Процесса ДПДГ-психотерапии через сеть памяти 15 страница
Помните, что переработка не устраняет ничего, что является для клиента естественным, здоровым или экологически валидным. И если клиент придет к чувству прощения насильника, это не означает, что он забудет о поведении насильника или смирится с ним. Более вероятно, что достижение чувства прощения повлечет за собой обретение силы и чувства самообновления, при котором индивид уже не будет находиться в роли жертвы. К сожалению, некоторые психотерапевты при лечении жертв сексуального насилия убеждают их, что для полного исцеления необходимо забыть о насильнике. Если настаивать на том, что клиенту необходимо достичь такой степени приятия, это может травмировать его, так как в данном случае одного лишь желания недостаточно. Поскольку чувство прощения не может возникнуть принудительно и контролировать этот процесс невозможно, работающему с ДПДГ психотерапевту необходимо стремиться к спонтанному возникновению такого чувства, когда клиент сам будет готов (если вообще будет готов) достичь этого.
Ложные воспоминания
В последнее время большое значение приобрела дискуссия о возможности возникновения ложных обвинений в сексуальном насилии в результате неадекватной психотерапии. Хотя в некоторых случаях такие заявления исходят от самих насильников, стремящихся оправдать себя, проблема действительно существует и нуждается в тщательном изучении. Поскольку некоторые психотерапевты используют гипноз, возникает возможность искажения воспоминаний клиента и создания у него ложного представления о происходивших событиях.
Поэтому нет ничего удивительного, что некоторые клиенты пришли к принятию образов, возникших у них во время гипнотического внушения, направляемой визуализации или анализа сновидений в качестве доказательства существования действительных воспоминаний о насилии, даже если подтвердить это нет никакой возможности. Психотерапевты должны всегда осознавать ограниченность своей компетентности и методов работы, прежде чем пытаться практически применять их. Именно по этой причине мы считаем, что ДПДГ могут применять лишь обученные и лицензированные психотерапевты, практически освоившие эту технику под руководством специалистов.
Предостережения при работе с воспоминаниями
При лечении жертв сексуального насилия психотерапевту необходимо тщательно оценить взаимодействие между ДПДГ и другими формами психотерапии. Одним из следствий психодинамического подхода является убеждение, что непременным условием всякой психопатологии является наличие непроявленных воспоминаний, которые необходимо проработать. Поэтому у психотерапевта может возникать соблазн использовать сочетание ДПДГ и гипноза для раскрытия таких воспоминаний. Хотя гипноз применяется уже многие годы, доказал свою эффективность и стал вполне привычной стандартной процедурой, возможность его применения вместе с ДПДГ пока еще не исследована. Нам кажется уместным высказать некоторые предостережения, поскольку каждый психотерапевт воспринимает саму идею “подавленного” материала и “сопротивления” по-своему и весьма субъективно.
Гипноз
Сочетание гипноза и ДПДГ не всегда уместно. Некоторые психотерапевты, использующие гипноз при ДПДГ, вполне успешно вызывают легкий транс у клиентов с диссоциативными расстройствами с целью достижения большей их стабильности и окончания незавершенного сеанса. Кроме того, не очень глубокий транс может быть использован при обращении к предмету воздействия. Однако вызывание глубокого транса противопоказано при использовании ДПДГ, так как измененное состояние сознания, возникающее при гипнозе, может препятствовать адекватной переработке всей информации. Поскольку при всех видах травм после прекращения клиентом приема медикаментов необходимо повторное обращение к предметам воздействия для проверки, остался ли непереработанным тот или иной материал, сохраняемый в обусловленной пережитым состоянием форме, повторное обращение к предмету воздействия необходимо и при использовании гипноза.
Наблюдения показывают, что иллюзорные и ошибочные представления пациента могут не поддаваться воздействию ДПДГ до тех пор, пока не будет избрано предметом воздействия породившее их переживание. Например, чтобы избавить мужа от ложного убеждения, что его супруга в детстве была похищена, необходимо избрать предметом воздействия наиболее яркое воспоминание о действительном событии, когда она по своей воле ушла от него. Подобным же образом некоторые вызванные в гипнотическом состоянии фантазии и воспоминания могут не поддаваться изменению с помощью ДПДГ. Психотерапевту важно осознавать, что, даже обладая здравым и рассудительным подходом к использованию гипноза, он может получить “в наследство” от других психотерапевтов клиентов, к которым уже применялись неадекватные формы лечения.
