Формирование личностных расстройств кластера «b» и посттравматического стрессового расстройства

Формирование личностных расстройств кластера В начинается в детском возрасте и находится в прямой взаимосвязи с влиянием окружающей среды. В процессе развития личностного расстройства для достижения чувства безопасности, контроля, идентичности эти дети ведут себя таким образом, что объективно достигают обратного желаемому результата. Они вызывают у других людей частые отрицательные эмоциональные реакции, что значительно затрудняет возникновение желания и каких-либо попыток сделать для них что-то приятное, как-то помочь им. Такой характер коммуникации не только не смягчает, но и усиливает их дезадаптацию.

Личностные расстройства кластера В обычно объединяют под общим названием – "драматические личностные расстройства" (Bleiberg, 2001).

Zanarini, Frankenburg (1997) находят у лиц с драматическими личностными расстройствами особенности развития, включающие как факторы биологического риска, так и негативные переживания детства.

В истории жизни лиц с драматическими личностными расстройствами отмечались физическое и/или сексуальное насилие, большие расстройства настроения, расстройства Дефицита Внимания /Гиперактивности, нарушения обучения. Paris, Zweig-Frank (1992), Gunderson, Zanarini, Kisiel (1991) обнаруживают, что дети без прямой связи с тяжестью средовых отрицательных воздействий и биологических нарушений в процессе формирования драматических личностных расстройств проявляют объединяющую их особенность. Они сверхчувствительны и реактивны к психическим состояниям других людей и в то же время выраженно эгоцентричны и полностью пренебрегают их чувствами. По отношению к родителям, учителям, врачам они склонны к внезапному изменению отношения. Коммуникабельность, вежливость, приветливость сменяются яростью, требовательностью, деструктивным, манипулятивным поведением.

Для них характерно несоответствие сосуществования чувства всевластия с беспомощностью. Эти чувства могут иметь преимущественно внешнее или преимущественно внутреннее скрытое выражение. Так, например, антисоциальные и нарцисстические лица, как правило, внешне демонстрируют силу, а внутренне скрыто чувствуют бессилие. Пограничные лица, наоборот, внешне выглядят беспомощными и скрывают свою внутреннюю силу. (Bleiberg, 2004).

В последнее время в развитии личностных нарушений придается специальное значение нарушению процесса ментализации. Ментализация представляет собой основанную на биологических механизмах способность представлять себе, интерпретировать и реагировать на собственное психическое состояние и поведение и психическое состояние и поведение других людей, создавая психическое поле содержаний и их значимостей. Согласно данным Fonagy et al. (2002), эта способность возникает в интерактивных процессах системы аттачмента (устойчивой аффективной связи). Ментализация позволяет детям понимать себя и других людей, "схватывать" их чувства, мысли, убеждения, желания.

С развитием ментализации связано формирование психических процессов (Bleiberg, 2004), включая способности:

(1) к конструкции автобиографического нарратива;

(2) к социальному взаимодействию, эмпатии, гибкой активизации ментальных репрезентаций в ответ на социальный контекст;

(3) к саморегулирующим ограничениям, модуляции аффекта и функции выбора направления;

(4) к символизированию, игре, фантазированию и использованию юмора.

Нарушение развития, ведущее к тяжелым личностным расстройствам, достигает критического момента, когда ребенок с развитой эмпатией в результате отрицательного опыта коммуникации обучается подавлению ментализации в ответ на внешние и внутренние сигналы, которые в норме стимулируют стремление к общению, установлению глубоких межличностных контактов. Вследствие вышеназванных процессов развивается дезорганизованный паттерн аттачмента и фракционирование психологического функционирования (Main. Solomon, 1990; Fisher, Kenny, Pipp, 1990).

Фракционизация приводит к тому, что развитие оказывается фиксированным на каких-то отдельных ситуационно обусловленных или внутренних состояниях без их интеграции. Таким образом, отдельные переживания, на которых имело место фиксирование, становятся введенными в ментализационную структуру, в то время как многие другие организовываются в психике "нементализационным" образом.

Нементализированные (не включенные в ментализацию) содержания переживаний ведут к насильственному дезадаптационному поведению, провоцируя ответные негативные реакции у окружающих и, прежде всего, лиц, находящихся в непосредственном общении. Нементализированные насильственные стратегии вызывают подавление процесса ментализации у других людей, прежде всего близких, авторитетных лиц.

В результате возникают порочные циклы отношений с развитием дезадаптивных взаимоусиливающихся паттернов деструктивного поведения.

В формировании личностных расстройств кластера В большое значение придается нарушению аттачмента в раннем возрасте. Британский психоаналитик Bowlby (1973, 1980) подчеркивал центральную роль аттачмента, который развивается между ребенком и человеком, осуществляющим заботу. Bowlby связывал с характером аттачмента возникновение Self-концепции и оценки ребенком межличностных отношений. Автор предложил концепцию о кодировании в ментальных репрезентациях (ментализационном поле) ранних взаимодействий с наиболее близкими к ребенку лицами. Закодированные в психике содержания, согласно Bowlby, представлены структурой "внутренних рабочих моделей" себя и других людей. Эти рабочие модели включают ожидания, убеждения, эмоциональные оценки, правила обработки информации, направленность выбора. Внутренние рабочие модели направляют и определяют аттачмент к различным лицам на протяжении жизненного цикла. Внутренние рабочие модели формируют характер настоящих и будущих отношений, определяют содержание аффективных состояний в этих отношениях (Fonagy, 1998). Согласно теории объектных отношений, внутренние рабочие модели отражают не имидж какого-то человека (например, матери или отца), а переживание итеракций с ними, как фигурами, к которым сформировался ранний аттачмент.

