Краткий исторический экскурс
В изучении шизофрении ключевую роль сыграли два человека: немец Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856—1926) и швейцарец Еуген Блейлер (Eugen Bleuler, 1857—1939).
В исследовании психических болезней Крепелин последовательно осуществлял нозологический принцип, согласно которому в области душевных расстройств имеется не хаос патологических проявлений с бесконечным «каталогом» отдельных симптомов, а по аналогии с соматической медициной существуют определенные болезни. Каждая болезнь имеет свою специфическую причину, свое течение, стереотип и механизм развития, характерные проявления и одинаковый исход. Крепелин в 1898 г. окончательно выделил в качестве самостоятельной единицы раннее слабоумие(dementia praecox). По Крепелину, для этого заболевания характерно то, что оно начинается в юношеском возрасте, носит хронический характер и заканчивается слабоумием. Dementia praecox включила в себя такие душевные расстройства, как раннее слабоумие Мореля, кататонию Кальбаума, гебефрению Геккера и прогрессирующую паранойю Маньяна.
На богатом эмпирическом материале Крепелин дал описание характерных симптомов, выделил различные формы течения болезни и разработал типологию ее конечных состояний. Другие ученые продолжили начинания Крепелина в области нозологии. Акцент был поставлен на уточнении форм течения заболевания, особенностях его развития и исхода.
Большой вклад в данном направлении внесен отечественной психиатрией: было обнаружено, что определенным вариантам течения болезни свойственны определенные синдромологические картины. Российские психиатры разрабатывали возможность по особенностям клинической картины предсказывать течение заболевания, а следовательно, и его прогноз.
Е. Блейлер пошел несколько иной исследовательской дорогой, чем Э. Крепелин. В 1911 году Блейлер опубликовал свое исследование шизофрении. Его разногласия с Э. Крепелином проявились, по крайней мере, в следующем:
1. Блейлер показал, что название болезни (раннее слабоумие) является не точным, так как ряд случаев этой болезни к слабоумию не приводит; к тому же заболевание может начинаться в зрелые годы — поэтому определение «раннее» не всегда корректно.
2. Основным в данной болезни Блейлер полагал особую структуру клинической картины, которая проявляется характерным расщеплениемпсихических процессов, утратой цельности, естественной функциональной взаимосвязи между эмоциями, мышлением, поведением. В связи с этим он предложил иное название — шизофрения (schizophrenia, от греч. schizein — разделять, расщеплять и phren — ум, душа).
3. Блейлер предлагал рассматривать шизофрению не как одно заболевание, а как группуродственных заболеваний.
4. В рамках шизофрении он рассматривал и достаточно легкие (похожие на неврозы, психопатии) состояния.
5. Блейлер ввел принцип разной диагностической силы отдельных синдромологических проявлений. Он разделил их на первичные, основные, являющиеся следствием болезненного процесса, и вторичные, дополнительные, представляющие психические реакции пациентов.
6. Концепция Блейлера положила начало последующим настойчивым исканиям основного, психологически не выводимого, первичного шизофренического расстройства, порождающего все разнообразие клиники болезни. В качестве такого расстройства Блейлер рассматривал ассоциативное расщепление.
Как указывают Ю. В. Попов и В. Д. Вид, «работы Крепелина и Блейлера представляют собой две основные парадигмы, прослеживающиеся в исследовании шизофрении до настоящего времени. Каждая теоретическая школа стремилась впоследствии в повышении надежности диагностики выявить единые закономерности течения (школа Крепелина. — П. В.)или обнаружить специфичные признаки клинической структуры состояния (школа Блейлера. — П. В.)» /28, с. 85/.
В отличие от преимущественно описательного подхода Крепелина, подход Блейлера отличается большей аналитичностью. Он нацелен на поиск внутренней, закономерной связующей нити полиморфных по своему проявлению симптомов шизофрении.