Если избранные предметом воздействия воспоминания не поддаются желаемому психотерапевтическому воздействию как во время сеанса, так и в последующее время, психотерапевту необходимо более тщательно изучить вероятность наличия у данного клиента диссоциативных расстройств и возможность сделанного ранее гипнотического внушения. Так, некоторым жертвам травматических событий навязываются вызванные с помощью гипноза “воспоминания”, которые якобы возникли в момент насилия, но в настоящее время не осознаются. Однако при попытке воздействовать на эти “воспоминания” с помощью ДПДГ они не поддаются переработке, вызывая у клиента сильное беспокойство. Для окончательного решения этого вопроса имеющихся в настоящее время клинических данных пока недостаточно.
Важнее другое. При судебном разбирательстве во многих случаях сам факт использования гипноза на той или иной стадии лечения пациента лишает его возможности предпринимать юридически легальные действия против насильника. Однако ДПДГ значительно отличается от гипноза, и недавно проведенные электроэнцефалографические исследования показали, что ритмы мозга при использовании ДПДГ совершенно другие, чем при использовании гипноза (Nicosia, в печати). Кроме того, в происходившем недавно судебном процессе, связанном со случаем сексуального насилия, судья вынес решение, что ДПДГ не имеет отношения к гипнозу и эта техника не может вызывать у клиента возникновения ложных воспоминаний (Shapiro, 1994d). На другом судебном процессе, происходившем в Австралии, вынесено решение о том, что техника ДПДГ не может вызывать искажений в воспоминаниях. Это лишь несколько примеров, но можно ожидать, что в будущем отношение к ДПДГ при судебных процессах изменится в положительную сторону. Тем не менее перед началом курса ДПДГ психотерапевт должен проинформировать клиента о возможных последствиях при судебном процессе. Поэтому лучше воздерживаться от использования гипноза вместе с ДПДГ, чтобы уменьшить вероятность возникновения проблем при судебном разбирательстве.
Ошибки в воспоминаниях
Часто у психотерапевта нет возможности проверить, является ли возникающее воспоминание истинным. Действительно, сама попытка восстановления воспоминания, используемая как психотерапевтическая цель, может приводить к возникновению у клиента убеждения, что воспоминание о насилии существует, что его необходимо вскрыть и что действительно был некий насильник. Все это может привести к появлению “ложного” воспоминания. Когда клиент сообщает о возникновении скрытого ранее воспоминании во время процедуры ДПДГ, необходимо учитывать следующие возможности: 1) возникший у клиента образ является символическим отражением чего-то иного; 2) событие является “замещающим переживанием” (т.е. вызвано в результате отождествления клиента с тем или иным литературным персонажем); 3) образ является результатом обмана (как бывает в тех случаях, когда насильник намеренно изменяет свой внешний вид, чтобы остаться неузнанным); 4) возникший образ соответствует действительности.
Приведем пример. Клиентка сообщила о наличии навязчивых мыслей и образов, связанных с ее изнасилованием Сатаной (Young, 1992). Она была убеждена, что событие действительно имело место, так как с детства у клиентки был явственный образ этого случая. Однако в процессе переработки воспоминания выяснилось, что рога насильника были сделаны из пластика, а его голос принадлежал одному из друзей ее отца. Так клиентка смогла признать, что была обманута, и стало ясно, кем на самом деле был насильник (хотя без соответствующего подтверждения это открытие не могло быть принято клиенткой как истина). Инцидент был настолько травмирующим для клиентки, что действительные воспоминания о нем были диссоциированы и вытеснены сразу же после события и проявились много десятилетий спустя во время применения ДПДГ. Если бы насильник лучше замаскировал свой подлинный облик — использовал маску, полностью закрывающую лицо, одел какой-то необычный наряд и изменил голос, — воспоминание возникло бы как действительное изнасилование Сатаной. Эта очевидная ложность воспоминания подчеркивала бы тот факт, что насильники способны убеждать детей в том, что их родители якобы присутствуют при акте насилия, находясь в другом конце комнаты и одобряя действия преступника. Если во время использования ДПДГ возникает воспоминание об акте насилия, появившееся при таких обстоятельствах, нет гарантий, что удастся раскрыть обман. Поэтому психотерапевтам необходимо осознавать ограниченные возможности памяти и наличие в ней искажений перед тем, как говорить что-либо клиенту о точности любых воспоминаний, возникающих при использовании ДПДГ.
