Последствия депрессии у пожилых людей

Между депрессивными расстройствами (ДР) и ишемической болезнью сердца (ИБС) существуют определенные взаимосвязи. В частности, известно, что наличие депрессии существенно ухудшает комплайенс в отношении терапии сердечно-сосудистой патологии, снижает качество жизни и социальную адаптацию, влияет на показатели течения ИБС в постинфарктном периоде и приводит к более ранней и повышенной смертности.

Взаимосвязи ДР и ИБС:
• ДР и ИБС часто встречаются в медицинской практике.
• Коморбидность этих заболеваний превышает частоту их встречаемости в общей популяции.
• Пациенты с депрессивными расстройствами имеют высокий риск развития ИБС.
• Пациенты с ИБС имеют высокий риск развития ДР.
• Патогенетические закономерности взаимосвязи депрессии и ИБС недостаточно исследованы.

Начало исследованиям положил в 1937 г. B.Malzberg. Изучая пациентов с инволюционной меланхолией, он обнаружил 6-кратное увеличение смертности среди этих пациентов в сравнении с общей популяцией и впервые выявил ассоциацию депрессии и смертности с ИБС. В 70-е годы исследователи предложили новые подходы к изучению данной проблемы. Проспективные многолетние исследования здоровых лиц выявили 3–4-кратное увеличение риска развития острых коронарных катастроф у пациентов, перенесших ДР. Эпидемиологические исследования показали, что частота депрессий на фоне существующей ИБС составляет около 20%. Оказалось, что расстройства настроения коррелируют с более тяжелым течением соматического страдания и 3-кратным увеличением смертности.

Результаты восьмилетнего наблюдения (MONICA) показали, что риск развития ИМ при наличии депрессии в 2 раза выше у мужчин в возрасте 25-64 лет и это в 5 раз выше, чем в группе пациентов 55-64 лет без признаков депрессии. Большое депрессивное расстройство - фактор риска развития коронарных событий у здоровых лиц и для неблагоприятных исходов ССЗ у пациентов с диагностированной ИБС. Чем выраженнее признаки депрессивного расстройства в течение 2-х недель до развития заболевания, тем позднее происходило обращение за медицинской помощью при развитии ОКС, в том числе ИМ .

ДР и ИБС очень распространены и часто сосуществуют: распространенность ДР при различных формах ИБС колеблется от 15 до 20 %. ДР присутствовала у одного из 5 амбулаторных больных с ишемической болезнью сердца и развивалась у 22,7 - 25,5 % лиц в течение первого года после перенесенного ИМ .Больные с нарастающими симптомами ДР имели повышенный риск повторных коронарных событий. Возникновение ДР не объяснялось показателями тяжести ИБС, включающими систолическую и диастолическую дисфункцию и индуцированную ишемию миокарда. Многомерные модели не показали достоверных связей между ДР и тяжестью ИБС. Поэтому авторы предполагают, что именно ДР у лиц с ишемией миокарда ответственны за увеличенный риск возникновения коронарных событий .При изучении смертности от ССЗ на протяжении 8 лет постинфарктного периода был выявлен увеличенный риск смерти от ИБС у пациентов с ДР, на который не влияла депрессия, присутствовавшая до развития ИМ.

3. Методы и формы решения данной проблемы пациенты.

К сожалению, депрессивные расстройства у пожилых часто остаются невыявленными. Эпидемиологические исследования показывают удручающую картину: антидепрессанты назначаются менее чем 1 пациенту на 10 человек, страдающих депрессией, и более 50% пациентов получают антидепрессанты в субтерапевтических дозах, и при этом чрезвычайно широко используются бензодиазепины. В то же время адекватное лечение депрессии может существенно улучшить состояние и качество жизни пожилого пациента. В идеале лечение депрессии у пожилых должно быть мультимодальным, включающим врачебную, психологическую и социальную помощь.

Депрессия с дебютом в позднем возрасте характеризуется плохим прогнозом, включая не только незначительный процент ремиссий, но и развитие осложнений, связанных с соматическими заболеваниями. Кроме того, прогноз депрессии у пожилых со структурными изменениями мозга хуже, чем у депрессивных пациентов без структурных изменений мозга. Возможно, эти пациенты нуждаются в дополнительных терапевтических стратегиях. К сожалению, большинство рекомендаций по лечению основано на доказательствах, полученных в исследованиях на популяции среднего возраста. Пациенты пожилого возраста имеют характерные особенности, в первую очередь, в отношении фармакокинетики лекарств.

По сравнению с молодыми пациентами пожилые позже выздоравливают. Это связано как с длительным периодом титрования антидепрессантов, так и с более отдаленным развитием эффекта. Необходимо помнить, что у пожилых пациентов терапевтический эффект антидепрессантов часто задерживается, вплоть до 2 мес. Сроки лечения депрессии у пожилых лиц соответствуют стандартам лечения депрессии, которое в среднем составляет 6–12 мес.

Лечение депрессивного расстройства у лиц пожилого возраста должно быть комплексным (включающим физические и психологические методы лечения наряду с социальными вмешательствами) и многопрофильным (имеется в виду помощь медицинских сестер, социальных работников и специалистов в области терапии занятостью, а также в случае необходимости диетологов, логопедов и ортопедов).

