Кондрашенко и др. Общая психотерапия 6 страница
Третья стадия. Характеризуется нарушением ориентировки и полной постгипнотической амнезией. В. состоянии гипноза пациент не воспринимает никаких внешних раздражителей и поддерживает раппорт только с загипнотизировавшим его врачом. Возможно внушение галлюцинаторных переживаний. Можно извратить характер реакций на первосигнальные раздражители (вызвать ожог холодным предметом и т. п.). Пациента можно заставить ходить, отвечать на вопросы, выполнять достаточно сложные действия соответственно внушенной ситуации (скакать на лошади, грести на лодке, есть яблоки и т. п.). В этой стадии гипноза можно добиться возрастной регрессии с поведением и речевой продукцией, соответствующими внушенному возрасту. Возможны внушение полной потери чувствительности к болевым раздражителям и выключение других анализаторов. В этой стадии возможно постгипнотическое внушение, в том числе и внушение отсутствия амнезии.
Опытный психотерапевт достаточно точно улавливает глубину гипнотического транса пациента и в зависимости от этого меняет формулу внушения. О глубине транса можно в определенной мере судить по дыханию больного (оно становится спокойным и поверхностным), отсутствию дрожания век, глотательных движений, реакций на постоянные звуки, по цвету кожи лица и т. д.
Осложнения при гипнотизации
Следует различать осложнения, вызванные гипнозом, и осложнения, возникающие в результате внушений в состоянии гипноза.
Е. В. Рожнов (1975, 1985) и другие гипнологи неоднократно подчеркивали, что при правильном проведении гипнотизации гипноз сам по себе совершенно безвреден. Бытовавшее долгое время мнение Шарко и его сторонников, что гипноз - это одна из форм невроза, оказалось несостоятельным. Тем не менее осложнения при гипнотизации хотя и редко, но встречаются. Остановимся на некоторых из них.
Утрата раппорта во время сеанса. Гипнотический транс в таких случаях, как правило, переходит в обычный сон. Гипнологу нужно или окончить сеанс, или, разбудив пациента, начать гипнотизацию сначала. Такого рода осложнения достаточно часто встречаются при гипнотизации больных хроническим алкоголизмом, выраженным церебральным атеросклерозом, у резидуальных органиков и олигофренов.
Спонтанный катарсис. Во время гипноза у больного без внешнего повода (или при неумелом поведении врача) внезапно всплывают травмировавшие его ранее переживания, в связи с чем могут появиться слезы, рыдания, экспансивные движения. Эмоциональная реакция подавляется прямым приказанием успокоиться и продолжать спать.
Истерический гипноид. Во время сеанса возникает истерический припадок с типичными вскрикиваниями, рыданиями или хохотом, театральным разыгрыванием судорог. Иногда истерический гипноид проявляется в том, что пациент произносит бессвязные фразы, читает стихи, встает, пытается уйти и т. п. В этих случаях в повелительном тоне нужно прекратить сеанс и успокоить больного. С этой целью врачу нужно иметь под рукой набор успокаивающих средств (транквилизаторы, настой валерианы и др.). Мы в таких случаях пользуемся порошками, состоящими из хинина (0,1) и камфоры монобромистой (0,2).
Спонтанный сомнамбулизм. Возникает так же, как и истерический гипноид, преимущественно у истерических личностей. Начинается с утраты раппорта. Пациент спонтанно впадает в сомнамбулическое состояние, во время которого теряет ориентировку, галлюцинирует, ходит по помещению, разыгрывает какие-то сцены из своей прошлой или воображаемой жизни.
Для истерической сомнамбулы характерны театральность, сохранение частичного контакта и последующая частичная амнезия.
Для сомнамбулы эпилептического генеза свойственна полная утрата контакта и тотальная амнезия.
Утрата раппорта лишает врача возможности императивно влиять на поведение пациента. Нужно попытаться вступить в контакт с пациентом, используя его же поведение и речевую продукцию. Так, если пациент в состоянии сомнамбулы принимает врача за какое-то другое лицо, то нужно попытаться вступить с ним в контакт от имени этого другого лица. Обычно это удается, и тогда спонтанную сомнамбулу можно перевести в управляемую. Спонтанная сомнамбула может длиться от нескольких минут до нескольких часов и переходит в естественный сон.