Main et al. (1995) разработали специальный инструмент для исследования взрослого аттачмента: Adult Attachment Interview (AAI) и на основе проведенных с помощью его исследований выделили четыре категории аттачмента: (1) безопасно-автомный; (2) растворяющийся; (3) озабоченный; (4) неразрешенный.

1) Безопасно-автономное состояние психики в отношении аттачмента определяется внутренне постоянным и достаточно правдивым отражением отношений с родителями в настоящем и в детстве, а также хорошо организованными и свободно выражаемыми эмоциями. Индивидуум способен связно обсуждать как положительные, так и отрицательные стороны ранних отношений и связанных с аттачментом переживаний.

2) Растворяющийся или избегающий аттачмент характеризуется тенденцией девальвировать значение отношений, связанных с аттачментом или представлять их идеализированным образом отвлеченно, без конкретных деталей, оправдываясь плохой памятью на события детства.

3) Озабоченный вариант проявляется в видимой свободе разговора на тему об аттачменте и связанных с ним чувствах, при одновременной инкогерентности, употреблении жаргона, бессмысленных слов и выражений, спутанных амбивалентных оценок настоящих и прошлых отношений.

4) Неразрешенный (в отношении травмы) характер аттачмента проявляется наличием "пустот", провалов в памяти на травмировавшие события; утверждения о связанных с аттачментом событиях изолированы, неправдоподобны, приводят к спутанности и умолчанию.

Последняя категория относится к дезорганизовано-дезориентированному аттачменту, наблюдаемому у младенцев, травмированных родителями, испытавших чувство потери и дурное отношение (Main, Hesse, 1990).

Ранние особенности аттачмента имеют четкую тенденцию "бросать тень" на последующую жизнь, его четвертый вариант имеет непосредственное отношение к основам, формирующим личностные расстройства.

Развитие младенца связано с непосредственной близостью матери, ее прикосновениями, выражением лица, ее тонкими мимическими выразительными движениями, улыбкой, возникающей в ответ на улыбку ребенка. Ребенок видит себя в зеркале матери. Чувства ребенка, его раннее осознание своего психического состояния характеризуется приравниванием внутреннего состояния к внешнему (материнскому). То, что существует в психике ребенка, должно существовать и во вне ее. Проекция своего психического состояния и интроекция материнского состояния, их регулярное повторение стимулирует у ребенка развитие чувства контроля над аффектом, чувство того, что его чувства продуцируются не в вакуум, не теряются в пространстве, а получают подкрепление со стороны матери или другого, осуществляющего заботу человека. Однако это происходит в случае, если родители создают аффект-конгруентную ситуацию. Если этого не происходит, и родители не реагируют адекватно на чувства ребенка, в связи, например, с затруднениями в собственном регулировании аффекта, у ребенка нарушается связь между его Self`ом и другими.

Эмоциональные переживания ребенка, в случаях длительной сохранности подобной ситуации, становятся дезорганизованными, ментальные образования подавляются.

Fonagy et al. (2002) находят, что в случаях, когда родительская забота (в широком смысле) явно недостаточна, родители бесчувственны и недоступны, происходит образование "дефекта в конструкции психического Self`а". По выражению Winnicott`a (1967), младенец, неспособный найти себя в материнской психике, находит вместо этого мать в себе. Младенец вынужден интернализировать репрезентацию психического состояния матери как ядерную часть самого себя. В таком варианте интернализируемая другая остается чужой, не связанной с конституциональным Self`ом. Этот "чужой Self" в периоде раннего развития экстернализируется. В дальнейшем по мере формирования ментализации чужой Self все более вовлекается в конституциональный Self, создавая иллюзию их спаянности.

Ребенок в раннем возрасте может испытывать потребность переживать свой Self как спаянный, когерентный, а чужую часть Self-структуры как находящуюся вне его психики, проецируя ее на другие Self-структуры, обычно, родительские. Возникает интенсивная необходимость таких проективных идентификаций (интернализаций чужого Self`а) в любых значимых отношениях.

Каждый человек в процессе своего уже наиболее раннего развития встречается с ситуациями, когда периодически его желания не удовлетворяются. Концепция M. Klein о формировании шизоидной и депрессивной позиции в младенческом возрасте рассматривает фактически начало появления чужого Selfґа. Преходящее отсутствие желаемой ребенком заботы всегда присутствует даже в благоприятных вариантах воспитания без серьезных травматизаций. Психика ребенка в таких случаях способна защитить себя от отсутствующего временного парентинга (родительской заботы) создаваемыми Self`ом психологическими защитами. При наличии серьезной психической травмы у ребенка появляется необходимость диссоциировать себя от непереносимой боли, используя чужой Self для идентификации с агрессором. "Пустоты" в психическом содержании закаляются имиджем агрессора, и ребенок воспринимает себя как агрессора. Подобный механизм, несмотря на свой первоначально защитный характер, несет в себе деструкцию, нарушает ментализацию и задерживает развитие идентичности.

Fonagy et al. (1994) считают, что развитие ребенка будет более благоприятным, если у него, в связи с улучшением средовой ситуации, возникает возможность свободно интерпретировать поведение агрессора. В то же время, при наличии пренебрежения ребенком, в результате слабости ментализации, угроза насилия против себя и других увеличивается. Слабая ментализация не дает возможности создать необходимую дистанцию между негативными чувствами (унижение, стыд) и объективными реальностями. "Нементализованные" отрицательные чувства переживаются как деструкция Selfґа. Fonagy et al. (2002) называют это "ego-деструктивным стыдом". Авторы подчеркивают, что защитное использование чужой части Selfґа в значительной мере патогенно, оно закладывает начало развития серьезных личностных проблем. Среди последних выделяются три особенно важных изменения:

(1) дальнейшая задержка развития ментализации;

(2) нарушение психологического Selfґа, вследствие появления "мучающего другого" внутри Self`а;

(3) витальная зависимость от присутствия другого.