Фармакотерапия.

Как правило, антидепрессанты помогают облегчить симптомы депрессии в пожилом возрасте. Большинство антидепрессантов дают положительный результат при лечении депрессии. Но при назначении этих препаратов, следует помнить, что существуют побочные эффекты и несовместимость с другими медикаментозными препаратами.

· Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов, например запор, ухудшение зрения и сухость во рту, очень мучительны для пожилых пациентов, а ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма или передозировка крайне опасны.

· Хорошо известны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, но все большее беспокойство вызывают случаи желудочно-кишечного кровотечения, особенно у больных пожилого возраста.

· Следует проявлять осторожность при назначении антидепрессантов пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты или аспирин.

Люди пожилого возраста хорошо переносят моклобемид. Хотя особая диета не требуется, пациенты должны быть осведомлены о лекарственных взаимодействиях с болеутоляющими средствами и другими антидепрессантами. Венлафаксин - эффективный препарат для этой возрастной группы больных, он хорошо переносится, особенно при медленном повышении дозы. Основные побочные эффекты - тошнота и желудочно-кишечные расстройства - обычно имеют преходящий характер. Этот препарат не влияет на кровяное давление, но в исследованиях установлено, что люди пожилого возраста (по крайней мере, те, кто предрасположен) более подвержены этому влиянию по сравнению с молодыми пациентами. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказывают минимальное влияние на когнитивную деятельность больных пожилого возраста, страдающих депрессией. Получены также данные о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и лофепрамин в меньшей степени вызывают нарушения когнитивных навыков (необходимых, например, при вождении транспорта), чем старые трициклические антидепрессанты.

СИОЗС - препараты выбора среди остальных антидепрессантов. И, в первую очередь, самый изученный препарат группы - феварин - с его благоприятным профилем переносимости. Он подходит для назначения большинству пациентов.

Депрессия позднего возраста имеет четкую тенденцию к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению с высоким риском возникновения обострений. Однако исследования показали, что достаточно продолжительная терапия феварином снижает вероятность обострения депрессий, при этом улучшается психическое состояние пациента, повышается качество его жизни, улучшается социальная адаптация.

Психотерапия.

Большинство людей, страдающих депрессией, признают, что поддержка родных и друзей, активное участие в самопомощи и посещение групп поддержки и психотерапия дает действительно хороший результат. Психотерапия особенно эффективна в тех случаях, когда больной отказывается от приема медикаментов. А также тогда, когда прием медикаментов не возможен из-за побочных эффектов, взаимодействия с другими препаратами или других заболеваний. Психотерапия помогает больному справиться с целым комплексом функциональным и социальным последствий депрессии. Необходимо поощрять пожилых людей устанавливать новые социальные отношения и восстанавливать старые, а также возродить или завести новые интересы к играм, домашней деятельности и церкви. Благотворное действие оказывает активное участие во взаимопомощи и жизни других людей. Важно подчеркивать прошлые достижения и положительные взаимодействия, успокаивать и вселять надежду, постепенно изменяя мотивации от стремления к смерти на желание жить. Большинство врачей назначает прием антидепрессантов вместе с сеансами психотерапии.

Электрошоковая терапия.

В последнюю очередь рассматривают необхо­димость применения электрошоковой терапии (ЭШТ) у пожилых лиц с тяжелым течением за­болевания. ЭШТ предпочтительна у пациентов с высоким риском самоубийства или отказом от приема пищи в случае клинически выраженной депрессии. Важно отметить, что пациенты с ма­нией преследования подозрительно относятся к тем, кто готовит им пищу и обеспечивает уход, поэтому пероральный прием антидепрессантов исключен. В литературном обзоре Ван дер Вульф утверждает, что ЭШТ эффективна в период острой стадии депрессии у пожилых и в общем безопасна. Возраст сам по себе не по­вышает риск побочного воздействия ЭШТ на когнитивную функцию, но этот риск повышается благодаря ассоциированным с возрастом состоя­ниям, таким как цереброваскулярные заболева­ния и деменция Альцгеймера . Терапия эф­фективна у 70% пациентов в возрасте от 70 лет и старше .

Содержание:

1. Расчет полноты реализации потенциала пациента по отдельным компонентам и в целом.

2. Выводы.

3. Личная программа гигиенического обучения и воспитания пациента.

4. Содержание беседы «Влияние эмоционального фона на возникновение инфаркта миокарда».

Список использованной литературы:

1. Методические указания кафедры общественного здоровья, здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины.

2. Социальная и клиническая психиатрия. №4, 2005г. «Взаимосвязь аффективных и сердечно-сосудистых расстройств». Довженко Т.В.

3. Справочник поликлинического врача. №2, 2006г. «Депрессия как общемедицинская проблема». Дробижев М.Ю.

4. Consilium medicum «Психиатрия и психофармакотерапия». Том05/№5/2003г. «Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших ИМ». Корнетов Н.А., Лебедева Е.В.