Общий уровень функционирования семьи

Втеории Боуэна понятие общего уровня функционирования семьи является производным от понятия дифференциации Я. Уровень функционирования семьи включает способность обдумывать и решать эмоционально значимые проблемы в эмоционально напряженных условиях. Это понятие характеризует также баланс между устойчивостью и уязвимостью семьи. Кроме того, в это понятие входят переменные, описывающие стиль и качество жизни. Уровень функционирования семьи заметно влияет на то, как протекает эмоциональное нарушение, а также на выбор терапевтической стратегии. Чем выше уровень функционирования семьи, тем больше возможностей для исправления возникающих нарушений. Уровень функционирования семьи связан с ее социо-экономи-ческим статусом, но не эквивалентен ему. Проблема здесь заключается скорее в эмоциональных ресурсах семьи, чем в физических или социальных условиях. В процессе терапии уровень функционирования семьи служит основанием для определения реальных целей и ожиданий.

В приводимых ниже случаях показан ход лечения семей как с высоким, так ис низким уровнем функционирования. Уровень функционирования семьи определяет, какие цели достижимы, а какие — нет, равно как и то, насколько быстрым и глубоким может быть процесс лечения. В некоторых случаях может создаться впечатление, что один член семьи действует на заметно более высоком уровне, чем другой, либо что человек может функционировать существенно лучше в одной области жизни, чем в другой. Оптимально, когда лечение охватывает все сферы функционирования семьи и составляющих ее

членов. В этом случае можно компенсировать одностороннюю недооценку или переоценку уровня функционирования. Оценивать общий уровень функционирования достаточно трудно; это должен быть непрерывный процесс, постоянно получающий новые данные и информацию. Тем не менее только оценка этого уровня позволяет правильно выбрать направление и темп лечения.

Случай 6

Г-н и г-жа Е. обратились ко мне по поводу плохой успеваемости в школе своего тринадцатилетнего сына. Из-за этого супруги ссорились, пытаясь решить, следует ли ему ходить в частную школу. Их семейная диаграмма представлена на рисунке 6.

Г-н Е. был преуспевающим специалистом и возлагал большие надежды на сына. Когда он проанализировал свои ожидания и предоставил сыну больше свободы, напряженность снизилась и подросток стал вести себя лучше. После этого г-жа Е. обратилась за помощью в связи с депрессией.

Она ощущала, что в ее жизни настал поворотный момент. Прежде г-жа Е. занималась уходом за детьми и помогала мужу в его работе, но теперь поняла, что ей надо отделиться от них и найти для себя новые виды деятельности. Начиная с сорокалетнего возраста у ее матери стали развиваться симптомы старческого слабоумия; г-жа Е. в данный момент достигла того же возраста. Она осознала, что у нее есть подспудный страх перед тем, что ее ожидает такое же будущее. Терапия была направлена на то, чтобы г-жа Е. сама начала навещать мать (чего она годами избегала) и чтобы она инициировала несколько встреч с отцом, в ходе которых вежливо отклонила его просьбы об особых одолжениях. Это изменило тот тип взаимодействия, которого всю жизнь придерживался ее отец в отношениях с семьей.

Терапевтические сессии с этой семьей проводились в течение трех лет, однако их было сравнительно немного. Г-жа Е. достигла более высокого самоопределения и в родительской, и в своей ядерной семье, а также начала пробовать себя в профессиональной деятельности. Она боль-

Рис. 6. Диаграмма семьи Е.

ше не жаловалась на депрессию и не выглядела депрессивной. Возросло ее ощущение собственного потенциала, а уровень ее функционирования стал сопоставим с уровнем функционирования мужа и удачливых членов родительской семьи.

Случай 7

Г-жа Ж. несколько лет лечилась от депрессии с помощью препаратов и терапевтических сеансов. Когда она начала встречаться со мной, у ее младшего сына, которому было чуть больше 20 лет, наступило резкое обострение

функциональной симптоматики, а конфликты с мужем стали принимать все более резкий характер. Семейная диаграмма представлена на рисунке 7.

Симптомы сына удалось облегчить путем работы прежде всего с родителями, а не с ним самим. Выйдя из зоны беспокойства и главных родительских интересов, он начал функционировать успешней. Конфликт между супругами начал медленно угасать после того, как я перестал пытаться вовлечь г-на Ж. в терапию и начал работать только с г-жой Ж. Ее муж был очень любезен, но не хотел включаться в работу, и его присутствие на сессиях только раздувало конфликт. Я предложил г-же Ж. направить внимание на возможности ее саморазвития, на отношения с родительской семьей, а со временем — на отношения с детьми.

Рис. 7. Диаграмма семьи Ж.