Термин «шизофрения» получил быстрое и прочное распространение во всей мировой литературе. Шизофрению иначе еще называют болезнью Блейлера, что является признаком того всеобщего признания, которое вызвали в психиатрической науке его работы. Прежде всего мы будем основываться на блейлеровском понимании основного шизофренического расстройства — расщеплении (схизисе). Сначала я опишу расщепление как выразительный изъян (взгляд традиционного психиатра), а в последней части, «Основы контакта и помощи», покажу схизис как особенность, ценность, преимущество (взгляд психотерапевта).
2. Клиническое определение и разъяснение понятия «расщепление»
Расщепление (схизис)— это одномоментное сосуществование несовместимых (с точки зрения здравого смысла) противоположностей, которые уживаются в человеке без борьбы, внутреннего конфликта и понимания возникающей противоречивости.
Это означает, что в проявлениях психической жизни шизофренического человека существуют несовместимые мысли, чувства, поступки, высказывания, несовместимости которых он не замечает и от этой несовместимости непосредственно не страдает. Эти несовместимости существуют изолированно друг от друга, разобщенно. Схизис объясняется не эмоциональным вытеснением, душевными защитами — просто таким, расщепленным образом «устроена» душа человека. Расщепление, как уже указывалось, является первичным (невыводимым из других) шизофреническим расстройством. По крайней мере, таковым оно представляется людям здравого смысла, к которым, несомненно, принадлежал Е. Блейлер.
Схизис привносит в жизнь шизофреника неадекватность и беспомощность, от которых он может страдать. Вспоминается молодая женщина, у которой по причине ее расщепленности не складывались отношения с людьми. Пытаясь разобраться в своих конфликтах, она исписывала гору тетрадей, неустанно анализируя причины и следствия взаимонепонимания. Было грустно смотреть на ее титанический труд, так как многое по причине схизиса ею не осознавалось. В частности, она не видела самого простого: она очень хотела, чтобы к ней хорошо относились, но сама в отношениях с людьми была «колючей», неуместно категоричной, поспешно откровенной и не замечала, как «лезла со своим уставом в чужой монастырь». Интересно, что, когда ей объясняли это, она вроде бы все понимала, но в реальной житейской ситуации действовала мимо своего понимания. Примечательно то, что взаимоисключающую противоречивость в жизни других шизофренических людей она видела неплохо.
Наличие схизиса не означает, что в душе шизофренического человека нет противоречий, которые он замечает, понимает и по поводу которых в его душе происходит борьба. Но не эта осознанная противоречивость, а схизис делает его шизофреником. Что касается осознаваемой противоречивости, шизофреническому человеку основательно может помочь анализ и самоанализ.
Следует отметить, что многим шизофреническим людям свойственна локальная точность и понятливость: они могут быть талантливыми математиками, шахматистами, компьютерщиками, иметь «золотые» руки и т. д. При этом у этих «локально точных» людей в чем-то другом, гораздо более простом, совершенно не сходятся «концы с концами». Так, некоторые бизнесмены-шизофреники нелепо, по-детски проигрывают в делах и тут же совершают необыкновенно точный сложный ход, перекрывающий потери.
Шизофреническому человеку легче быть точным и последовательным в тех сферах деятельности, где имеются «маркеры» однозначности. Когда человек решает математическую задачу, отлаживает компьютерную программу, делает своими руками мебель или ремонтирует прибор, то ошибка, сбой явственно заявляют о себе. В то же время в простом разговоре на свободную тему, не содержащем «маркеров» однозначной определенности, шизофреническому человеку ничто не мешает «растекаться» мыслью и незаметно для себя противоречить самому же себе. Даже толкование несложных, но многозначных пословиц, в силу его интерпретативной свободы, способно легко выявить скрытую разноплановость мышления.