Гипнотическая летаргия. Возникает обычно в третьей стадии гипноза. Врач утрачивает раппорт с пациентом и лишается возможности вывести его из гипноза. В таких случаях нужно дождаться, когда гипнотический транс перейдет в естественный сон, дать пациенту выспаться, а после провести с ним успокаивающую беседу.
Показания и противопоказания к применению гипносуггестивной терапии
Прямым показанием к применению внушения в гипнозе является истерический невроз. Особенно благотворно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, слуха, амнезиях, заикании и т. д. А. И. Захаров (1982) считает, что детям при наличии истерических проекций и «рентных» установок, склонности к конфабу-ляциям и гипнологическим галлюцинациям гипносугге-стивная психотерапия противопоказана. Вмести с тем этот вид лечения показан при психогенном мутизме, невротическом заикании, респираторных тиках, выкриках, истерических расстройствах в виде амавроза, анестезии, парезов и параличей. Показана гипносуггестия детям при аллергических иммунных нарушениях, ночном энурезе. Следует отметить, что хороший терапевтический результат при лечении ночного энуреза внушением в гипнозе отмечается не только у детей, но в еще большей степени - у пациентов в подростковом возрасте (Спег1о1с, 1972).
Показана гипносуггестивная терапия при нарушениях сна, неврастении. Невроз навязчивых состояний и различного рода фобии лучше снимаются при групповой психотерапии и классическом психоанализе. Но иногда и здесь удается добиться положительных результатов: можно уменьшить тревогу, эмоциональное напряжение, за-фиксированность на навязчивых состояниях. А. И. Захаров (1982) добивался успехов, леча внушением в гипнозе детей с невротическими страхами. В серии сеансов он внушал образ уверенного в себе человека или сновидения, свободные от страха.
Гипносуггестия показана в борьбе с вредными привычками у детей (кусание ноттей, гримасничанье, онанизм) и как метод коррекции девиантных форм поведения у подростков (правонарушения, суициды, сексуальные девиации и т. д.).
Целесообразно применение гипносуггестивной терапии при психогенных депрессиях. Иногда хорошие результаты, особенно в сочетании с другими методами лечения, гипносутгестия" дает при лечении сексуальных неврозов. 3. В. Роя&йовская (1985) отмечает эффективность внушений в гипнозе при половой неудовлетворенности, виргогамии и вагинизме у женщин.
В последние годы расширяется круг показаний гип-но-суггестивной психотерапии при соматических заболеваниях. Внушение в гипнозе с хорошим эффектом применяется при начальных формах гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при различного рода аллергических состояниях. Хорошо снимаются внушением в гипнозе некоторые формы нарушения сердечного ритма, тревога и депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Показана гипносуггестивная терапия при наркома-ниях, алкоголизме и табакокурении.
Широкое распространение внушение в гипнозе получило в акушерстве и гинекологии. Разработана методика обезболивания родов (Здравомыслов, Вельвовский и др., 1984). Хорошие результаты гипносуггестивная терапия дает при дисменоррее, меноррагии, нарушении лактатного периода, токсических рвотах у беременных.
Показанием для гипносуггестивной психотерапии являются многие заболевания кожи: экзема, псориаз, красный плоский лишай, узловатая эритема, бородавки, кожный зуд.
Широкие возможности внушение в гипнозе открывает для хирургии, анестезиологии, стоматологии. У нас в стране и за рубежом под анестезией, вызванной внушением в состоянии гипноза, проводятся достаточно сложные хирургические операции.
Первая операция - удаление рака грудной железы под гипнотической анестезией - была проведена французским хирургом Клоке в 1829 г. В течение всей операции, как пишет Клоке, «больная спокойно беседовала с хирургом и не проявляла ни малейших признаков болевой чувствительности». С тех пор в мире произведено несколько тысяч операций под гипнозом, в том числе и операции на сердце (цит. по Сhertok, 1982).
