Психоаналитическая терапия травматических неврозов по Фенихелю
Так же как и Фрейд, Фенихель констатирует возможность спонтанного преодоления последствий психической травмы, в котором выделяет две тенденции [73]. Первая состоит в склонности к отдалению (ментальному и территориальному) от травмирующей ситуации, большей потребности в отдыхе и постепенном восстановлении жизненной энергии, при этом на протяжении всего этого периода основные функции Эго снижены, происходит как бы «отступление» Эго на «тыловые позиции», где и восстанавливается нарушенное равновесие.
Вторая тенденция проявляется в отсроченной разрядке накопившегося аффекта через эмоциональную и двигательную сферы в сочетании с феноменами повторения ( Фенихель еще не употребляет ставшее теперь привычным сочетание «навязчивое повторение») (аффективных переживаний, воспоминаний и эмоциональных «всплесков»). Первый способ автор называет «методом успокоения», а второй — «методом отреагирования», подчеркивая, что в терапии должны реализоваться оба фактора, так же как это происходит в естественных условиях. Ориентация на изучение естественных механизмов восстановления адекватной саморегуляции после психической травмы и апелляция к усилению этих генетически заданных форм адаптации, безусловно, составляет одну из важнейших задач психотерапии. То есть терапевт должен, как пишет Фенихель, «посредством расслабляющих внушений успокоить, вселить уверенность, удовлетворить потребность пациента в зависимости и пассивности. С другой стороны, он должен способствовать катарсису, бурным разрядкам, повторному переживанию травмы (в безопасной ситуации), вербализации и прояснению конфликтов.
Первый метод (успокоение) особенно необходим, когда Эго напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно». Когда этот период миновал, целесообразно, чтобы пациент говорил о травме и своих переживаниях как можно больше, но, замечает автор, «некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию». Мы видим, что эти подходы отличаются от вытекающих из теории влечений и принципа нейтральности, и Фенихель особо подчеркивает: «Правильное соотношение катарсиса и успокаивающие мероприятия — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны». Так и хочется поставить восклицательный знак для тех ремесленников от психотерапии, которые бесконечно восклицают: «А как же терапевтические границы?», «А как же нейтральность?» и т. д.
В заключение этого раздела Фенихель отмечает, что в случае появления психотических компонентов требуются дополнительные мероприятия, мы сейчас могли бы добавить: как терапевтического, так и психофармакологического порядка. Апеллируя к работе Кардинера [115], Фенихель далее пишет, что в некоторых случаях травматические неврозы не имеют «тенденции к спонтанному излечению», и в этих случаях наблюдаются постепенное ослабление умственных способностей, снижение интереса к внешнему миру и уход от любых контактов с реальностью. «В результате личность скатывается на очень низкий уровень, к примитивной жизни, и пациента можно сравнить с некоторыми психотиками». И приведем последнее замечание этого выдающегося автора: «При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность» [73].
В последующем, когда мы обратимся к современному психиатрическому и психологическому знанию о посттравматическом стрессовом расстройстве, мы увидим, как много из этого было заимствовано, и в этом не было бы большого греха (присвоение идей или переоткрытие их по незнанию случается в науке нередко), если бы при этом не было утрачено множество нюансов.
Глава 10
Внутренний мир травмы
Я не отношусь к специалистам в области аналитической психологии Карла Г. Юнга, поэтому знакомство с подходами Дональда Калшеда [16], написавшего книгу о внутреннем мире психической травмы, оказалось для меня непростым. Каждая теория имеет свой язык, и существуют феноменологии, которые не могут быть объяснены вне их смыслового поля, — в итоге в изложении этой работы мне многое пришлось опустить, а что-то — домыслить. Но книга Калшеда с 2001 года существует на русском языке, и каждый может восполнить этот пробел, так же как и найти различия в наших подходах.