Проявления “замещающей травматизации” (Figley, 1995) также очень важны. Один клиент обратился за помощью, жалуясь на симптомы посттравматического синдрома, включающие в себя навязчивые воспоминания о том, как он был убит в концлагере Аушвиц во время второй мировой войны. Хотя две конкретные сцены повторялись в ночных кошмарах и навязчивых воспоминаниях на протяжении многих лет, он ничего не мог сказать о причине их возникновения. Фактически же по возрасту он не мог быть в нацистском концлагере. Первая сцена, когда он шел в колонне заключенных, входящих в концлагерь, была избрана предметом воздействия для переработки, и после выполнения серий движений глаз клиент сообщил о быстром снижении уровня субъективных единиц беспокойства. Так продолжалось до тех пор, пока не началась переработка второго воспоминания, когда клиент погиб в газовой камере. После двух серий движений глаз пациент внезапно воскликнул: “Это же не я, это мой дядя!” Затем он сразу же вспомнил все слышанные в детстве рассказы о том, как его дядя погиб во время войны в концлагере. Влияние замещающей травматизации было достаточным для того, чтобы у клиента развилась симптоматика посттравматического синдрома, хотя действительное травматическое событие происходило с другим человеком. В этом случае необходимо напомнить пациенту, что возникновение действительных симптомов могло быть замаскировано в виде образа травматического события, которое на самом деле никогда не происходило. Отметим, что в описанном случае переработка первого “воспоминания” не привела к вскрытию действительной причины симптомов клиента.
Подобным же образом симптомы сексуальной дисфункциональности или затруднений в интимных отношениях также могут вызываться замещающей травматизацией или травматическими событиями, не имеющими никакого отношения к сексуальному насилию. Например, другая клиентка предполагала наличие в прошлом случая сексуального насилия, так как у нее была проявлена многочисленная сопутствующая симптоматика: приступы паники, проблемы в общении с мужчинами, боязнь вступать в интимные отношения, чувство покинутости. Однако во время ДПДГ выяснилось, что у клиентки есть диссоциированное воспоминание о том, как ее отец погиб, когда она ехала с ним в машине на празднование своего дня рождения. Действительная причина ее симптомов оказалась не имеющей ничего общего с сексуальным насилием.
Помните, что использование ДПДГ основано на подходе, центрированном на клиенте и предполагающем, что психотерапевт следует за клиентом, а не ведет его. В особенности необходимо воздерживаться от расспросов клиента о подробностях травматического события или от попыток интерпретации, так как при этом уменьшается вероятность искажения воспоминаний или создания у клиента ложного впечатления об их причине. Клиентов следует проинструктировать о возможности существования ложных воспоминаний, проявляя уважение к их собственному опыту. Многие подлинные воспоминания будут проявляться впервые, и клиента необходимо поддерживать во всех его уместных действиях, предпринимаемых для достижения желаемого результата. В любом случае важно, чтобы клиент высказал собственные соображения об этих воспоминаниях, используя для подтверждения все возможные источники без влияния со стороны психотерапевта.
Необходимо помнить, что возникновение той или иной сцены события во время сеанса ДПДГ еще не означает, что это событие действительно происходило — даже если сцена переживается индивидом как истинная. Например, клиент был введен в заблуждение насильником, считая, что при акте насилия присутствовала большая группа людей и происходящее имело культовый характер. Это могло быть сделано насильником, чтобы еще больше запугать жертву и обеспечить ее молчание в будущем или же чтобы возможные рассказы жертвы о подробностях ритуала казались настолько фантастическими, что их мало кто стал бы принимать всерьез. Как уже отмечалось ранее, насильник часто может обманывать ребенка, внушая ему, что при акте насилия присутствовали его родители, одобряя происходящее. Поэтому необходимо соблюдать все меры предосторожности, поощряя клиента раскрыть истину и найти подтверждающие доказательства, в том числе физические признаки совершенного насилия, свидетелей или сведения о событии в архивах медицинских учреждений. Вне зависимости от того, есть ли такие подтверждающие данные или нет, психотерапевту необходимо в первую очередь позаботиться о безопасности клиента и о поддержке его во время процесса психотерапии.