Широкое применение гипносуггестивная терапия нашла при лечении обширных ожогов. С одной стороны, внушенная анестезия позволяет уменьшить страдания
обожженных и дает возможность обрабатывать раны при смене повязок, с другой - под гипнозом можно внушить улучшение аппетита, снять депрессию, что очень важно для выздоровления ожоговых больных (Сhегtok, 1972).
Противопоказанием для гипносуггестии являются психозы, прежде всего шизофрении с бредом отношения или физического воздействия, с синдромом психического автоматизма (синдром Кандинского - Клерамбо). Противопоказано лечение гипнозом лиц с выраженной дебиль-ностью, а также больных, у которых гипнотизация провоцирует эпилептиформные припадки. К числу противопоказаний следует отнести болезненные состояния, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, лихорадкой, нарушением сознания (сопор, кома).
Не следует применять гипносуггестию у больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. У этой категории больных при неосторожном применении гипноза могут появиться нежелательные вегетативно-сосудистые реакции, связанные с волнением перед сеансом.
Не рекомендуется использовать внушение в гипнозе как обезболивающее средство в случаях, когда боль является сигналом нераспознанного болезненного состояния (флегманозный аппендицит, внематочная беременность и т. д.).
Лечение гипнозом противопоказано истерическим личностям с гипноманическими установками. Среди них часто встречаются больные с осложнениями типа истерического гипноида или психопатические личности с сексуальными девиациями и перверсиями.
Психотерапевту (особенно мужчине) следует избегать повторных сеансов гипноза с теми женщинами, у которых возникает чрезмерное чувство привязанности к лечащему врачу (положительный трансверс). Это особенно касается больных с повышенной эротичностью и склонностью к истерическим конверсиям. Применение гипноза в этих случаях представляет опасность не столько для больного, сколько для врача, так как он может стать жертвой южных обвинений. Известна история Брейера, который шл вынужден прервать лечение гипнозом Анны О. из-за )евности своей супруги. У Анны О. была мнимая беременность, и воображаемые роды произошли в тот день, когда Бреиер объявил ей об окончании лечения. В своей автобиографии Фрейд описал случай, когда одна пациентка после сеанса бросилась ему на шею, и он был вынужден отказаться от лечения ее гипнозом.
Во избежание подобных случаев сеансы гипноза нужно проводить в лечебных учреждениях и в присутствии третьего лица.
Эффективность гипносутгестивной психотерапии
На эффективность гипносуггестивной терапии кроме профессиональных знаний врача, несомненно, оказывают влияние его личные качества. Речь идет, конечно, не о «магическом» влиянии, которое существует только в воображении пациента. Главное - это вера самого врача в возможности гипносуггестивной терапии, его надежда и уверенность в излечении пациента. Мы считаем, что психотерапевт, практикующий гипносуггестию. не дол-ясен до конца развеивать представления пациента о «магическом» воздействии гипноза, так как они являются необходимой предпосылкой успешного лечения
Гипнотизер всегда должен казаться спокойным, уверенным в себе, не должен смущаться, а тем более отчаиваться в случае неожиданных отклонений в ходе лечения, не впадать в уныние при неудачах. Ему нужны определенные волевые качества, хладнокровие и выдержка. Эти качества необходимо постоянно развивать и тренировать.
Имеют значение пол, возраст, манера общения, внешний вид, тембр голоса, репутация врача в коллективе и вне его. Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, зависящий в первую очередь от его личностно-типологических особенностей.
Хороший психотерапевт должен быть неплохим актером. Особое внимание следует обратить на постановку голоса, грамотность и образность речи. В процессе лечебного внушения большое значение наряду со смыслом внушаемых слов имеют голосовая характеристика их произнесения, интонация, громкость, выразительность речи. Чрезмерная монотонность, так же как и экспрес-сивная декламация, снижают внимание больного к содержательной стороне внушения.
А. С. Макаренко (1950) писал, что он сделался настоящим мастером только тогда, когда научился говорить «иди сюда» с 15-20 оттенками, когда усвоил 20 нюансов постановки лица, фигуры, голоса.