Г-жа Ж. происходила из не очень состоятельной семьи с невысокими амбициями. Ее мать взяла на себя большую по сравнению с отцом долю ответственности за эмоциональное благополучие семьи. Будучи старшим ребенком, г-жа Ж. унаследовала от матери повышенное чувство ответственности и связанное с ним чувство негодования. Наши обсуждения она использовала для того, чтобы определить, каковы пределы ее чувства ответственности за других. Взять, например, ее отношения с мужем. Когда он в течение некоторого времени никуда ее не приглашал, она начинала уделять меньше внимания домашнему хозяйству и искала случая, чтобы самой куда-нибудь пойти с друзьями или детьми. Когда начались конфликты между сыновьями и их женами, она постаралась занять относительно нейтральную позицию, поддерживая отношения со всеми. Сохраняя связь с большинством членов своей расширенной семьи, она не переживала из-за того, что они мало помогают друг другу. Она подрабатывала, чтобы иметь прибавку к ничтожным заработкам мужа, но старалась не думать о том, что это необходимо. Она получала — и демонстрировала это — удовольствие от подарков своих взрослых детей, которые, казалось, искренне и высоко ее ценили.

Временами г-жа Ж. по-прежнему ощущала депрессию и упадок сил. Лечение не привело к кардинальному изменению ее поведения, но в результате терапии по методу семейных систем она стала меньше переживать из-за своей неудовлетворенности; у нее как будто раскрылись глаза и появилось ощущение полноты бытия. Она продолжала принимать лекарства и посещала меня время от времени. Я полагаю, что прогресс в состоянии г-жи Ж. был вызван тем, что были определены доступные для нее и ее семьи цели, а также пути продвижения к этим целям.

СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ,

КОГДА СИМПТОМЫ ПРИСУТСТВУЮТ

У ОДНОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ

Метод системной семейной психотерапии начал развиваться прежде всего в связи с ростом интереса специалистов к изучению шизофрении и стремлением включить

Ш

это заболевание в более широкий концептуальный контекст (см. Bateston et al., 1956; Bowen et al., 1978; Wynne et al., 1958). Сейчас прослеживается тенденция к подключению семьи к процессу лечения шизофрении, по крайней мере на ранних стадиях (Anderson, Reiss and Hogarty, 1986; Falloon, Boyd and McGill, 1984). Также общепризнано, что семья играет важную роль в возникновении детских эмоциональных проблем, и это дало мощный толчок развитию семейной терапии, проводимой вместе с детьми (см. Ackerman, 1982; Minuchin, 1974). Наконец, оказалось, что те проблемы, которые проявляются в нарушении взаимоотношений, например, в семейных конфликтах, также поддаются лечению методами системной семейной психотерапии (см. Paul, Paul, 1975; Framo, 1982).

В свете тенденции к более широкому использованию семейной терапии интересно отметить, что депрессию и аффективные расстройства вообще продолжают лечить в основном методами классической индивидуальной терапии. То же можно сказать о других формах эмоциональных нарушений умеренной степени тяжести. В этих случаях симптомы заставляют обратить внимание на их носителя. Обычно этот человек достаточно независим, чтобы не привлекать семью к решению его повседневных проблем и к уходу за ним. Действительно, как указал Койн (Coyne, 1976), сама природа депрессии отчуждает человека от его ближайших родственников. Поэтому семья склонна дистанцироваться от активного участия в лечении депрессии, а индивидуально-терапевтический подход только укрепляет подобные взаимоотношения семьи и пациента.

Выше мы пытались обосновать утверждение, что психотерапия, опирающаяся на теорию семейных систем, вполне справляется с лечением депрессии. Большую часть подобной работы следует проводить только с членом семьи, находящимся в депрессии, но, согласно теории семейных систем, иногда может потребоваться и участие всей семьи. Успех лечения депрессивного пациента зависит от того, в какой степени этот человек сохранил способность к адекватному функционированию. Когда общий уровень функционирования пациента нормализуется, фокус лечения смещаться в сторону семьи и участие в ле-

чении ее членов может оказаться чрезвычайно полезным. Когда семейные взаимоотношения в основном восстановлены, сам пациент в присутствии всей семьи может скорректировать те из них, которые оказывают влияние на течение депрессивного процесса.

Все вышесказанное подытоживает приводимый далее список инструкций для лечения депрессии по методу семейных систем.

1. Работать над тем, чтобы расширить терапию за пределы первоначальной фокусировки на депрессивном пациенте.

2. Поощрять носителя симптомов, чтобы он восстановил с максимально возможной полнотой свой личностный статус в отношениях с семьей и с миром в целом.

3. Приглашать значимых членов семьи к участию в терапии и направлять их внимание к самому депрессивному родственнику, но без сверхвключенности в его симптомы.

4. Убеждать наиболее ответственных членов семьи в том, что им надо выявлять и контролировать свои чрезмерно эмоциональные реакции в отношении пациента. Такая чрезмерная эмоциональность передается либо посредством попустительского, не включенного отношения к пациенту, либо через нарочито яркое проявление своих чувств.

5. Отыскивать межпоколенческие разрывы в семье и поддерживать наиболее мотивированных членов семьи в их намерении навести мосты и ликвидировать эти разрывы.

6. Быть готовым к тому, что в итоге симптомы переместятся внутрь семьи, так что внутреннее напряжение, первоначально ощущаемое только депрессивным членом семьи, начнут испытывать другие ее члены. Отмечайте эти перемены. Они отражают не слишком болезненные проявления семейной уязвимости и могут рассматриваться как прогресс; по существу, семья стала более свободно и гибко распределять свою напряженность.