Помните, что проявление воспоминаний об ужасных подробностях насилия (вне зависимости от того, истинны они или нет) чрезвычайно болезненны для клиента, а любые утверждения психотерапевта об истинности или ложности этих воспоминаний лишь усилят его стресс. Более уместный подход состоит в признании, что на самом деле просто нет возможности выяснить, истинно или ложно воспоминание клиента, и поэтому психотерапевтический процесс должен быть сосредоточен на реальной симптоматике или проявлениях дистресса. Необходимо сосредоточить работу на реакциях клиента на травматическое событие или на образе насильника вне зависимости от того, насколько точным является воспоминание. Поддержка клиента в его переживаниях, возникающих во время переработки избранных предметом воздействия образов, также является крайне необходимой — неважно, истинно ли воспоминание о событии, имеет оно символический характер или же обусловлено замещающей травматизацией.
Однако если есть подозрение, что клиент действительно подвергался ритуальному насилию, важно выяснить наличие диссоциативных расстройств. Хронические случаи сексуального насилия являются основной причиной возникновения диссоциативных расстройств и могут оставаться скрытыми до тех пор, пока не будет предпринято самое тщательное исследование. Клиенты, у которых выявлены диссоциативные расстройства, не должны подвергаться ДПДГ-психотерапии до тех пор, пока психотерапевт не приобретет достаточный опыт работы с такими случаями (см. далее раздел о диссоциативных расстройствах).
Ветераны боевых действий
Благословен воин, слышащий шепот покоя в своем сердце.
Неизвестный автор
Случаи самообвинения
Эрик, один из первых ветеранов, прошедший лечение с помощью ДПДГ, показал мне — и показал таким образом, который я никогда не забуду, — что все двадцать лет его страданий после войны во Вьетнаме были основаны на его благородстве. Наиболее болезненными его воспоминаниями были вовсе не те, когда вокруг разрывались бомбы, а пули автоматных очередей летели над его головой. Более всего Эрика тяготили воспоминания, в которых он пытался спасти жизнь товарища, но ему не удавалось это сделать, или же те случаи, когда он считал, что виновен в смерти других людей. Трагедия состоит в том, что многие молодые люди, мужчины и женщины, прошедшие через опыт участия в войне, глубоко верят в фундаментальный религиозный принцип — верят, что жизнь священна. Когда война заканчивается, они пытаются вернуться к своим делам, но вдруг понимают, что отняли жизнь других людей, не смогли спасти своих друзей и оказались свидетелями всех тех ужасов, которые связаны с войной. Одно из наиболее болезненных воспоминаний Эрика было связано со случаем, когда он вызвал огонь артиллерии, чтобы защитить позиции своего взвода, и артиллерийские снаряды стали разрываться на краю селения, что стало причиной гибели многих детей. Хотя у Эрика не было выбора и в своих поступках он руководствовался чувством долга, спасая жизнь своих товарищей, сцена артиллерийского обстрела деревни преследовала его на протяжении двух десятилетий.
Есть два основных принципа, которые необходимо понять ветерану, страдающему посттравматическим синдромом. Во-первых, если он действительно настолько плохой человек, как думает, он не стал бы страдать от этого — плохих людей не мучает совесть на протяжении двадцати лет. Во-вторых, его страдания сейчас уже ничем не помогут тем, кто погиб во время войны, но они мешают ему совершить необходимые действия.
Чтобы помочь такому клиенту снизить чувство самообвинения, накопившееся на протяжении многих лет страданий и иррационального поведения, необходимо дать ему возможность понять, что вся его симптоматика, в том числе приступы интенсивного гнева, вызвана опытом участия в боевых действиях, запечатленным в его нервной системе. Когда болезненные переживания ветерана продолжаются достаточно долго, это часто приводит к необходимости медикаментозного лечения. В некоторых случаях эти переживания вызываются старыми привычными паттернами, сохранившимися еще со времен войны: поскольку алкоголь и наркотики иногда употреблялись солдатами, чтобы снять напряжение после боя, желание снова использовать их может быть связано с мыслями и чувствами, относящимися к воспоминаниям о войне.