У лиц с пограничным личностным расстройством эти черты присутствуют и определяют нарушения функционирования. Индивидуумы с ПЛР оказываются неспособными думать о своих ментальных состояниях и о ментальных состояниях других людей, если формируются интенсивные эмоциональные переживания в контексте отношений с аттачментом. Бессознательные ожидания, (основанные на опыте ранних травматизаций), являются для таких лиц главным, организующим реальность, фактором, они блокируют использование и так слабой, исключающей игру с реальностью в воображении, ментализации в плане поиска каких-то альтернативных возможностей и перспектив.

Наряду с психологическими и микросоциальными (семейными) факторами, в развитии личностных расстройств принимают участие социокультурные влияния. Личностные расстройства, по определению Livesley et al. (1994), являются патологическим изменением нормальных черт, и поскольку личностные черты демонстрируют социокультуральные различия, личностные расстройства также сохраняют эту особенность. Применительно к некоторым симптомам личностных расстройств можно даже считать их культурально связанными, хотя эта сторона проблемы до настоящего времени изучена недостаточно.

Paris (2004) считает целесообразным выделять две категории психических расстройств:

1) социально сенситивные;

2) социально несенситивные.

К первой категории автор относит психические расстройства, количество которых изменяется со временем и изменяющимися обстоятельствами. Психические расстройства, проявляющие стабильность частоты их возникновения в различные временные периоды и в различных культурах, относятся ко второй категории. Некоторые психические нарушения особенно сенситивны к социальным факторам. К ним относятся злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние, переедание, а также личностные расстройства, входящие в кластер B DSM-IV (антисоциальное, пограничное, нарцисстическое, гистрионическое).

В то же время расстройства с эндогенным радикалом, например, униполярная депрессия, тревожное расстройство, личностные расстройства класса А (параноидное, шизоидное, шизотипическое) оказываются также в той или иной мере социально сенситивными. Последнее обоснованно свидетельствует о невозможности выделения абсолютно социально несенситивных нарушений, а лишь о различных степенях социальной сенситивности.

Социально сенситивные расстройства с чертой импульсивности менее распространены в обществах с традиционной культурой. На это указывают Hwu, Yeh, Change (1989) на материале Тайваня, и Sato, Takeichi (1993) на материале Японии. Отмечается низкая частота наркомании, алкоголизма и антисоциального личностного расстройства в молодом возрасте. Учитывая четкую тенденцию к росту этих нарушений в современных культурах, можно сделать вывод о значении социокультурных факторов в их возникновении.

Furstenbery (2000) придает большое значение подростковому периоду, который рассматривает в качестве социальной конструкции, влияющей на дальнейшую судьбу. В традиционной культуре подростки живут в семье, редко покидая ее, перенимают профессию от родителей или родственников, заключают браки с индивидуумами из близкого окружения. В современной культуре подростки обычно не идентифицируются с семейными ценностями, от них требуют нахождения своего собственного пути, развития своей уникальной идентичности. Они обучаются необходимым навыкам, в основном, за пределами своих семей. Родители часто не знают о том, чем занимаются их дети. Поиск брачных партнеров носит самостоятельный характер, выбор партнера/партнерши не согласовывается с родителями.

Paris (2004) считает, что усиление обычных личностных черт до уровня личностного нарушения зависит от комбинации таких факторов как:

1) необычно сильные темпераментные характеристики;

2) серьезные психосоциальные неудачи;

3) несоответствие между чертами характера и социальными требованиями.

В отношении отдельных личностных расстройств ситуация выглядит следующим образом.

Антисоциальное личностное расстройство (АЛР)

Caspi et al. (1996), как и ряд других авторов, акцентуируют значение патологии темперамента, основываясь на наблюдениях наличия импульсивного поведения уже в раннем возрасте. Одновременно с этим известен факт, что пациенты с АЛР регистрируются в дисфункциональных семьях. Robins (1966) фиксирует внимание на неспособности родителей устанавливать правила поведения детей, приучать их к дисциплине.

Сравнительная редкость АЛР в традиционных культурах и увеличение расстройства во многих быстро развивающихся регионах в последние десятилетия (Kettler et al., 1994) подтверждают значение социальных факторов. Paris (2004) среди последних придает специальное значение разрушению сети социальных связей, ослаблению внутрисемейных коммуникаций, исчезновению поддержки со стороны большой семьи и общества. В противоположность этому в традиционных культурах семейные структуры, спаянность семей, поддержка и лояльность со стороны родственников выступают в качестве факторов защиты от неблагоприятных внешних воздействий.

Пограничное личностное расстройство (ПЛР)

Paris (1996) находит, что импульсивность и аффективная нестабильность как "корневые" черты ПЛР усиливаются при воздействии психосоциальных стрессоров. Черты импульсивности и аффективной изменчивости социально сенситивны, что, в известной мере объединяет ПЛР и АЛР в транскультуральном аспекте. Millon (1993) также обнаруживает увеличение случаев ПЛР в развитых странах, что отражается на росте суицидов и парасуицидов в молодом возрасте (Lesage et al. 1994).

Paris (1996) не усматривает принципиальной разницы между социальными факторами, участвующими в формировании АЛР и таковыми в случаях ПЛР. Автор считает, что эти факторы (потеря социальных связей, разрывы семейных отношений, отсутствие поддержки, трудная доступность социальных ролей) оказывают большее влияние на "темпераментно ранимых" индивидуумов.