Схизис может быть выражен грубо патологически, вплоть до шизофазии (бессмысленного набора отдельных слов), а может быть едва намеченным, но все же отчетливо ощутимым. В больного шизофренией, как порой выражаются, трудно «логически пробиться», трудно вчувствоваться во многие его переживания, желания, поступки. Например, девушка все время ссорится с родителями, мечтает жить самостоятельно, но почему-то не переезжает в отдельную комнату в общежитии, хотя ей никто не мешает. Замечательно эту невозможность вчувствоваться в мотивы поведения больного шизофренией проиллюстрировал психиатр Груле. По его мысли, событие «A», с точки зрения здравого смысла, не служит причиной для события «B», а у больного шизофренией служит. Он поясняет это примером о том, как одна шизофреничка побила другую — старую, беспомощную, больную — «от радости жизни» /123, с. 30/.
Некоторые врачи, да и просто чувствительные в отношении расщепления люди, описывают характерное, интуитивное ощущение при общении с шизофреническим человеком. Психиатр Рюмке назвал это ощущение «чувством шизофрении» и предлагал использовать его в качестве диагностического критерия /124/. Это ощущение связано с нецельностью, разлаженностью, странностью-парадоксальностью, создающими особый «аромат» шизофрении. Также «чувство шизофрении», возможно, проистекает из странного впечатления, что шизофренический человек находится как бы в «параллельной собеседнику плоскости», не входя с ним в логически-смысловой резонанс. Другие составляющие этого «чувства» (аффект, экспрессия) будут обсуждаться ниже.
Шизофреническая парадоксальность отличается от шизоидной, которая несет в себе внутренние логические и эмоциональные закономерности и понятна в контексте аутистического мироощущения. Шизофренические парадоксы уходят корнями в абсурд, одновременно пустой и наполненный некоей «инопланетной» мыслью. Когда больной сообщает, что он «угол на угол умножит, в отражение уйдет», то остается до конца непонятным: является ли эта фраза абсолютно бессмысленной или в ней есть особый смысл.
Расщепленность наблюдается и в тех тяжелых случаях, когда шизофреническая личность «занавешивается» психотической симптоматикой (бред, галлюцинации, острый аффект и т. д.). В таких случаях схизис пронизывает эту психотическую симптоматику (примеры — дальше в тексте), что не наблюдается при психозах нешизофренической природы. Когда личность слегка «заволакивается» мягкими неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, то схизис звучит как в этих расстройствах, так и в отношении шизофренического человека к ним.
Отметим, что понятие расщепления (схизиса) носит не отвлеченно-теоретический характер, а отражает клинический феномен, непосредственно выявляемый в общении с шизофреническим человеком. Например, человек сообщает, что его переполняет радость жизни, при этом лицо его амимично, а глаза безучастные.
Разбор ключевых понятий
Для понимания шизофрении необходимо разбираться не только в расщепленности, но и в таких феноменах, как личностный дефект, шизофренический процесс, а также в разнообразных, так называемых позитивных и негативных синдромах и особенностях шизофренического слабоумия.
Личностный дефект и слабоумие.Понятие дефекта подразумевает грубую, необратимую нехватку, недостаточность. В тяжелых случаях шизофрении человек по мере болезни многое теряет, наступает состояние глубокой душевной опустошенности. Пропадает интерес к миру, к окружающим, к самому себе. Эмоциональная жизнь оскудевает, и человек влачит «растительное» существование. Безразличие (апатия) и отсутствие волевых проявлений (абулия) образуют характерный для шизофрении апатико-абулический синдром, составляющий основное содержание шизофренического слабоумия. В тяжелых случаях возникает впечатление «смывания ядра личности», но, в отличие от грубоорганических заболеваний, при шизофрении не наступает мозговая смерть, децеребрация.
Конечное дефектное шизофреническое состояниенапоминает «смерть с открытыми глазами», от него веет «могильным хладом равнодушия». Время от времени на этом фоне возникает нелепое возбуждение. Прежняя психопатологическая картина утрачивает структурность, распадается на полиморфные осколки. Дальнейшего развития болезни практически не происходит.