Недопустимо поверхностное, шаблонное отношение к психотерапевтическим сеансам. Если врач чувствует себя утомленным или больным, лучше в этот день заменить сеанс гипнотерапии другим видом лечения. Иногда врачи отменяют сеансы гипносуггестии только потому, что больной не поддается лечению. Многолетний опыт убеждает нас в том, что таких больных нет, а психотерапия со всем разнообразием ее методов воздействует на каждого больного. Следует только правильно выбрать метод, учесть показания и противопоказания и не спешить с отрицательным выводом о результате лечения.
Эффективность гипносуггестивной терапии во многом зависит от умения врача погрузить больного в гипноз, от техники гипнотизации. Во время сеанса пациенту нужно рекомендовать меньше сосредоточиваться на отдельных словах гипнотизера или на отдельных ощущениях, ориентировать его на пассивную подчиняемость, переход в дремотное состояние.
Представляют интерес экспериментальные работы Эриксона , который показал, что при гипнотизации важен не столько монотонный раздражитель, сколько представление о нем. Если пациент лишь вообразит, что смотрит на блестящий шарик, то он впадает в гипнотический транс значительно быстрее и сам транс бывает более глубоким, чем при гипнотизировании с обычной фиксацией взора. Это относится и к другим часто применяемым при гипнотизации монотонным раздражителям. Как утверждает Эриксон, большей гипнотизирующей силой обладает не звук метронома, а воображение об этом звуке. Ритм воображаемого метронома пациент может изменить сам и «приспособить» его к своему состоянию, что облегчает погружение в транс.
Не утратило своей актуальности и критическое отношение Эриксона к «молниеносному» погружению в гипноз, к экспресс-методам гипносуггестивной терапии. «Это ложное представление, - писал он, - в действительности не опровергнуто, поскольку и в наше время в литературе можно найти утверждения, что 2-5 минут достаточно для того, чтобы вызвать у человека глубокие нейро- и психофизические гипнотические изменения. В то же время эти же авторы, прописывая какое-нибудь сильное лекарство, безусловно, станут долго ждать его действия».
Эриксон ставит эффективность лечебного воздействия внушения в гипнозе в прямую зависимость от фактора времени. «Очень часто, - с сарказмом подмечает он, - от гипнотика ждут, чтобы он за несколько секунд перестроился психологически и физиологически и сумел выполнить те сложные задачи, с которыми он обычно в нормальном состоянии справиться не может».
Можно быстро вызвать временные изменения, но это не означает, что можно быстро излечить больного или изменить его поведение. Нельзя путать такие понятия, как индуцирование транса и оперирование трансом. Боль-, ного можно очень быстро погрузить в гипноз, но, чтобы излечить его, нередко требуются не часы, а годы. Можно провести аналогию: как бы ни была важна при хирургической операции регуляция глубины наркоза, сама операция и ее результат зависят от нее только частично.
В процессе гипнотизирования и суггестии очень важна обратная связь врача и пациента. Как уже упоминалось, нужно убедить пациента, начинающего лечение, что гипноз ничем ему не угрожает. Даже опытному психотерапевту полезно прислушиваться к мнению пациента о технике гипнотизирования и проведения внушения в гипнозе. У одной нашей пациентки мы длительное время не могли вызвать глубокий гипноз. Однажды она робко попросила, не может ли она, хотя ничего не понимает в ^ лечении гипнозом, сделать несколько замечаний врачу. После того, как ей разрешили, она сказала: «Вы произносите свои внушения слишком быстро. Было бы лучше, если бы вы произносили их медленно и повторяли. Время от времени, пожалуйста, делайте паузы и дайте мне передохнуть. И еще... Не подчеркивайте так резко слово «спать». Техника лечения была изменена, и больная на следующем же сеансе погрузилась в глубокий транс.
* * *
Часто возникает вопрос: «Возможно ли в гипнозе внушить преступное или аморальное действие?» Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно.
М. С. Лебединский (1971) считает, что человека, свободного от антисоциальных тенденций, человека с прочными этическими установками нельзя побудить посредством внушения в гипнозе совершить преступление или аморальный поступок. В то же время человека с антисоциальными установками можно как в гипнозе, так и под влиянием внушения в бодрствующем состоянии побудить к совершению преступления.