Нарцисстическое личностное расстройство (НЛР)

Paris (1997) считает, что НЛР основывается на нарцисстических "корневых" чертах, которые усиливаются и расширяются под влиянием психосоциальных стрессоров. Существуют указания на возрастание случаев НЛР в современной культуре (Kohut, 1997). Paris (2004) поддерживает идею о том, что индивидуализм современной культуры стимулирует развитие нарциссизма.

Личностное расстройство избегания (ЛРИ)

ЛРИ формируется при наличии тревожных черт, которые под влиянием психосоциальных воздействий усиливаются, приобретая стойкие дисфункциональные пропорции. Kagan (1994) ввел термин "поведенческая ингибиция" по отношению к нарушениям темперамента. Ингибиция поведения может быть усилена воспитанием по типу гиперопеки, но только у небольшой части лиц формируется ЛРИ. В традиционных обществах условия для развития ЛРИ более благоприятны. В бывшем СССР подобные условия создавались, например, в Новосибирском Академгородке для талантливых научных сотрудников с синдромом избегания. Под покровительством выдающихся ученых они имели возможность не сталкиваться со многими негативными факторами повседневной советской жизни.

В традиционных обществах семья, родственники имеют, по сравнению с современной культурой, большие возможности для компенсации лиц, которым свойственны проблемы избегания. В современном обществе, таким образом, создаются условия для развития ЛРИ, которое диагностируется чаще, в связи с возникающими у пациентов дезаптационными социальными проблемами. При этом следует учитывать, что пациентки/пациенты с ЛРИ стараются оставаться спрятанными и пассивными "внутри себя", избегая по возможности активного взаимодействия с внешним миром.

Magnavita (2004) использует модели треугольных конфигураций для изображения структуры развития личностных нарушений. Идея объединяет несколько концепций: "треугольник инсайта" Menninger`а (1958), оперирующий паттернами прошлых отношений, текущих отношений и отношений переноса; "треугольник конфликта" Eziel`a (1952), с входящим в него интрапсихическим процессом и отношениями между скрытыми чувствами, тревогой и паттернами психологической защиты; концепцией Bronfenbrenner`a (1979), включающей травматическое событие, когнитивно-аффективный "угол", тревогу и потенциально разрушительные защиты.

Magnavita (2004) использует Социо-Культуральную-Семейную Треугольную Мезосистему.

Социокультуральный семейный треугольник изображает синергию между тремя углами: индивидуальной личностной системой, семейной системой и культуральной системой. Система названа мезосистемой. Взаимодействие между тремя ее углами оказывает сильное влияние на развитие личностных расстройств. Мезосистема привлекает внимание к часто присутствующим социокультурным аспектам патологии. Например, для понимания сексуальных отклонений нельзя не принимать во внимание воздействие культуральных факторов (средства массовой информации, изменение роли семьи в современном обществе и др.). Для понимания распространения переедания необходимо учитывать влияние быстрого питания, рекламную политику и др. (Hersоvici, 2002; Schlosser, 2002). Hedges (2002) анализирует значение войны и социополитических сил, приводящих к демонизации противника и создающих условия для совершения преступлений.

Reich (2002) представляет предварительные данные о возможности новой нозологической единицы в ряду личностных расстройств – "личностного расстройства, вызванного стрессом". Концепция автора строится на анализе личностной регрессии, возникающей у людей, вовлеченных в войну.

Значение серьезной психической травмы в детском возрасте в развитии личностных расстройств смыкается с проблемой раннего посттравматического стрессового расстройства (РПТСР). Исследования в этой области начались сравнительно недавно. Пережившие насилие в детстве лица часто неправильно диагностируются и неправильно лечатся. В лучшем случае их лечение фрагментировано и неполно. Положение ухудшается также в связи с тем, что жертвы ранней психической травматизации испытывают большие затруднения в межличностных отношениях и предрасположены к вовлечению в ситуации, содержащие в себе риск повторных травм со стороны людей, от которых они делают себя зависимыми (Herman, 1997).

Автор обращает внимание на то, что в ряде случаев у взрослых лиц с РПТСР, последнее не распознается, и они диагностируются как страдающие ПЛР. По мнению Herman, в настоящее время такая диагностика имеет отрицательные последствия, так как, с одной стороны, не проводится коррекция РПТСР, с другой – ярлык ПЛР носит стигматизационный радикал, придавая оттенок невозможности эффективной терапии. На это же указывает Yalom (1989): слово программный "вызывает ужас в сердце ищущего комфорта психиатра среднего возраста".

В контексте возникающей проблемы, очевидно, необходимо проведение дополнительных исследований в направлении установления признаков, позволяющих более четкое ограничение ПЛР и РПТСР, с возможностью выделения отдельной формы, связанной с ранними стрессовыми воздействиями личностной деформации. Последняя является базисным трудно обратимым расстройством, на основе которого могут сравнительно легко возникать другие, кратковременные и обратимые психические нарушения (депрессия, тревога, обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциации). Специального внимания требуют ситуации, когда на фоне РПТСР индивидуум в более позднем возрасте подвергается тяжелой психической травме, по своей интенсивности достаточной для развития ПТСР. В этих случаях развивающееся нарушение имеет особую неблагоприятную динамику.

В то же время соотношение между симптомами РПТСР и ПЛР представляется возможным рассматривать в другой плоскости – выделения субтипа ПЛР, сформировавшегося на фоне последствий ранней тяжелой психической травмы.

Близкая точка зрения высказывалась Herman et al. в более ранних работах (1989) до опубликования монографии "Травма и выздоровление" (Trauma and recovery, 1977). Авторы утверждали, что ПЛР может быть прослежено непосредственно до травмирующих событий в детстве. В качестве обоснования приводились самоотчеты пациентов. Herman и Schatrow (1987) в еще более раннем исследовании 53-х жертв инцеста обнаружили, что трое из четырех пострадавших были способны подтвердить правильность своих воспоминаний дополнительными доказательствами.

