Психосексуального развития

Наиболее частый вариант нарушений психосексуаль­ного развития - его задержки (ретардации), что подтвер­дило проведенное нами исследование. Задержки психо­сексуального развития нередко приводят к нарушениям коммуникаций уже на платонической и эротической ста­диях формирования либидо, что придает отношениям под­ростков с представительницами противоположного пола исключительно товарищеский характер. У них складывает­ся весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, ис­пользуемый при контактах со сверстницами. В дальнейшем у таких мужчин могут возникать затруднения при попыт­ках познакомиться с понравившейся женщиной, ухажи­вать за ней, в приемлемой форме выразить свои чувства и желания, наконец вступить с ней в интимную связь. Психо­генные сексуальные расстройства в начале половой жизни достаточно характерны для мужчин с задержками психо­сексуального развития. В этих случаях непосредственное устранение сексуальных дисфункций - лишь завершаю­щий этап терапии. Неудачи, преследующие таких пациен­тов с первых в жизни половых актов, прежде всего связаны с трудностями коммуникации из-за отсутствия необходи­мых навыков общения с противоположным полом. Поэто­му вначале такому мужчине нужно помочь сформировать адекватные представления об интимных отношениях и выборе потенциальной сексуальной партнерши. Необхо-

димо совместно с пациентом определить основные крите­рии наиболее подходящего объекта для поиска (с учетом индивидуальной привлекательности женщины, особенно­стей характера, а не ее сексуальной доступности), вырабо­тать оптимальную для него модель поведения на всех эта­пах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Далее пациенту, находящемуся в состоянии мышечной релакса­ции или легкого транса, предлагают проиграть в вообра­жении разработанный сценарий, мысленно «примерить» новую, адаптивную поведенческую роль на себя. При этом врач может суггестивно усиливать возникающие у муж­чины картины благоприятного развития событий и давать соответствующие постгипнотические внушения, направ­ленные на последующую реализацию данного сценария с партнершей. Для закрепления моделируемых навыков па­циент получает домашнее задание, которое выполняется несколько раз. Ему предлагают выделить для упражнения 10-15 минут, принять удобную позу и, находясь в спо­койном и расслабленном состоянии, последовательно и ассоциирование (т. е. погрузившись в представляемое со­бытие, как если бы оно происходило с ним на самом деле) проиграть в воображении возможные варианты все более интимного общения с понравившейся женщиной. Поло­жительный эффект конструирования зрительных образов и предвосхищения желаемых событий, их мысленных по­вторений находит объяснение в ряде нейрофизиологиче­ских исследований. Так, работы D. Bennet (1989) показали, что, когда человек создает воображаемый образ какого-либо события, в его мозге возникает электрическая актив­ность строго определенной нейронной сети точно так же, как если бы он принимал реальное участие в этом событии (D. Bennet, 1989). Поэтому мысленные репетиции действий в каких-то трудных для индивида ситуациях создают по­стоянную нейронную цепочку, которая фиксирует же­лаемую поведенческую модель, постепенно превращая ее в привычный способ реагирования. Вероятно, сходные механизмы лежат в основе широко используемого при­ема эриксоновской терапии - формирования у пациента в трансовых состояниях «образа достижения», т. е. пред­ставлений и картин успешного разрешения жизненных

затруднений. Применительно к психотерапевтической работе с пациентами, у которых на фоне задержек пси­хосексуального развития возникли неудачи при интимных контактах в дебюте половой жизни, это означает создание в воображении мужчины четкого представления самого себя в недалеком будущем как человека, располагающе­го широкими коммуникативными возможностями и спо­собностями для гармоничного перехода от ухаживаний и поверхностных ласк к более глубокому эротическому контакту с женщиной и его логическому завершению - коитусу.

Практическая реализация модели интимного сближе­ния, как правило, должна осуществляться такими пациен­тами постепенно, на протяжении ряда встреч с женщиной. С началом взаимных глубоких эротических ласк целесооб­разно предложить пациенту не стремиться к немедленному их завершению половым актом, а некоторое время (обыч­но в ходе нескольких интимных контактов) использовать для достижения сексуальной разрядки петтинг. В ходе петтинга мужчина сосредоточен не столько на качестве собственной эрекции (поскольку отсутствует тревожное ожидание наиболее «ответственного» для дебютанта, уже терпевшего ранее неудачи, момента интроитуса), сколько на сладострастных ощущениях при взаимной стимуляции гениталий и чувственных переживаниях женщины. Все это создает у пациента предпосылки для возникновения сильного полового возбуждения, сопровождающегося эрекцией, и позволяет закрепить адекватные сексуальные реакции в процессе парного взаимодействия. Только при условии установления хорошего эмоционального и эро­тического контакта с постоянной партнершей возможен успешный переход к коитальной активности мужчины с задержкой психосексуального развития, который ранее не имел позитивного сексуального опыта. Причем крайне важно помочь пациенту создать весьма привлекательный для него, но вместе с тем реально-воспроизводимый об­разец коитального поведения, который вначале закрепля­ется в сфере воображения, лучше всего в гипнотическом состоянии, а в дальнейшем - на практике.

С целью глубинной коррекции задержек становле­ния сексуального либидо и устранения малоосознавае-

мых страхов перед проявлениями сексуальности могут ис­пользоваться приемы символдрамы и, в частности, мотив «куст розы», предложенный X. Leuner (1980) для диагно­стики мужской сексуальности и коррекции психогенно обусловленных половых расстройств.

При неоднократных неудачных попытках в начале по­ловой жизни для нейтрализации негативного сексуального опыта пациентов и устранения у них тревожных опасений нового фиаско применяются техники НЛП, эриксоновский гипноз, ДПДГ и другие методы психотерапевтической кор­рекции, изложенные далее.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения у мужчин, как правило, не вызывают серьезных проблем с сексуальной адаптацией, что и подтвердили приведенные выше результаты интегральной оценки значимости психо­логических механизмов в нарушении сексуального функ­ционирования пациентов, вошедших в исследование (см. табл. 3.1). Для полноты представленной психотерапевти­ческой модели все же отметим, что своеобразие поведения мужчины с трансформацией половой роли, его мягкость, покладистость, а в сексуальной сфере - ожидание ини­циативы сближения от женщины и пассивность в процессе полового акта могут приводить к сексуальным дисгармони­ям, поскольку вызывают недовольство и упреки со стороны партнерши, способствуя невротической фиксации пациен­тов на половой сфере. Это происходит в тех случаях, когда для женщины наиболее привлекательным и возбуждающим является энергичное, напористое поведение сексуального партнера, совершенно не свойственное таким мужчинам, которые порой даже не улавливают суть предъявляемых к ним претензий, полагая, что основная проблема состоит в неполной эрекции либо в недостаточной продолжительно­сти коитуса.

Психотерапия пациентов с полоролевыми нарушения­ми направлена на исправление искажений соответствую­щего этапа психосексуального развития. В коррекции по­веденческого стереотипа при интимной близости основной акцент сосредоточен на моделировании в воображении па­циента все более активных сексуальных действий и побуж­дении его к следованию разработанному сценарию в ходе половых контактов.

Психотерапия тревожного