Калитиевская Е. Диагностика в гештальттерапии

Существует распространенный миф о том, что гештальт-терапевты не занимаются диагностикой, не анализируют и не интерпретируют, а терапевтические гипотезы только мешают процессу. Все это верно лишь отчасти. Любой терапевт осуществляет диагностику. Вопрос лишь в том. насколько он это осознаёт. Чем более ясно он осознаёт свои собственные реакции и действия, тем больше у него шансов использовать их на благо терапии. Другое дело, что само понятие "диагностика" в гештальт-терапии наполнено несколько иным смыслом, чем, например, медицинская врачебная диагностика или психоаналитическая диагностика. В психоанализе диагностика включена в систему вертикальных отношений, где только терапевт как авторитет в области психоаналитической теории имеет доступ к смыслу. Даже реформа в психоанализе, связанная с гуманистическим движением, делающим акцент на таких понятиях как "человеческий потенциал", "личностный рост", важность отношений и т.д.. не разрушила основные черты психоаналитической системы: детерминированность мышления и поведения бессознательными влечениями, линейная модель причинности (обусловленность настоящего событиями прошлого), перенос и интерпретация как основной способ воздействия.

В то же время гуманистический и экзистенциальный подходы в своей полемике с психоанализом развивали важные идеи: феноменологическую теорию сознания, диалогическую теорию отношений, нелинейную модель причинности, идею уникальности человеческого существования и т.д. Однако при этом некоторые отчаянные приверженцы гуманистического подхода впадали в другую крайность, декларируя ценность понимания, но не лечения недутов. В этой атмосфере "безусловного принятия" антипатия к психоаналитической модели диагностики привела к тому, что диагноз был "выброшен на помойку" как нечто "унизительное" для клиента. В результате психотерапией с пациентами в клиниках зачастую стали заниматься лица, не имеющие соответствующей подготовки и уповающие лишь на веру в человеческую духовность.

В своем понимании как ценности, так и бесполезности диагностики гештальт-терапия испытала влияние обеих крайних позиций. В современном понимании, как мне видится, диагностика не является чем-то противоположным гуманистическому диалогу. Она может быть представлена как процесс уважительного внимания к тому, кем является клиент.

Гештальт-терапия располагает теорией нормы, специфичной не по содержанию, а по процессу. Классификация патологии, таким образом, - это классификация способов утраты творческого приспособления.

В этой связи уместно рассмотреть влияние экзистенциального взгляда на природу человека на понимание процесса диагностики в гештальт-терапии.

1. И здоровье, и болезнь - понятия субъективные. Для каждого человека они каждый раз определяются заново: не существует единой для всех нормы. Более того, то, что для одного и того же человека является творческим, здоровым в один период его жизни, в другой ситуации в другое время оказывается уже болезненным, отжившим, ограничивающим развитие.

2. Критерий неблагополучия субъективен; помощь осуществляется по запросу клиента.

3. Человек болен настолько, насколько он позволяет болезни влиять на свою жизнь, стать определяющим фактором жизни. Мы работаем не с болезнью как таковой (например, мы не лечим шизофрению), а с тем способом, которым человек обрабатывает свои болезненные переживания. Например, депрессия может восприниматься как досадная помеха в продолжении дел, интерес к которым утрачен, но которые продолжают воприниматься как необходимые. Усталость как ценный сигнал при этом игнорируется. В то же время депрессия может восприниматься как целительная пауза, а истощение как сигнал к остановке.

4. И здоровье, и болезнь - не просто отсутствие или наличие болезненных симптомов. Это способы жить в мире. Психическое здоровье как способ бытия в мире зависит от доверия человека к себе. от степени принятия факта своего существования как ценности, от риска осуществлять свою жизнь согласно собственным потребностям и ценностям и от готовности человека платить в полной мере за удовольствие быть таким, каков он есть. В этом смысле симптом есть некий организующий фактор в поле "организм-окружающая среда". Болезнь - это выбор жить в мире, изъясняясь на языке симптомов. Являясь одновременно и выражением проблемы, и ее частичным разрешением симптом трансформирует ситуацию из остроневыносимой в хронически неприятную. Симптом - это межличностное послание, содержащее символическую информацию. Это то, что должно быть высказано, но не может быть высказано напрямую по причине некой блокирующей эмоции, например, страха или стыда.

5. Психологическое содержание симптома субъективно. Например, хронический насморк у ребенка может быть средством привлечения внимания, а у взрослого человека - способом увеличить дистанцию, очертить свои границы. Любой симптом формируется в конкретном жизненном контексте. Курение может быть способом самоподдержки, суррогатом поддержки, а может быть агрессивным актом, средством выражения протеста.

6. Существует субъективная мифология болезни и любой миф содержит образ помощника (врач, психолог, колдун и т.п.).

7. Клиент может улучшить свой способ жить в мире, выбирая свой собственный путь вопреки прогнозам терапевта, нарушая его ожидания. Критерий эффективности терапии определяется клиентом, а не терапевтом.