Наблюдая особенности РПТСР у подростков и пациенток/пациентов молодого возраста в процессе проведения психоаналитической терапии, мы пришли к заключению о наличии у них тенденции к возникновению чрезвычайно интенсивных эмоциональных реакций во время переноса. Эти реакции были связаны с вторжением в сознание эпизодов ситуаций травмы, проецировались черты агрессора из прошлого, а в воображении пациенток/пациентов всплывал параллельно образ реального агрессора, который присутствовал во время терапии в качестве угрожающей, запрещающей что-либо рассказывать о ситуациях насилия, фигуры.

В этой связи следует также принимать во внимание способность жертв раннего насилия вызывать у специалистов сильные реакции контрпереноса. В процессе психоаналитической терапии у аналитика могут возникать переживания, в смягченной степени приближающиеся к содержаниям травмированных пациентов. На частично осознаваемом и бессознательном уровнях возможно оживление каких-то личных психогенных травматизаций, возникновение ассоциации с образами собственных фантазий, скрытых травм и озабоченностей (McCann, Pearlman, 1990).

Сравнительный анализ симптомов РПТСР и ПЛР в "классическом" варианте последнего позволяет выделить некоторые отличия. К ним мы относим следующие признаки:

1) наличие "flashback`ов" в структуре ПТСР, что не характерно для ПЛР, сформировавшегося в дисфункциональной среде, но без наличия в детстве тяжелой психической травмы;

2) наличие в структуре РПТСР вытесненного частично в бессознательное чувства вины, не типичного для ПЛР;

3) чрезвычайно интенсивный эмоциональный перенос, отражающий содержание психической травмы;

4) способность вызывать у психотерапевта необычайно сильный контрперенос, не исчерпывающийся временем аналитического сеанса. Переживания возникшего контрпереноса фиксируются в бессознательном терапевта и периодически прорываются в сознание в бодрствующем состоянии, а также могут становиться тематикой повторяющихся конфликтных сновидений.

Что касается термина "flashback", то последний используется в настоящее время для описания возникающих внезапных в бодрствующем состоянии повторных переживаний травматического события. В сознании возникают врывающиеся имиджи или ощущения, связанные с травмой, пациента/пациентку охватывает чувство, что травматическое событие снова происходит. Концепция flashback`а была добавлена к диагностическим критериям ПТСР в DSM-III-R (1980). С точки зрения Van der Kolk et al. (1985), труднее доказать, что flashback буквально является копией травмы, но постоянно ретравматизирует лиц с ПТСР.

В противоположность Van der Kolk`у, Cathy Caruth (1996) подчеркивает "буквальное" соответствие flashback`а содержанию травмы. Flashback, по ее мнению, отражает неспособность индивидуума "переработать" содержание травмы, символизировать переживания, изложить их в определенной форме. Flashback рассматривается Caruth как "перерывы интерпретационной модели". Способность лиц с ПТСР вызывать сильный контрперенос обусловлена тем, что содержание травмы передается не только (и не столько) словами об ужасе, сколько передает ужас сам по себе (Michaels, 1996).

Следует подчеркнуть, что ранняя психическая травматизация имеет значение не только для формирования ПТСР, а в дальнейшем и ПЛР, но и для развития диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). В целом, в развитии ДРИ участвует особенно тяжелая хроническая травматизация, часто в виде сексуального насилия. ПЛР может развиваться не только после тяжелой травмы, но, прежде всего, как результат воспитания в деструктивной семье. ДРИ и ПЛР объединяют нарушения в формировании идентичности. Фрагментация Self`а и появление диссоциальных личностных состояний ("других") является центральной чертой ДРИ. При этом фрагменты личности обычно включают как отрицательный образ агрессивного, преступного "другого", так и "хороший", как правило, субмиссивный, конформный образ. У пациенток/пациентов с ПЛР диссоциации не достигают степени образования фрагментарных Self-состояний, а ограничиваются трудностями формирования спаянной идентичности. Внутренний мир переживания при ПЛР расщеплен на максималистские положительные и отрицательные оценки себя и других.

Stout (2002) анализирует физиологические механизмы нарушений, вызванных тяжелой психической травмой. Травма изменяет сам мозг, который неправильно реагирует на текущую реальность каждодневной жизни. Травма оказывает глубокий эффект на секрецию норэпинефрина и других нейрогормонов, реагирующих на стресс, что приводит к нарушению отделов мозга, включенных в систему памяти, в особенности амигдала и гиппокампа.

Амигдала получает сенсорную информацию от органов чувств через таламус, придавая ей эмоциональное значение, а затем передает эту "разработку" гиппокампу. В соответствии со значением обработанной информации, интегрирует ее, в свою очередь, с уже воспринятой ранее информацией о подобных сенсорных событиях. В нормальных условиях система функционирует эффективно, консолидируя воспоминания, в соответствии с их эмоциональным приоритетом. В случаях чрезмерной, связанной со стрессом, гормональной стимуляции при психических травматизациях происходит срыв. Возникает снижение активации гиппокампа, в результате нарушается интеграция травматического события с другими воспоминаниями, части травматической памяти не объединяются в целостную с Self`ом систему, а присутствуют в виде изолированных имиджей и ощущений, не интегрированных между собой и другими событиями, ситуациями, временными характеристиками. Кроме того, травматическое переживание временно блокирует функционирование зоны мозга в левом полушарии, которая трансформирует переживание в систему языка (зона Брока), посредством которой человек имеет возможность рассказать другим людям о переживании, получить их эмоциональную поддержку, организовать внутренний диалог и тем самым интегрировать события в целостные образы. Таким образом, события насыщенные травматическим содержанием, представлены в психике в виде фрагментов. Эти фрагменты памяти не имеют словесного выражения (языковых эквивалентов), они не имеют также определенной локализации во времени и пространстве. В то же время эти содержания энергетически насыщены, способны вызывать реакции страха, тревоги, паники. Ситуации, чем-то даже отдаленно напоминающие травматическое событие, провоцируют активацию таких комплексов, что имеет характер эмоциональной эксплозии в самое неподходящее с рациональной точки зрения время. Stout связывает эти характеристики с отсутствием их интеграции и модификации гиппокампом и церебральной корой.