Вслед за Фрейдом Калшед констатирует, что психическая травма вызывается не только внешними событиями. Но затем начинается внутренняя работа психики, и этот процесс имеет весьма специфическую динамику: а) психика трансформирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравмирующую силу»; б) одновременно происходит малигнизация (От malignus (лат.) — вредный, гибельный. В медицине термин используется для обозначения патологически измененных свойств клеток злокачественной опухоли. Должен отметить, что сам Калшед использует термин «пролиферация», т. е. разрастание ткани путем новообразования клеток) («озлокачествение») защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничтожения. Нужно подчеркнуть, что Калшед говорит о переходе обычных защит (психики цивилизованного человека) на примитивный уровень «архаических» (архетипичес-ких) защит, которые отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (так как и уровень организации психики в целом глубоко регрессирует). Поэтому обращение к рациональной части психики оказывается весьма затруднительным, если не бесперспективным, — до тех пор, пока не будет установлено минимальное доверие. Таким образом, при психотерапии острой психической травмы самыми важными становятся понимание и сострадание. В некотором смысле, по аналогии с медицинским определением физической травмы, не совместимой с жизнью, мы могли бы говорить о ментальной травме, не совместимой с психической жизнью цивилизованного человека. В результате эта психическая жизнь редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате смыслов. Учитывая это, мы должны признать, что после первого этапа терапии (демонстрации искреннего понимания и сострадания) основной терапевтической задачей становится постепенное восстановление нормальных защит (в отличие от их малигнизированных форм) с последующим переходом к восстановлению смыслов существования (на предыдущих этапах обычно отрицаемых).
Понятие «травма» в данном случае используется для обозначения любого переживания, которое вызывает непереносимые душевные страдания. А определение «непереносимые» применимо всякий раз, когда обычных защитных механизмов психики (конкретной личности) оказывается недостаточно. Эта идея была впервые сформулирована Фрейдом в тезисе о «защитном экране» и подразумевает, что уровень непереносимости является глубоко индивидуальным, включая, например, неудовлетворение потребностей ребенка, в том числе — в любви (в результате чего может развиваться состояние, которое Д. У. Винникотт назвал «примитивной агонией» [8], а X. Кохут — «тревогой дезинтеграции» [24]).
Напомним, Фрейдом еще на ранних этапах развития психоанализа была сформулирована гипотеза о том, что между внешней реальностью и психической реальностью всегда существует некое подобие «экрана», который выполняет охранительную функцию, не допуская определенные мысли и переживания на уровень сознания. Существование «защитного экрана» в последующем было общепризнано и обосновывалось тем, что внешняя реальность в ряде случаев предъявляет непосильные требования к психике и поэтому последняя вырабатывает системы защит, часть из которых генетически предопределена, а часть формируется в процессе жизни и развития, то есть относится к приобретенным психическим образованиям.
Фрейд считал, что важнейшей (для психопатологии) формой защиты является вытеснение, то есть перевод неприемлемых для личности психических содержаний из сознательной сферы в бессознательное и удержание их там. Эта форма защиты иногда определялась как «универсальное средство избегания конфликта» — неприемлемые воспоминания, мысли, желания или влечения вообще устраняются из сознания (но они все равно есть в психике).
