру:

а) типа личности А;

б) типа личности В;

в) типа личности С;

г) типа личности D;

д) всех перечисленных типов личности.

Задание 15.Основным внутриличностным конфликтом при язвенной болезни является конфликт:

а) между потребностями властвовать и подчиняться;

б) между агрессивными импульсами и чувством зависимости;

в) между потребностями в опеке и самостоятельности;

г) между желанием нежности и страхом перед нежностью;

д) между потребностями владеть и отдавать.

Задание 16.Болез­ненное состояние, связанное с желанием похудеть, иметь изящную фигуру и поддерживать такую форму называется:

а) алекситимия;

б) нервная анорексия;

в) булимия;

г) диспареуния;

д) дислалия.

Глава 8

Психологические особенности

больных с различными соматическими заболеваниями

Каждое заболевание способно изменить психическое состояние пациента. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. При этом типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в той же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Терапевтическая патология

Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психи­ческих процессов, к снижению операционально-технических воз­можностей пациентов.

Сердечно-сосудистые заболевания

Це­лый ряд факторов, оказывающих тяжелое истощающее воздействие, участвует в генезе изменений психики у больных с приобретенны­ми пороками сердца. У больных от­мечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга интересов, эгоцентричность, а также обидчи­вость, несдержанность. Наиболее частым типом отношения к болезни являются сенситивный и эргопатический.

Инфаркт миокарда как тяжелое соматическое заболева­ние оказывает интенсивное психотравмирующее – стрессовое – воздействие прежде всего своей остротой, неожиданностью, субъективной тяжестью, с неопределенностью и вероятностью трагического исхода, возможностью инвалидности. В первые дни острого периода преобладают страх смерти, двигательное беспокойство на фоне тяжелого соматического страдания. К началу подострого периода (1 – 1,5 мес. с момента начала забо­левания) на фоне стабилизации гемодинамики, исчезновения боли личностные реакции не выходят за рамки психологических сдвигов.

При гипертонической болезни в начальной стадии боль­шинство больных адекватно оценивают состояние своего здоро­вья, правильно воспринимают рекомендации и назначения врача. Часть больных, имеющих в преморбиде тревожно-мни­тельные черты, повышение артериального давления восприни­мают как трагедию, катастрофу.

Заболевания органов дыхания

У больных острой пневмониейв одних случаях могут преобладать снижение активности, гиподинамия, замкнутость, безразличие к обследованию и лечению. У другой группы боль­ных (особенно часто употреблявших алкоголь) преобладает дви­гательное оживление с приподнятым настроением, недооценкой тяжести заболевания. Но часто прослеживается упорядоченное поведение, адекватная оценка своего заболевания, активное уча­стие в обследовании и лечении.

Хронические заболевания легких сопровождаются асте­нией на почве интоксикации, нарушения обменных процессов и артериальной гипоксии. У многих больных возникает снижен­ное настроение с оттенком злобной раздражительности, фикса­ция внимания на соматических ощущениях, появляются мысли о неизлечимости и обреченности. Реже наблюдается пассивное примирение с хроническим процессом или состояние паники. У больных хроническим бронхитом, хронической пневмонией с бронхоэктазами из-за обильного отделения мокроты возникает боязнь заразить родных и близких, что приводит к раздражи­тельности, а иногда к подозрительности.

Патология органов пищеварения

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки не­редко сопровождается депрессией, апатией, либо ощущением страха перед болями и развитием ракового поражения, «уходом в болезнь». У больных с пониженным настроением очень часто возникают мысли о никчемности жизни. В других случаях все мысли сконцентрированы на ощущениях в области живота с чрезмерной фиксацией внимания на своей болезни.

У больных хроническим гастритом часто отмечают асте­нию, но с адекватной оценкой заболевания, активное участие в обследовании и лечении. Реже наблюдаются больные со сни­жением активности в отношении лечения, при сохранной кри­тической оценке состояния своего здоровья. Возможна чрезмер­ная фиксация внимания на соматических ощущениях, загружен­ность ими, переоценка их значимости, опасения рака желудка.

У пациентов с заболеваниями толстого кишечника су­щественную роль играет эстетический компонент. При хрони­ческих спастических колитахс волнообразным течением, че­редованием запоров и диареи отчетлива астения, а на ее фоне выступают сниженность настроения, навязчивые страхи отправ­ления кишечника при пребывании вне дома. При неспецифиче­ском язвенном колите на фоне астении нередко выступает кар­тина тоскливого недовольства, тревожности, излишней акцен­туации внимания на болезненных ощущениях. Тревога усилива­ется после акта дефекации с примесью крови.

Эндокринные заболевания

При сахарном диабете отчетливо выступает сниженность настроения с элементами тревоги как ответной реакции на бо­лезнь. У некоторых отмечается благодушный фон настроения с несоблюдением диеты, употреблением алкоголя, при одновре­менном утверждении, что жизнь кончена, их ждет неизбежная потеря зрения.

Заболевания почек

Психология больных в значительной степени определяется наличием таких субъективных проявлений как дискомфорт, об­щая слабость, снижение работоспособности, умеренно выра­женное болевое ощущение, а также информация, которой боль­ной располагал ранее и которую получил во время болезни. У одной половины больных отмечается адекватный тип реакции, у второй – патологический вариант (пониженное настроение, пе­реоценка тяжести заболевания, фиксация внимания на своих ощущениях и физиологических отправлениях).

Осте­охондроз позвоночника

В структуре личности человека, заболевшего остеохондро­зом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут пре­обладать черты застенчивости, скромности, робости и зависи­мости от авторитетов, которые внешне проявляются в форми­ровании осанки.

Как правило, у больных с неадекватным двигательным стереотипом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обнаруживается эргопатический, неврастенический типы реагирования на заболевание, при адекватном двигательном стереотипе — гармоничный. Среди факторов, определяющих тип психического реагирования на остеохондроз, важным оказывается представление об этом заболевании, как о тяжелом страдании.