Отдельную проблему, непосредственно связанную с личностными расстройствами, представляет агрессия и насилие. Личностные расстройства, по сравнению с психическими заболеваниями, в большей степени являются предикторами насилия. Различные формы личностных расстройств содержат в своей структуре элементы повышенного риска совершения насильственных действий. В случаях с АЛР предрасположенность к агрессии и насилию более очевидна, она входит в признаки, свойственные нарушению поведения, и сохраняется в случаях развития АЛР в последующих возрастных периодах. Тем не менее, склонность к агрессиям и насилию не ограничивается АЛР. Meloy (1992) считает, что наличие психотической или пограничной личностной организации объясняет большинство таких актов. Blackburn (1993) устанавливает, что в совершении "общих актов насилия" пациенты с ПЛР занимают значительное место. Kernberg (1992) также считает, что лицам с ПЛР и НЛР присуще внезапное возникновение агрессивного поведения.

В соответствии с концепцией Kernberg`а пограничная личностная организация (ПЛО) включает различные характерологические проявления, имеющие общую структурную динамику – существенные структурные дефициты, наблюдающиеся у нарцисстических, шизоидных и антисоциальных личностей. Имеет место хроническая диффузная идентичность и использование примитивных защитных механизмов. Само-репрезентации и репрезентации объектов противоречивы и неинтегрированы в спаянную идентичность. В результате пограничные лица находятся в хаотических непредсказуемых, неожиданно меняющихся отношениях с другими. Психологические защиты представлены расщеплением, отрицанием, идеализацией и обесцениваем, проективной идентификацией. Агрессия обусловлена слабым контролем над импульсами, примитивными с агрессивным содержанием фантазиями, преходящей спутанностью фантазий с реальностью.

Blackburn (1993) описывает "сверхконтролируемый" вариант личностного расстройства, при котором внешнее поведение в течение какого-то относительно длительного времени может скрывать готовность к импульсивной агрессии. Подобный вариант наблюдался Cartwright (2002): "В большинстве случаев, с которыми я работал, "стабильная" внешняя скорлупа была отчетливо представлена, но всегда находилась под угрозой внезапного раскола, если их защитная система нарушалась".

Qallwey (1985) в рамках проблемы насилия обсуждает два типа пограничной личностной организации:

1) более импульсивный инкогерентный;

2) более контролируемый, не проявляющий внешних атрибутов эксплозивной агрессивности, тем не менее выраженный приступами нарушений неконгруентных с другой частью личности.

Судебные психиатры (Jackson, Tarnopolsky, 1990), наблюдая лиц, совершивших тяжелые преступления, приходят к выводу об особой опасности "псевдонормальных" индивидуумов, которые в обычных условиях способны нормально функционировать, в связи с "мощными защитами расщепления". Однако, в психике этих пограничных индивидуумов инкапсулирована тяжелая психопатология, которая прорывается и приводит к агрессии, если защиты под воздействием каких-то факторов оказываются разрушенными.

Авторы подчеркивают необходимость возможно более ранней диагностики таких индивидуумов, которые отличаются от большинства лиц с ПЛР, характеризующихся легкой готовностью к возникновению импульсивности и неадекватности.

"Псевдоличности" способны к неожиданным для окружающих чрезвычайно деструктивным действиям.

В настоящее время требует особенного внимания импульсивно-агрессивное поведение у лиц с комбатным ПТСР, приводящее в ряде случаев к совершению тяжелых правонарушений. Solursh (1989) в результате исследования 100 военных ветеранов, страдающих ПТСР, обнаружил, что внезапная эксплозивная агрессия встречалась у 97% из них. Collins и Bailey (1990) на материале 1140 заключенных установил, что среди тех из них, кто страдал ПТСР, эксплозивные формы насилия встречались чаще. Cartwright (2002) также придерживался мнения о том, что индивидуумы с ПТСР (как и с депрессией) проявляют тенденцию к совершению эксплозивных актов насилия.

Вопрос о содержании и динамике эмоций, ведущих к агрессии и насилию, является осевым для понимания особенностей этих нарушений при личностных расстройствах и ПТСР. Отрицательные чувства ("плохие чувства" по Shafer`у, 2003) включают разочарование и разочарованность, стыд с его экстремальными формами унижения и мортификации, злость, ярость, ненависть, зависть, ревность, депрессию.

Все плохие чувства, в той или иной степени, участвуют в совершениях актов агрессии. Тем не менее, в импульсивных действиях особое значение имеет чувство ярости. Согласно Parens (1995), ярость является переживанием, возникающим вследствие "эксцессивного неудовольствия". Последнее создает состояние эксплозивной аффективности. Постоянное присутствие переживаний этого рода в раннем младенческом возрасте приводит к формированию чувства ненависти по отношению к первичному объекту – матери. Такое развитие имеет место в случаях эмоциональной депривации, связанной с недостаточным вниманием матери к ребенку, ее холодностью, частым физическим и/или психологическим отсутствием.