Бернгейм также полагал, что действия в гипнотическом сне и при постгипнотическом внушении зависят не столько от гипнотизера, сколько от самого субъекта.
А. М. Свядощ (1982) утверждает, что даже в состоянии сомнамбулизма обычно не удается внушить то, что глубоко противоречит этическим и моральным устоям личности гипнотизируемого.
Тем не менее применение гипноза у нас в стране регламентировано определенными юридическими нормативами. Во-первых, запрещено использовать гипноз с эстрады, в зрелищных целях. Согласно Инструкции Наркомздрава и Наркомюста от 1926 г., гипнотизацией и гипнотерапией могут заниматься только врачи. Сеансы гипноза разрешается проводить только в условиях лечебного учреждения, причем желательно присутствие третьего лица. Данные о проведенном сеансе должны заноситься в специальную документацию (история болезни, медицинский журнал).
Эти положения нашли отражение в «Медицинском письме по применению гипноза в лечебных целях» от 1957 г., которое утверждено Минздравом СССР в качестве энструктивного документа врачам всех лечебных учреждений страны. В письме не содержится требования о присутствии на сеансах гипноза третьего лица. В остальном же Инструкция Наркомздрава и Наркомюста от 1926 г. сохраняет юридическую силу.
Предметом широкого обсуждения в последние годы тали вопросы, связанные с возможностью использования гипносуггестивной терапии средств связи и массовой информации. Вопрос этот не новый. Уже давно было установлено, что гипнотизация может быть осуществлена по телефону, радио, телевидению, посредством кино и магнитофонных записей.
Наибольшее распространение получило проведение сеансов гипносуггестии с помощью магнитофонной записи. Принципиальных возражений эта методика не вызывает, как не вызывает сомнения и тот факт, что «механический гипнотизер» не может заменить живое общение с психотерапевтом (Рожнов, 1985 и др.). Первые два.три сеанса обязательно должны быть проведены врачом, голос которого записывается на магнитную ленту. И только после этого, убедившись в хорошем качестве воспроизводства записи, можно перейти к лечению посредством магнитофона.
Средства массовой информации (кино, телевидение) значительно усиливают внушение, в том числе внушение в гипнозе. Поэтому применение телегипносуггестии с лечебной целью возможно только после очень тщательного диагностического отбора больных, еще более строгого, чем при обычной гипносуггестии, с учетом показаний и противопоказаний к этому методу лечения, при наличии «обратной связи» с пациентами и при обязательном изучении отдаленных результатов проводимого лечения.
НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ Общие положения
Наркопсихотерапия отличается от других методов тем, что она проводится с применением небольших доз наркотических средств, чаще всего барбитуратов.
Некоторые авторы (Свядощ, 1982; Карвасарский, 1985) склонны рассматривать наркопсихотерапию как метод «внушения в состоянии наркотического сна».
Свойство человека в определенных стадиях наркоза растормаживаться, утрачивать самоконтроль, говорить, не таясь, о самом сокровенном было использовано Шильдером (1922), а затем и другими психотерапевтами психоаналитического толка как дополнительное средство, облегчающее и ускоряющее психоаналитическое лечение.
В 1936 г. Ноrsley впервые ввел понятие и термин наркоанализ, расценивая сам метод как модификацию аналитической психотерапии. Он считал, что наркоанализ отличается от классического психоанализа рядом преимуществ, главным из которых является сокращение времени лечения.
Наиболее широкого распространения применение наркопсихотерапии достигло в годы Второй мировой войны. По свидетельству ряда авторов (Lambert, 1944;
Stratton, Теirich, 1949 и др.), наркоанализ с успехом применялся среди американских и английских солдат для купирования истерических расстройств, реакций страха и тревоги. Особенно часто благодаря легкости контакта и расторможенности эмоций практиковался наркокатарсис. Одновременно солдатам внушалось, что они ничего не будут бояться, станут стойкими и смелыми. В дальнейшем наркоанализ, наркосинтез, «амиталовые интервью», введение «сыворотки истины» как методы экспресс-психоанализа стали практиковаться во многих странах Запада (Fervers, 1951;
Scharling, 1952 и др.).