К другим широко известным (даже на бытовом уровне) формам психических защит относятся:
— рационализация — или псевдоразумное объяснение своих поступков, желаний, комплексов и влечений (например, пациентка, тяжело страдающая от одиночества, в процессе многочисленных сессий систематически обращается к обоснованию одного и того же тезиса: «Слава Богу, у меня нет детей! Но так уж получилось: вначале муж не хотел, потом не было квартиры» и т. д.);
— проекция — то есть приписывание другим людям вытесненных переживаний, черт характера и собственных (скрываемых от себя и чаще — социально неприемлемых) намерений или недостатков (очень эгоцентричный и эмоционально холодный пациент, не способный испытывать искренние чувства, заявляет: «Большинство людей эгоисты, и им совершенно нет дела до других!»);
— отрицание — когда любая информация, которая тревожит или может привести к внутреннему конфликту, просто не воспринимается, от нее как бы «отворачиваются», ей «не доверяют» (например, большинство заядлых курильщиков считают, что данные о злокачественных опухолях у приверженцев табака многократно завышены); — замещение — реализуется преимущественно путем смены цели действия и (или) знака эмоций (восьмилетний ребенок, испытывающий злость и ревность по отношению к родителям, полностью переключивших свое внимание на новорожденного брата или сестру, начинает ломать свои игрушки, перенося на них свою бессильную агрессию к родителям). Однако если эти защиты не срабатывают, проявляется «вторая линия защит», основное предназначение которых состоит в том, чтобы непереносимая травма вообще не была пережита, происходит не переработка неприемлемой реальности, а уход от нее. Эти защиты в рамках психоаналитического подхода определяются как «примитивные», и тогда мы наблюдаем у наших пациентов такие симптомы, как расщепление (вплоть до шизофренического спектра), трансовые состояния (Transe (фр.) — ужас, транс, экстаз — от transir — цепенеть — разновидность амбулаторного автоматизма, когда пациенты совершают какие либо действия, например даже путешествия, но затем не могут вспомнить — как и почему они оказались в этой местности) , множественные идентичности, проявления оцепенения или аутизма и т. д. В психиатрии эти синдромы обычно описываются как тяжелые формы психопатологии, но в психоанализе их обычно рассматривают не как следствие, а как причину того, что позволяет относить таких пациентов к категории «больных». Здесь я еще раз вернусь к моему тезису о защитной реакции на психическую травму, не совместимую с жизнью, ибо в таких случаях той личности, которую окружающие знали до появления такого варианта страдания, уже нет. Но в отличие от физической травмы, не совместимой с жизнью, эта утрата не безвозвратна.
При тяжелой психической травме эти патологические паттерны в первую очередь проявляются в сновидениях, где опытный специалист легко обнаружит все признаки этой «второй линии защит», призванных отреагировать травму и предотвратить аннигиляцию личности. Примечательно, что сны будут больше и садистически ярче выполнять эту функцию до тех пор, пока горе не будет излито, а страдающий — не будет выслушан. Мы только начинаем понимать то, как функционирует психика и каким образом происходит «собственная работа горя», поэтому мы еще не можем претендовать на мгновенное исцеление в случаях психической травмы и должны следовать за естественными механизмами ее проработки, то есть — прежде всего — слушать. Слушать, одновременно отмечая, как одна часть психики пытается сохранить вторую, и их единство. Калшед вслед за Юнгом называет это внутренними «диадными отношениями», состоящими из персонифицированных «существ». При этом одна часть Эго регрессирует, вплоть до раннеинфантильного состояния, а вторая — наоборот, прогрессирует, вследствие чего, например, при психической травме в юном возрасте происходит быстрое взросление. Эта условно позитивная составляющая обычно приводит к повышению социальной адаптации, но может провоцировать и формирование «ложного Я» или, говоря общепсихологическим языком, «ложной личности» (точнее — отщепленной части личности). В последнем случае «прогрессирующая часть» начинает опекать «регрессировавшую», что неизбежно будет провоцировать новый внутриличностный конфликт.
Юнгианская психология, где мифопоэтический язык и представления об архетипических образах являются общепринятыми, предлагает более конкретную интерпретацию сюжетов сновидений. С учетом обосновываемых в рамках этого направления подходов регрессировавшая часть личности обычно представлена в сновидениях в виде юных, уязвимых, невинных (чаще — женского рода) созданий — детей или животных, при этом, как правило, нуждающихся в защите или испытывающих страх или стыд. Прогрессировавшая часть личности, наоборот, проявляется в сновидениях в форме могущественных сил или существ, которые защищают или преследуют, или удерживают в каком-то замкнутом пространстве (в данном случае можно думать и о первой — уязвимой — части личности, удерживаемой от распада).