Winnicott (1986) считает, что формирование "антисоциальной тенденции" (нарушения поведения, деструктивной агрессии) непосредственно обусловлено депривацией. В некоторых случаях имеет место следующая динамика: ребенок в начальном периоде пережил относительно комфортное состояние в коммуникациях с "достаточно хорошей" матерью, чувствуя ego-поддержку, обоюдность и интеграцию. Однако, в дальнейшем все изменилось в худшую сторону, позитивные переживания исчезли. Антисоциальное поведение, с точки зрения Winnicott`а, представляет собой попытку "возврата" к ситуации, имевшей место до депривации. Ребенок старается избавиться таким образом от разочарованности, тревоги, спутанности. Агрессивность здесь выражает "желание получить то, что он/она однажды имели".

При наличии в ранней истории жизни прямой психической травматизации, физического, психического и сексуального насилия происходит аккумуляция переживаний, могут возникать диссоциации, вплоть до развития диссоциативного расстройства идентичности, сформироваться ранние ПТСР, развиваться ПЛР (связанное с хроническим тяжелым стрессом). На этом фоне реакции ярости могут быть "защищены" стимулами низкой интенсивности, вызывая агрессию без видимой значительной причины. Интенсивность, длительность и частота неприятных переживаний в прошлом детерминируют интенсивность реакций ярости. Kernberg (1992) рассматривает ярость как первичное аффективное состояние, и в то же время придерживается концепции о том, что даже примитивные аффекты содержат когнитивные и Self-объектные компоненты. Образующаяся из накапливающейся ярости (инкапсулированной в бессознательном) ненависть оказывается ключевым фактором в формировании патологических состояний. Ненависть способна захватывать доминирующее место в психике и быть направленной как против себя, так и против других. По сравнению с яростью, ненависть более стабильная и фундаментально интегрированная эмоция. Ярость трансформируется в ненависть вследствие и посредством травматического аттачмента к фрустрирующей матери. Ярость способна существовать в расщепленном и инкапсулированном состоянии. Несмотря на расщепление и инкапсулирование, ярость оказывает сильное влияние на личность. Ярость следует дифференцировать от гнева. Гнев является результатом возникновения помехи в осуществляемой деятельности, возникает в отношении к акции, направленной на преодоление барьеров. Ярость отлична от гнева, она представляет реакцию на личное оскорбление. Для ярости необходим определенный уровень самосознания, формирующийся только около двухлетнего возраста. Если гнев более фокусирован на препятствующем объекте, то ярость – на собственном Self`е (Lewis, 1993). Она является ответом на повреждение Self`а, и поэтому ярость более интенсивна. Ярость возникает в ситуациях унижения, угрозы сохранения самооценки и психического комфорта. Shafer (1997) расценивает ярость в качестве защитной реакции на угрозу само-аннигиляции, ее целью становится разрушение тех, кто создает такую угрозу.

Литература

Blackburn, R. (1993) The Psychology of Criminal Conduct: Theory, Research and Practice. New York. John Wiley.

Bland, R., Dyck, R., Newman, S., Orn, H. (1998) Attempted Suicide in Edmonton. In A.Leenars et al. (Eds.). Suicide in Canada. Toronto. University of Toronto Press. 136-150.

Bleiberg, E. (2001) Treating Personality Disorders in Children and Adolescents: A Relational Approach. New York. Guilford Press.

Bleiberg, E. (2004) Treatment of Dramatic Personality Disorders in Children and Adolescents. In I. Magnavita (Ed.)

Bowlby, J. (1973) Attachment and Loss. v.1. Attachment. New York. Basic Books.

Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss. v.3. Loss, Sadness and Depression. New York. Basic Books.

Bronfenbrenner, U., (1979) The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, MA. Harvard University Press.

Cartwright, D. (2002) Psychoanalysis, Violence and Rage-Type Murder. Hove and New York. Brunner-Routledge, 84.

Caruth, C. (1996) Unclaimed Experience: Trauma, Narrative, and History. Baltimore, 87.

Caspi, A., Moffitt, T., Newman, D., Silva, P. (1996) Behavioral Observations at Age Three Predict Adult Psychiatric Disorders: Longitudinal Evidence From a Birth Cohort. Archives of General Psychiatry, 53, 1033-1039.

Collins, J., Bailey, S. (1990) Relationship of Mood Disorders to Violence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 44-51.

Ezriel, H. (1952) Notes on Psychoanalytic Group Therapy. Interpretation and Research. Psychiatry 15, 119-126.

Fisher, K., Kenny, S., Pipp, S. (1990) How Cognitive Processes and Environmental Conditions Organize Discontinuites in the Development of Abstractions In C. Alexander, E. Langer (Eds.). Higher Stages of Human Development: Perspectives on Adult Growth New York. Oxford University Press, 162-187.

Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Higgitt, A., Target, M. (1994). Theory and Practice of Resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 35, 231-257.

Fonagy, P. (1998) An Attachment Theory Approach to the Treatment of the Difficult Patient. Bulletin of the Menninger Clinic. 62, 147-168.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York. Other Press.

Furstenberg, F. (2000) The Sociology of Adolescence and Youth in the 1990s: A Critical Commentary Journal of Marriage and the Family, 62, 896-910.

Gallwa, P. (1985) The Psychodynamics of Borderline Personality. In D. Farrington and О.Gunn (Eds.) Aggression and Dangerousness. London. John Willey.

Gunderson, I., Zanarini, M., Kisiel, C. (1991) Borderline Personality Disorder. A Review of Data on DSM-III-R Descriptions. Journal of Personality Disorders, 5, 340-352.

Hedges, C. (2002) War is a Force Gives Meaning. Cambridge, MA. Persens.

Herman, J., Schatrow , E. (1987) Recovery and Verification of Memories of Childhood Sexual Trauma. Psychoanalytic Psychology 4, 1-14.

Herman, J., Perry, J., Van der Kolk, B. (1989) American Journal of Psychiatry 146, 490-495.

Herman, J. (1997). Trauma and Recovery. New York. Basic Books.