Работа с чувством утраты контроля
Определение соответствующих границ воздействия при лечении ветеранов боевых действий принципиально важно для достижения положительных психотерапевтических результатов. Поскольку ДПДГ предлагается как новая форма лечения, это может вызывать у клиента опасения, что над ним проводятся эксперименты, или же чувство депрессии, связанное с напоминаниями о прежних неудачных попытках лечения. Поскольку ветераны обычно являются жертвами многочисленных травматических событий и вызванной ими патологии, длящейся на протяжении десятилетий, психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы тщательно подготовить клиента к возможной интенсивности эмоций во время переработки, продолжающейся как во время самих сеансов, так и в интервалах между ними. Эти предупреждения чрезвычайно важны, так как в процессе лечения у ветеранов войны обычно наблюдается сильное истощение.
Таким пациентам может в значительной мере помочь понимание, что их симптоматика в действительности определяется очевидной причинно-следственной зависимостью. Поскольку опыт участия в боевых действиях приводит к состоянию внутреннего хаоса и отсутствия контроля, ветераны часто испытывают такие же чувства и во время психотерапевтического исследования травматического материала и вызываемой им симптоматики. Для обеспечения большей эффективности лечения психотерапевт должен позаботиться о создании у клиента ощущения, что в лечении все происходит по плану. Это поможет лучше определить характер подхода, необходимого для преодоления патологии.
Важно объяснить, что во время ДПДГ могут возникать детские воспоминания, о которых необходимо сообщать психотерапевту. Поскольку при лечении ветеранов основной упор все-таки делается на впечатлениях от участия в боевых действиях, часто может игнорироваться история клиента до заболевания. Можно с уверенностью сказать, что многие ветераны оказались участниками войны с далеко не идеальным опытом детства. Если в детстве человек подвергался насилию или оказался в роли жертвы во время ситуаций, которые были вне его контроля (например, в случае родителей-алкоголиков), то полученный во время войны отрицательный опыт может образовать ассоциативную связь с уже существовавшими ранее травматическими факторами. Действительно, во время ДПДГ у клиента часто возникают проявления травматического опыта детства, нуждающиеся в переработке. Если ветеран будет игнорировать эти образы, считая их малозначительными, это может препятствовать достижению психотерапевтического эффекта. Поэтому психотерапевту необходимо помочь ветерану обрести понимание важности его детского опыта, побуждая рассказывать обо всех воспоминаниях по мере их возникновения.
Проявления рентных установок
Важно тщательно учесть и все возможные аспекты проявления рентных установок. Как уже обсуждалось в главе 4, рентные установки можно считать частью патологии и необходимо учитывать для достижения психотерапевтического эффекта. Проявления рентных установок особенно часты у ветеранов, так как связаны с их отождествлением себя с образом солдата и уверенностью в том, что полученная во время войны травма является причиной всех их неудач на протяжении многих лет, вызывает тревожность, расстройства сна и другие симптомы, в результате чего они получают финансовую поддержку от Департамента по делам ветеранов.
Психотерапевту необходимо помнить, что если он предлагает ветерану применение ДПДГ для устранения ночных кошмаров, навязчивых мыслей и тягостных воспоминаний, то это может угрожать ему и его семье лишиться пособия по нетрудоспособности. Для тех ветеранов, которым не удалось трудоустроиться и получить специальность, такая перспектива может быть пугающей. Поэтому, если психотерапевт не сумел реалистически оценить наличие рентных установок, необходимо попытаться ослабить страх ветерана путем разработки реалистического плана действий, чтобы свести к минимуму риск неудачи в достижении психотерапевтического эффекта.
Аффилиация и страх забывания
Другой вид страха, возникающий у клиентов при использовании ДПДГ и имеющий особую важность при работе с ветеранами войны, — это страх забывания. Психотерапевту необходимо объяснить, что, когда человек освободится от страданий и отрицательных образов, это не будет означать полной потери памяти и он никогда не забудет опыт, полученный во время войны. Более того, когда он обретет способность жить более здоровой и полноценной жизнью, у него будет больше возможностей почтить память своих погибших товарищей. Так, после проведения успешного лечения один из наших клиентов смог более эффективно заняться помощью другим ветеранам, их вдовам и детям, что сохраняло у него чувство связи с теми, кто служил вместе с ним и погиб во время войны. У некоторых ветеранов возникает опасение утратить своего рода “остроту” чувств, обретенную во время войны. В этом случае психотерапевту необходимо заверить клиента, что его способность адекватно реагировать нисколько не уменьшится при использовании ДПДГ. После обсуждения возможных проявлений рентных установок необходимо избрать предметом воздействия все существующие у клиента остаточные страхи.