ЛИТЕРАТУРА

AckermanN.W. (1982) TheStrength Of Family Therapy: Selected Papers of Nathan W. Ackerman. New York: Brunner/Mazel.

Anderson СМ., Reiss D.J., andHogarty G.E. (1986). Schizophrenia and the Family. New York: Guilford Press.

Bateson G., Jackson D.D., Haley J., WeaklandJ. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science. 1. 251-264.

Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. (1979) Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

BillingsA.G., MoosR (1986). Psychosocial theory and research on depression: An integrative framework and review //J.C. Coyne (Ed.). Essential Papers on Depression. New York: New York University Press. P. 331-365.

Birchler G.R (1986). Alleviating depression with «marital» intervention // Journal of Psychotherapy and the Family. 3. 101-116.

BowenM. (1978). Family Therapy in Clinical Practice. New York: Jason Aronson.

Bowen M., DysingerRH., Brodey W.M., Basmania B. (1978). In M. Bowen, Family Therapy in Clinical Practice. New York: Jason Aronson. P. 3-15.

Brown G.W. (1986). A three-factor causal model of depression. In J.C. Coyne (Ed.) Essential Papers on Depression. New York: New York University Press. P. 390-402.

CoyneJ.C. (1976). Toward an interactional description of depression // Psychiatry. 39. 28-40.

CoyneJ.C, KesslerRC, MalM., TumbullJ, Wortman СВ., GredenJ.F. (1987). Living with a depressed person. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 55. 347-352.

Gusack B., Nelson A., Richelson E. (1994). Binding of antidepressants to human brain receptors: Focus on newer generation compounds // Psy-chopharmacology. 114.599-565.

Faloonl.RJ, BoydJ.L. andMcGill С W. (1984). Family Care of Schizophrenia. New York: Guilford Press.

FramoJ.L. (1982). Explorations in Marital and Family Therapy. New York: Springer.

Freud S. (1986) Mourning and melancholia //J.C. Coyne (Ed.) Essential Papers on Depression. New York: New York University Press. P. 48-63.

Haas G.L., ClarkinJ.F., Click I.D. (1985). Marital and family Treatment of depression // E.E. Beckham and W.R. Leber (eds.) Handbook of Depression. Homewood, IL: The Dorsey Press. P. 151-183.

JesseE.H., UAbale (1985). Paradoxical treatment of depression in married couples // LAbate (Ed.). The Handbook of Family Psychology and Therapy. Volume II. Homewood, IL: The Dorsey Press.

KerrM.E., Bowen M. (1988) Family Evaluation. New York: W.W. Norton.

Minuchin S. (1974). Families and Family Therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.

NollK.M., Davis J.M., DeLeonJones, F. (1985). Medication and somatic therapies in the treatment of depression // E.E. Beckham and W.R. Leber (Eds.). Handbook of Depression. Homewood, IL: The Dorsey Press.

PaulN.L., PaulB.B. (1975). A Marital Puzzle. New York: W.W. Norton.

Peterson C, Seligman M.E.P. (1985). The learned helplessness model of depression: Current status of theory and research // E.E. Beckham and W.R. Leber (Eds.), Handbook of Depression. Homewood, IL: The Dorsey Press. P. 914-939.

PreskornS.H.JanicakP.G., DavisJ.M.,AydFJ.,Jr. (1995). Advances in the pharmacotherapy of depressive disorders // Principles and Practice of Pharmacotherapy. 1. 1-24.

PrusoffB.A., Wrissman M.M., Klerman, G.L. and Rounsaville B.J. (1980). Research diagnostic criteria subtypes of depression // Archives of General Psychiatry. 37. 796-801.

Richelson E. (1988). Synaptic pharmacology of antidepressants: An update. McLean Hospital Journal. 13. 67-88.

SteerR.A., BeckA.T., Brown G., BerchickRJ. (1987). Self-reported depressive symptoms that differentiate recurrent-episode major depression from dysthymic disorders //Journal of Clinical Psychology. 43. 246-250.

StrackS. and CoyneJ.C. (1983). Social confirmation of dysphoria: Shared and private reactions to depression // Journal of Personality and Social Psychology. 44. 798-806.

Wynne L. G, Ryckoffl.M., Day J., Hirsch S.I. (1958). Pseudo-mutuality in the family relations of schizophrenics // Psychiatry. 21. 205-220.

ИНЦЕСТ:

ПОДХОД С ПОЗИЦИИ

ТЕОРИИ СЕМЕЙНЫХ СИСТЕМ

Питер Тайтельмап

В этой главе с позиции теории семейных систем Боуэна будут обсуждаться проблемы семей, в которых произошел инцест, а также возможности терапевтической работы с этими семьями. Будут рассмотрены следующие темы: (1) отношение современного общества и государства к сексуальному насилию; (2) инцест и теория семейных систем Боуэна; (3) антропология и инцест; (4) социобиология и инцест; (5) клинико-исследовательский подход к инцесту: рассмотрение проблемы с разных семейных позиций и сохранение нейтральности по отношению к семейным системам; (6) два клинических случая.