Значение аффектов в диагностике и терапии

Если обратить внимание на то, каким аффектам преимущественно уделя­лось внимание в ходе развития психоаналитической теории, то получается сле­дующее: Фрейд с самого начала изучал аффект, который выполняет при внут­рипсихической переработке конфликта сигнализирующую функцию, а именно аффект страха, запускающего защиту, к которому позже Бреннер (Brenner, 1974, 1975, 1986) добавил равным образом запускающий защиту депрессивный аф­фект неудовольствия. Наряду с этим, в связи с разработанной им моделью кон-

– 118 –

фликта, в ранних построениях Фрейда уже играли роль аффекты вины и стыда, особенно аффект неосознанной вины. В первых работах Фрейд также занимался аффектами, которые проявляются в отношениях к объектам и имеют значение независимо от инстинктов, аффекты любви и ненависти.

В постфрейдистской фазе в связи с концепцией самости и нарциссизма, а также идеального Я, Эго-идеала и Суперэго в поле внимания вернулись аффек­ты вины и стыда.

Для постфрейдистского учения об объектных отношениях особенно интересной стала межличностная сигнальная функция аффектов (Enke, 1989; Krause, 1983, 1990; Moser, 1978, 1983, 1985; Spitz, 1965). Большего внимания удостоились также регулирующие отношения или первичные аффекты, особенно хорошо исследованные эмпирически в контексте современных наблюдений за новорожденными (Emde, 1991; Lichtenberg, 1991; Stern, 1985). Обозначаемые отныне, как аффекты рефлексии, вина и стыд стали предметом как социально-психологических, так и психоаналитических исследований; соответственно различным подходам к исследованиям они по-разному оцениваются и интерпретируются (см. Hilgers, 1996; Krause, 1990; Seidler, 1993, 1995b; Wurmser, 1981). Их значение для отношения индивидуума к себе самому в дальнейшей жизни пока глубоко не изучено. Это справедливо также для аффектов мстительности, на которые исследователи обратили особое внимание в последние годы (Heigl und Heigl-Evers, 1991), и особенно проявляющихся при вызванных травмами или структуральных, обусловленных развитием, нарушениях.

Для описания и диагностического понимания аффективных нарушений при различных психогенных формах заболеваний в диагностике и терапии оказа­лась полезной предложенная Краузе ориентировочная схема разделения аф­фективной системы на подсистемы:

1) экспрессивный компонент на периферии тела в виде выражений лица и вокализаций; при этом речь идет о тех неречевых сигналах, информационное содержание которых решающим образом продолжает и дифференцирует сигналы речевых сообщений;

2) психофизиологический компонент активации или деактивации автоном­ной эндокринной системы; на этот компонент следует обратить внимание при выпадении экспрессии, как это нередко проявляется, например, при психосоматических нарушениях;

3) мотивационный компонент с его реализацией на уровне поведения с помощью телесной мускулатуры и манеры держать туловище, который оказывает тот же эффект, что и экспрессивный сигнал; на него особенно следует об­ратить внимание при истерических симптомах в произвольной мускулатуре, когда, как правило, выпадает или слабо представлена мимическая экспрессия;

4) осознанное восприятие телесных компонентов;

– 119 –

5) обозначение и оценка восприятия сложившейся ситуации, а также при­соединение к области самости или объекта; четвертый и пятый компонент яв­ляются важным потому, что если они выпадают, то снова должны стать доступ­ными в ходе терапевтического процесса (Krause, 1990, с. 635-636).

В новейших работах исследовательская группа Краузе, опираясь на много­численные эмпирические работы (Hufnagel, Krause und Steimer-Krause, 1991; Krause, Steimer-Krause und Ullrich, 1992; Steimer-Krause, Krause, Saenger-Alt und Wagner, 1988; Steimer-Krause, Krause und Wagner, 1990), предложила концепту­ализировать психоаналитическую диагностику с обращением к совместному влиянию названных выше субсистем описанным ниже образом.

4.4.1. Окончательная схема диагностики аффекта

В основном, в диагностических целях следует прояснить следующие вопросы.

1. Имеется ли генерализированный синдром выпадения аффективного вы­ражения или нет? При этом следует обратить внимание прежде всего на верх­нюю часть лица; не проявляется ли фронтальная иннервация, движения глаз, а также морщины на лбу при концентрации или злобе в общем, или это происхо­дит прежде всего тогда, когда в связи с содержанием разбираемых тем какие-либо аффективные движения следовало бы сдержать?