Проблема аффилиации чрезвычайно важна при работе с ветеранами. Для многих опыт, приобретенный во время войны, оказывается наиболее глубоким. При переживании ужасов войны и проявлений героизма у человека возникает чувство глубокой связи с другими, и ветеран может опасаться утратить его, если болезненные воспоминания о войне ослабеют. Поэтому очень важно заверить клиента, что это чувство связи сохранится и в том случае, если у данного клиента будет наблюдаться больший психотерапевтический прогресс, чем у других пациентов. Это предостережение особенно важно при работе с ветеранами, проходящими стационарное лечение либо лечение в специальных группах, организованных в клиниках Департамента по делам ветеранов.
У клиента может возникать чувство отчуждения и в том случае, если он сам перестанет фиксироваться на воспоминаниях, связанных с войной, но будет слушать в клинике или в психотерапевтической группе рассказы других ветеранов. Поэтому психотерапевту необходимо позаботиться об устранении любых сопутствующих проявлений фрустрации или утраты чувства солидарности с товарищами. Избрание таких чувств предметом воздействия и переработки с помощью ДПДГ сможет помочь клиенту во время трудного переходного периода.
Случаи отрицания травматического события
и переходные состояния
Необходимо быть очень внимательным к возможному отрицанию ветеранами своих поступков, причинивших вред другим людям. Так как ДПДГ часто приводит к новым инсайтам и открытиям, это может впервые показать клиенту действительную степень ответственности за совершенные в прошлом действия. В одном из случаев ветеран продолжал испытывать чувство ярости, направленной на врага. Он был призван на воинскую службу вместе со своим лучшим другом, который погиб у него на глазах. Клиент поклялся отомстить за смерть друга и пять раз отправлялся на боевое задание с целью убить как можно больше солдат противника. Движимый потребностью убивать, он безрассудно вел свой взвод в самые опасные места. Во время ДПДГ ярость его начала рассеиваться и он внезапно воскликнул: “Наверное, я такой же плохой человек, как и те солдаты противника, которых я стремился убить! Ведь я совершенно не думал о том, что могут погибнуть мои товарищи!”
Во время такой критической переходной стадии признания совершенных в прошлом действий ветераны могут быть особенно ранимыми. Поскольку все эти открытия весьма болезненны, существует опасность, что пациент сорвет весь курс психотерапии. Поэтому следует особенно поддерживать таких клиентов, чтобы они смогли достичь следующего информационного плато. Психотерапевту необходимо приложить значительные усилия, чтобы помочь ветерану определить меру своей ответственности и с помощью применения когнитивного взаимопереплетения дать ему возможность осознать, насколько он был молод, когда оказался на войне, где общее давление ситуации, хаос, болезненные переживания, страх и наркотики оказывали влияние на его поступки. Воспоминание о забытых травматических событиях может проявиться внезапно во время процесса переработки у тех ветеранов, которые отрицают свою вину и ответственность за поступки, причинившие вред другим людям. Независимо от того, было ли вызвано отрицание своей ответственности за эти действия недостатком понимания или же диссоциативными факторами — ДПДГ сможет стать причиной эмоционального прорыва, но только при согласии клиента с психотерапевтом и достаточной квалификации психотерапевта. Если такая психологическая поддержка не обеспечена, клиент будет отвечать на проявления эмоциональной боли попытками самолечения или станет саботировать процесс психотерапии, что не позволит достичь желаемого эффекта.
Эмоции можно считать дисфункциональными, когда они не усиливают клиента, а ослабляют его. Избрание предметом воздействия и переработки чувства вины у ветерана сразу же, как только оно возникает, сможет помочь ему достичь соответствующего уровня ответственности за свои действия. Для многих клиентов это связано с желанием искупить вину за совершенные в прошлом действия. В таких случаях полезно предложить им заняться помощью вдовам и детям погибших ветеранов. Подобные действия скорее всего помогут пациенту обрести необходимое чувство цели. Чтение лекций в университетах об опыте войны или работа добровольцами в больницах также являются неплохими способами освобождения от ужасов, пережитых этими пациентами. Все приведенные выше советы могут быть при необходимости дополнены применением когнитивного взаимопереплетения.