Длительное время предметом дискуссии был вопрос о возможности применения наркоанализа в криминалистической практике. В 1949 г. во Франции метод «амитало-вого интервью» в следственной практике и при проведении судебно-психиатрической экспертизы был запрещен. Большинство авторов (Rumke, 1952; Stockert, 1951 и др.) считают, что следственный материал, полученный под влиянием наркотиков, использовать в следственной и экспертной практике нельзя. Во-первых, он часто бывает ложным; во-вторых, добивается вопреки воле подэкс-пертного; в-третьих, как справедливо подчеркивают Schonke и Janota (1955), нельзя адекватно оценивать материал, полученный в состоянии «искусственно вызванного помрачения сознания» (цит. по М. Э. Телешев-ской, 1969).
Метод наркопсихотерапии довольно широко использовался, правда с несколько иных теоретических позиций, отечественными психиатрами (во время Второй мировой войны при лечении «функционально-нервных нарушений, связанных с коммоционно-контузионными поражениями, а также психогенных нарушений» (цит. по Вельвовскому и соавт., 1984)). Методика лечения состояла в том, что больному медленно вводили в вену 30%-ный раствор алкоголя и на фоне возникающей эйфории проводили суггестивные внушения.
В дальнейшем этот метод лечения в нашей стране был детально разработан М. Э. Телешевской (1969, 1985).
Техника лечения
Больному предварительно разъясняют характер проводимого лечения. При этом очень важно выработать положительное отношение к методу лечения и внушить больному надежду на его успех. В этом отношении хорошее действие оказывает общение с больными, уже излеченными этим методом, а также некоторая экспозиция (2-3 дня) от момента назначения до первого сеанса.
Сеансы проводятся не реже двух раз в неделю, от 3 до 15 на курс лечения. Больной укладывается в горизонтальное положение, и ему внутривенно очень медленно (1 мл в минуту), обязательно в присутствии врача, вводится 2-4 мл 5% -ного раствора гексенала или любое вещество аналогичного действия (пентонал, эвипан, гексебарбитон, тиопентал натрия, амитал натрия и др.). Значительно реже доза может достигать 5-6 мл.
Во время введения препарата с больным поддерживается активная беседа. Иногда для контроля глубины сна больному предлагают считать до определенной цифры и обратно. При ошибках в последовательности счета, при появлении дизартрии введение препарата приостанавливается или прекращается. Важно уловить ту стадию наркоза, в которой проведение лечебного внушения наиболее эффективно. Чаще всего используется стадия эмоциональных сдвигов с некоторыми компонентами оглушенности.
Выделяют несколько стадий барбитурового наркоза (Телешевская, 1985).
I.Стадия общей активности и инициативы. Характеризуется тем, что у больных уже после введения небольших доз гексенала (0,2-0,4 мл) сводятся до минимума активные движения, замедляется и становится дизартричной речь. У некоторых больных появляются головокружение, сухость во рту и характерный запах гнилых яблок изо рта.
II. Стадия эмоциональных сдвигов. Проявляется эйфорией, речедвигательной расторможенностью, облегчением и ускорением ассоциативных процессов. Пациенты доверительно говорят о своих сокровенных переживаниях, чаще всего преувеличивая свои физические и умственные возможности. Нередко при оживлении пси-хотравмирующей ситуации эйфория внезапно сменяется дисфорией, чувством тоски, тревоги, и тогда больные с плачем говорят о нанесенных им обидах, о своей «несчастной жизни» (наркокатарсис). Продолжительность стадии от 10 минут до часа.
III. Стадия измененного сознания. Чаще всего возникают оглушенность различной степени выраженности, психомоторная заторможенность. Взгляд пациента затуманивается, речь замедляется, усиливается дизартрия, движения становятся вялыми, плохо координированными. Длится эта стадия от нескольких минут до часа и переходит в сон.
IV. Стадия поверхностного сна, который быстро переходит в наркоз. Искусство наркотизатора в данном случае заключается в умении «вычленить» и пролонгировать 11-111 стадии наркоза.
Действия психотерапевта должны быть продуманными и четкими, лечебное внушение - кратким и ясным, так как контакт с пациентом при этом методе лечения относительно непродолжителен.