2. При выявлении генерализированного синдрома аффективной пустоты, остается ли и как долго продолжается описанный негативный аффект, заме­ченный не в контрпереносе и не в переживании, о котором рассказывает паци­ент, но в его сигнализировании? Здесь речь может идти об отвращении, пре­зрении, ярости, страхе.

3. Можно ли на основе рассказа определить когерентную тему центрально­го конфликта отношений?

4. Следует ли раскрывать оставшийся ведущий аффект при помощи этого центрального конфликта отношений?

Когда отсутствует генерализированный синдром торможения аффективно­го выражения, но обнаруживается уменьшение вариантов до двух противоре­чащих друг другу ведущих аффектов, которые к тому же совпадают с цент­ральным конфликтом отношений, можно с большой уверенностью сделать зак­лючение о неврозе переноса.

Генерализированный синдром торможения экспрессии с мимическим ве­дущим аффектом без однозначно корреспондирующего центрального конфликта отношений, напротив, с большой долей вероятности свидетельствует о раннем нарушении. Его содержательное оформление характеризуется, среди прочего, разновидностью негативного ведущего аффекта. Отвращение кажется более значимым в поле нарциссических нарушений телесной самости, в то время как презрение имеет отношение к полю нарушения действующей и волевой само-

– 120 –

сти. В этом состоит и различие между перверсиями и психосоматическими за­болеваниями, с одной стороны, и психозами, с другой. (Krause, Steimer-Krause und Ullrich, 1992).

Выводы

В целом, нужно отметить следующее: в психоаналитической терапии аф­фекты всегда играли важную роль. С тех пор как Фрейд открыл сигнал страха, запускающий защиту, а Бреннер (Brenner, 1974) ввел понятие депрессивного аффекта неудовольствия, тоже запускающего защиту, при терапии больных с неврозами конфликтов речь идет о том, чтобы помочь им сделать эти аффекты неудовольствия (прежде всего в контексте переноса) терпимыми и, тем самым, осознанно переживаемыми: таким образом им может быть открыт доступ к их конфликтам, защищенным с целью уменьшения неудовольствия (страх или депрессивный аффект). Для раскрытия контекста конфликта нельзя обойтись без тщательной идентификации и прояснения всех участвующих аффектов. Это справедливо также для регулирующих отношения аффектов, анализ которых в особенности важен для понимания взаимодействий, определяющихся перено­сом и контрпереносом. Для вскрытия патогенных конфликтов имеет большое значение обнаружение четких сигналов: как аффектов переработки информа­ции (удивление, изумление, настороженность), так и аффектов рефлексии (сму­щение как указание на стыд, подавленность как указание на вину). Также здесь следует обратить внимание на аффективные феномены резонанса со стороны терапевта; если у пациента создается впечатление, что его терапевт совершен­но не восприимчив, бессмысленно ожидать каких-либо позитивных измене­ний (см. Arlow, 1977; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990a; Moser, 1978, с. 236; Thomae und Kaechele, 1985, c. 110).

Точно так же нельзя отказываться от работы с аффектами при диагностике и терапии в группах пациентов со структурными нарушениями, поскольку у этих пациентов причиняющая вред, диффузная и, следовательно, не служащая ориентации и регуляции поведения эффективность часто формирует один из симптомов. Кроме того, следует обратить внимание на защитную функцию аф­фектов; так, страх может защищать агрессивные аффекты или агрессивные аф­фекты - страх. В связи с этим допустимо включение спонтанных аффективных реакций терапевта уже при диагностическом определении причин. Имеющие­ся у этих больных патологии объектных отношений, как правило, характеризу­ющиеся специфическими ведущими аффектами (Kernberg, 1988a), обычно до­вольно тяжело понять.

В терапии таких больных решающую роль играет идентификация аффектов и прояснение того, с чем связано их возникновение (прояснение контекста). Обычно все это возможно только тогда, когда терапевт включает в тера-

– 121 –

певтический процесс собственные аутентичные аффективные реакции (отве­чающие влияния); именно аффективный ответ терапевта делает возможным идентификацию аффекта для пациента и именно прояснение имеющихся меж­ду терапевтом и пациентом отношений и связанных с ними аффектов суще­ственно способствует терапевтическому процессу. При этом переживание па­циента, со своей стороны побуждающее терапевта проявлять всю полноту своих чувств, является значительным и решающим влиянием работы с аф­фектами в терапии: больной получает осознание того, что у него есть контакт с терапевтом, и что он может влиять на него, побуждая к каким-либо действи­ям (см. Blanck und Blanck, 1981, 1989; Heigl-Evers und Henneberg-Моеnch, 1990a; Krause, 1990).