Herscovici, C. (2002) Eating Disorders in Adolescents. In F.Kaslow (Ed.) Comprehensive Handbook of Psychotherapy: Psychodynamic /Object Relations v.1 New York. Wiley. 133-139.

Hwu, H., Yeh, E., Change, L. (1989) Prevalence of Psychiatric Disorders in Taiwan Defined by the Chinese Diagnostic Interview Schedule. Acta Psychiatrica Scandinavica, 79, 136-147.

Jackson, M., Tarnopolsky, A. (1990). Borderline Personality. In R. Bluglass and P. Bowden (Eds.) Principles and Practice of Forensic Psychiatry. New York. Churchill Livingstone.

Kagan, J., Galen`s Prophecy. New York. Basic Books

Kernberg, O. (1992) Aggression in Personality Disorders and Perversions. London. Yale University Press.

Kessler, R.et al. (1994) Lifetime and 12-month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19.

Kohut, H. (1977) The Restoration of the Self. New York. International Universities Press.

Lesage, A. et al. (1994) Suicide and Mental Disorders: A Case Control Study of Young Men. American Journal of Psychiatry, 151, 1063-1068.

Lewis, M. (1993) The Development of Anger and Rage. In R. Glick and S. Roose (Eds.) Rage, Power, and Aggression London. Yale University Press.

Livesley, W., Schroeder, M., Jackson, k., Jung, K. (1994) Categorical Distinctions in the Study of Personality Disorders, 5, 296-306.

Main, M., Kaplan, N., Cassidy, J. (1985) Security in Infancy, Children, and Adulthood: A Move to the Level of Representation. In J.Bretherton, E.Waters (Eds.) Growing Points in Attachment Theory and Research. Monograph for the Society for Research in Child Development. Chicago University of Chicago Press. 66-104.

Main, M., Solomon, J. (1990) Procedures for Identifying Infants as Disorganized/Disoriented During the Ainsworth Strange Situation. In M. Greenberg, D. Cicchetti, E. Cummings (Eds). Attachment in the Preschool Years: Theory, Research and Intervention. Chicago. University of Chicago Press. 121-160.

Main, M., Hesse, E., (1990) Parents` Unresolved Traumatic Experiences are Related to Infant Disorganized Attachment Status: Is Frightened and/or Frightening Parental Behavios the Linking Mechanism. In M.Greenberg, D.Cicchetti, E.Cummings (Eds.) Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention. Chicago. University of Chicago Press. 161-182.

Magnavita, J., (2004) Toward a Unified Model of Treatment for Personality Dysfunction In J.Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hobohen, NJ. John Wiley. 528-554.

McCann, I., Pearlman, L. (1990) Vicarious Traumatization A Framework for Understanding the Psychological Effects of Working with Victims. Journal of Traumatic Stress 3, 131-150.

Meloy, J. (1992) Violent Attachments. London. Jason Aronson.

Menninger, K. (1958) Theory of Psychoanalytic Technique. New York. Basic Books.

Michaels, W. (1996) You Who Newer Was There? Slavery and the New Historicism, Deconstruction and the Holocaust. Narrative 4, 8.

Millon, T. (1993) Borderline Personality Disorder: A Psychosocial Epidemic. In J.Paris (Ed.) Borderline Personality Disorder: Etiology and Treatment Washington, DC. American Psychiatric Press.

Parens, H. (1993) Rage Toward Self and Other in Early Childhood. In R. Glick and S. Roose (Eds.) Rage, Power, and Aggression London. Yale University Press.

Paris, J., Zweig-Frank, H. (1992) A Critical Review of the Role of Childhood Sexual Abuse in the Etiology of Borderline Personalite Disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 37, 125-128.

Paris, J. (1996) Social Factors in the Personality Disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Paris, J. (1997) Working with Traits. Northvale, NJ: Aronson.

Paris, J. (2004) Sociocultural Factors in the Treatment of Personality Disorders. In J.Magnavita (Ed.). Handbook of Personality Disorders Hoboken, NJ. John Wiley. 135-147.

Reich, J. (2002) Clinical Correlates of Stress-Induced Personality Disorders. Psychiatric Annals, 32 (10). 551-588.

Robins, L. (1966) Deviant Children Grown Up. Baltimore. Williams, Wilkins.

Sato, T., Takeichi, M. (1993) Lifetime Prevalence of Specific Psychiatric Disorders in a General Medicine Clinic. General Hospital Psychiatry, 15, 224-233.

Schlosser, E. (2002) Fast Food Nation. New York Perennial Houghton Mifflin.

Shafer, R. (1997) Tradition and Change in Psychoanalysis. London. Karnac Books.

Shafer, R. (2003) Bad Fellows. New York. Other Press.

Solursh, L. (1989) Combat Addiction: Overview of Implication in Symptom Maintenance and Treatment Planning: Journal of Traumatic Stress, 2, 451-460.

Stout, M. (2001) The Myth of Sanity New York. Penguin Books.

Textbook of Personality Disorders. Hoboken. NJ. Iohn Wiley. 467-497.

Van der Kolk, B., Greenberg, M., Boyd, H., Kryitel, J. (1985) Inescapable Shock, Neurotransmitters and Addiction to Trauma: Toward a Psychobiology of Post-Traumatic Stress, Biological Psychiatry 20, 318.

Winnicott, D. (1965) The Maturational Processes and the Facilitating Environment London. Hogarth Press.

Winnicott, D. (1986) Home is When We Start From London. Pelican.

Yalom I (1989) Love`s Executioner and Other Tales of Psychotherapy. New York. Basic Books.

Zanarini, M., Frankenburg, F. (1997) Pathways to the Development of Borderline Personality Disorder, 11, 93-104.