Может отмечаться шизофазия — разорванная, ни к кому не обращенная речь. Отсутствие смысловой связи при сохранении правильного грамматического построения фразы — главная характеристика шизофазии. Б. А. Воскресенский приводит следующие примеры подобных высказываний пациентов: «Опыты рабочего состояния главной мозговой клетки», «Мысли, трепещущие в экстазе военного опыта», «По азимуту истерзанная Земля уничтожена» /108, с. 32/. Обратите внимание, что это слабоумие несет в себе не элементарную слабость обобщения, как при олигофрении, а, как порой выражаются, содержит таинственно-инопланетную, вычурную для здравого смысла алогичность. В связи с этим вспоминается высказывание К. Ясперса о том, что органическое слабоумие есть «просто» разрушение человеческого естества, тогда как шизофреническое — безумное искажение его /7, с. 272/.
При тяжелом психическом дефекте содержательный контакт с действительностью практически отсутствует. При этом, как отмечал Ясперс: «Мы не обнаруживаем расстройств, затрагивающих память или другие предпосылки интеллекта, равно как и утраты знаний» /7, с. 272/. Интеллект таких больных сравнивают со «шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым» /125, с. 34/.
В направлении этого слабоумного дефектного состояния развиваются многие варианты шизофрении, но большинство из них его не достигают. В случаях средней тяжести наблюдается уплощение эмоциональной жизни, приглушенность интересов, аутизация, нивелировка личностных свойств, нарастание вычурности и некритичности в мышлении и мотивах поведения больных. При благоприятном, мягком течении шизофрении говорить о дефекте не приходится — в таких случаях говорят лишь о дефицитарности.
Однако и по отношению к тяжелым случаям определение «дефект» не совсем корректно, потому что оно подразумевает полную необратимость. Известно, что иногда сильная стимуляция удивительным образом способна порождать соответствующую реакцию, которую от больного уже никто не ждал. Неоднократно психиатры были свидетелями того, как больные, считавшиеся безнадежно дефектными, становились живее, адекватнее, даже проявляли теплоту к близким. Происходило это обычно в случае тяжелой болезни или перед смертью, потому подобные состояния и назывались предсмертными ремиссиями. Возможно, в данных случаях организм пользовался до того неприкосновенным запасом своих ресурсов.
Шизофренический процесс.Слово процесс указывает на то, что шизофрения — не стационарное состояние, а имеет свою закономерную динамику. Имеется в виду аутохтонное (самопроизвольное), эндогенное (идущее изнутри) развитие заболевания, выражающееся в разрастании, усложнении, утяжелении психопатологической симптоматики и углублении дефекта личности. Быстрота и глубина разворачивания процесса характеризуются понятием прогредиентность. Прогредиентный (pro — вперед, gradior — шагать, лат.) — движущийся вперед, нарастающий.
Шизофренический процесс начинается в любом возрастном периоде. Но чаще всего дебютирует в подростково-юношеском возрасте. Шизофрения протекает: непрерывно, приступообразноили в форме шубов(ступенек, сдвигов — нем.).
Непрерывное течение бывает мягким, малопрогредиентным (вялотекущая шизофрения), умеренно прогредиентным, а также с выраженной прогредиентностью (злокачественная, ядерная шизофрения).
Приступообразное течение болезни обычно относительно благоприятно. Приступ отличается остротой, яркостью психотических проявлений, но заканчивается наступлением ремиссии высокого качества. Во время ремиссии не отмечается явной психопатологии, дефект личности минимален.
Форма шизофрении, протекающая шубами, определяется как шубообразная или приступообразно-прогредиентная. Шуб — по своим психопатологическим проявлениям похож на приступ, но ремиссия, наступающая после него, не отличается таким же высоким качеством, как после приступа. В периоде ремиссии может отмечаться не грубая, но явная психопатология, и после перенесенного шуба обычно возникает достаточно выраженный личностный дефект. Таким образом, шуб приводит к изменению, «сдвигу» психического состояния человека. Дефект личности, к которому приводит шубообразная шизофрения, обычно более заметен, чем дефект личности при приступообразной или непрерывной малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении, но он мягче, чем при непрерывной прогредиентной (злокачественной) шизофрении.