Работа с гневом
Приступы гнева являются особенно острой проблемой для ветеранов боевых действий. Многие из них страдают от таких неконтролируемых приступов, возникающих по незначительным поводам. Эти проявления требуют особого внимания психотерапевта, так как последствием приступов может быть жестокое обращение пациента с женой или детьми. Действительно, многие супружеские пары на протяжении долгого времени страдали или даже распались от приступов гнева у ветеранов. Таким клиентам полезно объяснять, что их гнев прямо связан с травматическим опытом войны и что переработка воспоминаний и соответствующих сегодняшних раздражителей поможет лучше контролировать свое поведение. Образно говоря, процесс переработки информации исчерпывает источник гнева, уменьшая вероятность его проявления. Кроме того, необходимо предложить клиенту техники самоконтроля (описанные подробно в главе 9) для использования в случае приступов гнева. Так, упражнение по созданию безопасного места может быть особенно полезным для такого типа клиентов, так как сама специфика их патологии включает в себя потребность оставаться бдительным во всех случаях жизни.
Чтобы помочь клиентам справиться с проявлениями гнева, следует творчески применять различные типы вмешательства. При стационарном лечении ветеранов в клиниках Комитета по делам ветеранов (Lipke, 1992a) необходимо прежде всего достичь с ними определенных соглашений и только после этого применять ДПДГ. Первое соглашение состоит в том, что ветеран обязуется не вставать с места во время сеанса ДПДГ, предварительно не обсудив это с психотерапевтом. При сильных приступах гнева или других бурных эмоциях клиенту можно посоветовать крепко сжимать ручки кресла. Это будет напоминать ветерану, что в настоящее время он находится не во Вьетнаме или Ираке, а дома, в Америке. Для таких клиентов особенно важно во время ДПДГ поддерживать двойную фокусировку внимания. Кроме того, их необходимо поощрять высказывать свои чувства гнева, страха и др.
Приведем пример того, как необходимость внесения изменений в процесс лечения проявилась во время сеанса по переработке приступов сильного гнева, возникавших у клиента в различных, казалось бы, совершенно невинных ситуациях, связанных с бизнесом. Большая часть приобретенного в Вьетнаме опыта уже была переработана, и все инциденты зафиксированы в дневнике клиента. В соответствии со стандартным протоколом ДПДГ эти ситуации и связанные с ними раздражители были обсуждены и подвергнуты переработке. Однако во время первой серии движений глаз клиент поднял руку и попросил остановить процесс, заявив, что не готов к дальнейшей работе. Когда психотерапевт спросил его о причине, клиент ответил: “Я только что понял, что именно благодаря этому гневу я остался в живых во Вьетнаме и смог сделать то, что должен был сделать. Поэтому я опасаюсь, что если мы будем продолжать, у меня снова возникнет приступ гнева и я могу причинить вам вред”. Психотерапевт поблагодарил клиента за честное признание и занялся исследованием специфики опасений клиента. Тот сказал, что если позволит полностью проявиться своим эмоциям, то опасается автоматически спроецировать их на любого человека, который в этот момент окажется рядом с ним. Психотерапевт не сомневался в достигнутой клиентом внутренней стабильности, но важно было проявить уважение к его потребности в безопасности. Поэтому он предложил клиенту выйти во двор, где в это время никого не было, и там позволить себе любые эмоции, выражая словами все свои чувства и, если нужно, колотя кулаком по земле. Когда клиент почувствует, что готов продолжать сеанс, он вернется в кабинет психотерапевта. Примерно через полчаса клиент возвратился со счастливым выражением лица. Оказалось, что он действительно был переполнен эмоциями, ослабевшими после того, как он позволил им проявиться. Пациент сказал, что теперь он уже не жертва своих эмоций, а их хозяин. Эти слова были использованы в качестве положительного самопредставления во время последующих серий движений глаз. После этого нынешние раздражители были успешно переработаны без каких-либо происшествий. Во время последующих сеансов было отмечено, что приступы гнева на работе стали проявляться у клиента гораздо реже, а если они и возникали, то степень гнева была настолько снижена, что клиент мог легко справляться с ним с помощью техник самоконтроля.