Психотерапия пациентов, перенесших психическую травму, всегда очень трудна. И прежде всего потому, что сопротивление (и здесь стоит полностью согласиться с Д. Калшедом), не демонстрируемое, как мы обычно привыкли говорить, а «возводимое системой самосохранения пациентов», — поистине «легендарно» [16]. Хотя то же самое говорил Фрейд, называя это сопротивление, делающее аналитическую работу невозможной, «демоническим» и считая его одним из проявлений влечения к смерти [78]. Последнее, как известно, вовсе не является только метафорой и имеет массу эквивалентов, о чем хорошо известно психотерапевтам и психологам. Следует отметить также, что со времен Фрейда психоанализ проделал огромный путь, и сейчас в нем уже нет того пессимизма в отношении работы с примитивными формами сопротивления и защит, как это было в начале прошлого века.
В качестве самостоятельных феноменов защитного характера заслуживают упоминания еще два аспекта внутреннего мира травмы, в частности синдром навязчивого повторения (в том числе — в виде снов, воспоминаний и поведенческих реакций) и одновременно всегда присутствующий «мотив»: «Это никогда не должно повториться!» Наиболее часто этот мотив проявляется в отношении ситуаций, в которых было пережито чувство беспомощности в сочетании с неизбежностью угрозы или смерти (что в последующем может порождать все формы ограничительного или «избегающего» поведения — конкретных мест, ситуаций, отношений, фильмов, мыслей, ассоциаций и т. д.). Здесь позволительно высказать предположение, что одними из форм такого «избегания» (в частности, мыслей или воспоминаний) могут быть алкоголизм, наркомания, а также игровая зависимость.
Один из главных выводов, который делает Калшед, состоит в том, что «травмированная психика продолжает травмировать саму себя» [16], более того — эти люди постоянно обнаруживают себя в жизненных ситуациях, в которых они подвергаются повторной травматизации. Недостаточно квалифицированная психотерапия может оказаться одной из таких ситуаций и, несмотря на желание терапевта изменить жизнь пациента к лучшему, может полностью разрушить его надежду хотя бы немного уменьшить тяжесть страдания и обрести смысл существования.
Чтобы не возвращаться к аналитической психологии и ее роли в изучении психической травмы, следует отметить, что и Фрейд, и Юнг сходились в том, что в основе симптомов психического страдания всегда лежит некий болезненный аффект, который — и это очень важно понять — находится в психике в особом «связанном», непереносимом и поэтому — отщепленном от воспоминаний состоянии. Несколько упрощая: аффект существует как бы сам по себе (где-то в «глубине»), а воспоминание — само по себе (в сознании); хотя их связь все-таки присутствует, но в «заблокированном» виде; и именно этот «блок» становится «ядром» психопатологической симптоматики. Отсюда следует, что терапия успешна только в случае реконструкции травматической ситуации в безопасных условиях и восстановления нарушенных психодинамических связей с высвобождением аффекта (и ликвидацией «блока»). Я не уверен, что те, кто не имеет солидной психоаналитической подготовки, воспримут даже упрощенный вариант этого пояснения, но хотел бы надеяться. И еще одно примечание: ставшее модным в современной психотерапии понятие «реструктуризация травматического опыта» как раз и предполагает этот вариант терапевтической работы, но не в форме «кавалеристской атаки» на и без того травмированную психику пациента, а лишь в процессе (скорее - в конце) достаточно длительной терапии, описывать все этапы которой для специалиста-аналитика нет необходимости, а для неспециалиста — нет смысла.
А. Грин не упоминает об этом, но в ряде случаев эти «успехи» (с ориентацией на достижение) могут реализоваться и в асоциальной сфере — хулиганство, преступность, наркотики и т. д. — М. Р.
Глава 11