М. Э. Телешевская, более четверти века посвятившая изучению наркопсихотерапии, следующим образом описывает методику ее применения при истерическом неврозе: «С началом введения дробных доз гексенала психотерапевт ясно, уверенным голосом, размеренно и предельно четко, с легким императивным оттенком разъясняет больному, что вскоре он почувствует легкое головокружение и постепенно нарастающее ощущение расслабления, легкости. Затем тем же тоном врач добавляет, что сейчас больной без особых затруднений сумеет выполнить любую инструкцию - петь, говорить, совершать движения, читать, не испытывая при этом прежних затруднений. По мере выявления стадии эмоциональных сдвигов (эйфории) с компонентами легкой оглушенности и до момента выхода в состояние ясного сознания больному предлагается осуществлять необходимые тренировочные упражнения. При этом он твердо убеждается в устранении основного симптома, декомпенсировавшего его, ему внушается уверенность в значительном улучшении и в дальнейшем выздоровлении. При наличии блефароспазма истерического генеза предлагается открывать и закрывать глаза перед зеркалом под контролем зрения и внушается возможность этого. При афонии, мутизме, заикании больному предлагается на фоне явлений легкой оглушенности громко произносить слова, читать знакомые стихи, петь песни. В случае амавроза внушается восстановление зрения: больной вначале называет окружающие предметы и вещи, которые подносятся к его глазам, затем ему предлагают громко читать текст из книги или газеты. Психогенные рвоты устраняются путем внушения в состоянии
оглушения, подкрепляемого приемом пищи» (Телешевская, 1969).
И. 3. Вельвовский и соавт. (1984). говоря о наркопсихотерапии. подчеркивают, что врач при этом методе лечения должен проводить суггестивные воздействия не только в чисто императивном, авторитарном тоне, но и мотивированно, логически обоснованно.
У нас в стране чаще всего применяются следующие методические приемы наркопсихотерапии.
1. Использование кратковременного действия неполного гексеналового наркоза. Препарат вводят внутривенно в течение 3-4 минут до достижения II - III стадий наркоза. Лечебное воздействие оказывается посредством внушения или различного рода тренировок.
2. Использование пролонгированного действия гексеналового наркоза. Игла остается в вене 10-15 минут, а препарат вводится очень медленно и прерывисто (0.1-0,2 мл 5%-ного раствора гексенала в минуту). Таким образом удается растянуть и задержать нужную стадию наркоза на более продолжительный отрезок времени.
3. Наркогипноз. Внутривенно вводят небольшую дозу гексенала или амитала натрия (1-2 мл 5%-ного раствора), а затем пациента погружают в состояние гипноза. Применяется у лиц малогипнабельных и скептически настроенных в отношении эффективности проводимого лечения.
4. Гипнонаркоз. Внутривенное введение гексенала осуществляется на фоне вызванного у пациента гипнотического состояния. При этом больному внушают, что ему вводится небольшая доза лекарственного вещества, влияние которого благотворно скажется на состоянии его здоровья. Показан при навязчивых состояниях и ипохондрических расстройствах.
5.Прием многократных внутривенных введений барбитуратов. Проводится в форме курса лечения (от 12 до 20 внутривенных инъекций через день 3-4 мл 5%-ного раствора гексенала). Лечебный эффект оказывают эйфоризирующее действие наркотика и последующий сон. Словесное внушение не проводится. Дает положительный эффект при затянувшихся депрессиях и ипохондрических состояниях.
6. Комбинированная наркопсихотерапия, Включает в себе несколько методических приемов, которые применяются одновременно или выборочно в зависимости от протекания лечебного процесса.
7. Групповая наркопсихотерапия (Телешевская, 1985). Группа формируется из 5-12 человек. Под-5ор осуществляется по следующим основным принципам:
характер заболевания, пониженные внушаемость и гип-эабельность, малая эффективность ранее применявшихся детодов лечения, целесообразность быстрого лечебного юздействия.
После изучения каждого больного врач излагает сущ-юсть метода лечения всей группе. Каждый больной коротко рассказывает о своем заболевании и связанных с ним переживаниях. Происходит обмен мнениями.