При непрерывной шизофрении, в отличие от приступообразной и шубообразной, имеются принципиально иные механизмы развития болезненного процесса. Во время приступа и в меньшей степени во время шуба отмечается острое «пламя» аффекта, онейроидное помрачение сознания, на фоне которых и во многом благодаря которым развертывается психотическая симптоматика. Когда аффект спадает и помрачение сознания уходит, то человек приходит в себя: при ясном сознании мыслительные процессы у него остаются относительно сохранными. Прогноз ухудшается, если приступы или шубы часто повторяются. При непрерывных прогредиентных формах течения грубая патология разворачивается на формально ясном фоне сознания, в таких случаях психотика мало зависит от яркого преходящего аффекта и помрачения сознания, поэтому она носит непрерывный характер и связана с грубой первичной патологией мышления.
Из этого различия вытекает важный практический принцип: когда мы видим психоз на фоне ярчайшего аффекта и помрачения сознания, то можем ожидать, что болезненное состояние прервется и человек, пусть с определенными потерями, но придет в себя. Если же психоз протекает на фоне относительно ясного сознания, то можно ожидать, что он так и будет непрерывно продолжаться без наступления полноценной ремиссии, и дефект по мере его течения будет нарастать. В вышеназванных правилах есть свои исключения и нюансы, но они — для узких специалистов.
Также при шизофреническом процессе наблюдается переслаивание «характера»: какие-то характерные особенности человека исчезают, и на их место приходят совершенно новые, дотоле человеку несвойственные. Например, у спокойного, уверенного человека появляются «полосы» тревожных сомнений, эти полосы сгущаются, и постепенно он становится настолько тревожным, мелочным, обидчивым и педантичным, как если бы стал другим человеком.
Вследствие болезненного переслаивания «характера»ядро его становится мозаичным. Шизофренический человек в разное время может быть совершенно разным: с утра, предположим, он — «шизоид», днем — «истерик», вечером — «эпилептоид», и весь день наблюдает за собой как психастеник. Каким он будет завтра — он и сам, к своему ужасу и растерянности, не знает. Подобной личностной нестабильности у других характеров с мозаичным ядром (органики, эндокринные, больные с эпилептическим «характером») обычно не отмечается.
При шизофрении принято разделять симптоматику на продуктивную и негативную.Продуктивные или позитивные синдромы («плюс«-расстройства по Jackson) включают в себя многообразные, принципиально обратимые расстройства. Болезнь создает психопатологические явления, которые как бы приплюсовываются к психическому состоянию здоровых людей. Термин «позитивные расстройства» совершенно не подразумевает, что речь идет о чем-то положительном, хорошем. При шизофрении могут возникать следующие синдромы: 1) астенические, 2) аффективные, 3) неврозоподобные, 4) паранойяльные, 5) синдромы, связанные с обманами восприятия, 6) галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского—Клерамбо), 7) парафренные, 8) онейроидные, 9) кататонические, 10) конечные, полиморфные, относительно стабильные /126, с. 9/.
Отчасти приведенные синдромы представляют собой шкалу тяжести психических расстройств, от более легких к более тяжелым. Шизофрению иногда именуют «королевой психиатрии», но даже в ее «владениях» имеются не все психические расстройства. При шизофрении не возникают судорожные, амнестические, психоорганические синдромы, а также некоторые виды помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания) /126, с. 10/. Если они появляются, то это вероятное свидетельство того, что к шизофрении присоединилось иное заболевание.
Негативные (дефицитарные) синдромы («минус»-расстройства по Jackson) соответствуют выпадению тех или иных психических процессов, больные лишаются некоторых качеств, присущих здоровым людям. Они включают широкий круг частично обратимых или малообратимых стойких состояний — от падения энергетического потенциала до выраженного психического слабоумия.