Принцип "здесь-и-теперь" в гештальт-терапии в свое время был избыточно мифологизирован. Присутствуя на психотерапевтическом сеансе, клиент одновременно находится в некой смысловой точке собственной жизни. В каждый момент жизни клиент предстаёт в своей целостности, имея фактическое прошлое, актуальное настоящее и прогнозируемое будущее. Он является представителем той или иной культуры, выходцем из определенной среды, наполнен предрассудками и убеждениями эпохи, в которой он живет. он также является членом своей семьи и обладает сложившимися в ходе его личной истории паттернами поведения. Субъективность же человека, формируя фигуру настоящего, вырывает из прошлого и будущего исключительно то, что определяется в данный момент его актуальной потребностью. Именно поэтому воспоминания об одном и том же эпизоде прошлого из различных актуальных эмоциональных состояний выглядит зачастую как два противоположных по смыслу события. Кроме того, история клиента - это история, рассказанная психотерапевту.

Все это делает проблему диагностики в гештальт-терапии крайне запутанной. Именно поэтому я предлагаю различать так называемую "фоновую" диагностику в гештальт-терапии (диагностика ключевых событий, находящихся за пределами терапевтического часа, как фона настоящего момента) и "процессуальную" диагностику - диагностика "фигур" терапевтического сеанса.

Фон также подвижен, это также процесс, однако его динамика иная, чем динамика фигуры. Осуществляя "фоновую" диагностику, мы обращаемся к функции "personality", отвечающей за поддержание условно стабильной картины жизни "self", в то время как диагностируя фигуры терапевтического процесса, мы в большей степени внимательны к динамике энергии в контакте, то есть к функции "id" и функции "ego".

Диагноз в гештальт-терапии - это процесс поиска смысла, возникающего как соотношение фигуры и фона. Диагностический процесс есть феноменологическре исследование процесса образования фигур, это диагностика того, насколько клиент хорошо формирует свои фигуры. Этим определяется качество саморегуляции человеческого организма. Любая хорошая фигура четко осмыслена. Существует узкий смысл в волнении настоящего, но всегда есть и более широкий гешталът текущего существования организма в его окружении и в более широком временном контексте. Диагноз в гештальт-терапии - это не ярлык, а описание того, как человек организует свой опыт. Это феноменологическое исследование в процессе диалога клиента и терапевта, где смысл принадлежит в большей степени клиенту.

Занимаясь исключительно настоящим, мы можем упустить из виду важную информацию о пациенте, способную сильно повлиять на процесс терапии. Например, терапевту важно знать, лечился ли ранее пациент в клинике, принимал ли лекарственные препараты, имеет ли сведения о медицинском диагнозе (если таковой выставлялся) и какое впечатление на него все это произвело, как он этот опыт использует в жизни. Каковы были особенности раннего развития, семейных отношений? Были ли фиксированные случаи нарушения социальной адаптации, и так далее

В начале работы с пациентом (клиентом) терапевт должен обеспечить свою безопасность. Информация о клиенте может помочь ему определить, каких пациентов принимать для терапии (или перенаправлять к другому специалисту), безопасно ли для терапевта конфронтировать с этим пациентом (наблюдались ли у пациента суицидальные мысли и действия, есть ли риск физического нападения на терапевта), как относиться к эмоциональному отреагированию (как к катартическому освобождению или же как к сигналу о начале маниакальной фазы болезни)? Как звучит проблема клиента в контексте семейных посланий? Какие имеются в семье хронические и наследственные заболевания и каким способом принято в семье болеть и умирать? У скольких специалистов уже побывал Ваш клиент и с каким результатом? И так далее...

Все вышеперечисленное относится к "фоновой" диагностике. Учитывая, что фон питает фигуру, важно ввести также понятие о позитивной диагностике. Речь идет о диагностике ресурсов, которая имеет прямой терапевтический эффект. К позитивной диагностике относится выяснение того, какие формы социальной поддержки есть у клиента, какие у него интересы, в чем он успешен, где и как он обычно ищет и находит поддержку в сложных ситуациях, что вообще поддерживает его в жизни, есть ли у него положительный опыт того, как выбираться из неприятностей, и как он это делал, как клиент использует опыт собственных неудач, есть ли в жизни клиента близкие люди и какова его способность к установлению интимных контактов, и так далее. Проведение позитивной диагностики выявляет уровень самоподдсржки пациента. В числе факторов, обеспечивающих самоподдержку, наиболее важны следующие, способность радоваться и получать удовольствие: любопытство, юмор, риск, азарт, способность к игре, конструктивная агрессия (способность что-то менять в своей жизни к лучшему); сексуальность: сознавание собственной привлекательности: знание своих исторических "корней", семейных историй и т.д.

В отличие от фоновой диагностики, процессуальная диагностика - это диагностика фигур терапевтического процесса. Это диагностика уровня энергии, диагностика точки жизни и точки утраты жизни в терапевтическом контакте. Следует оговориться, что точка жизни клиента - это совсем не обязательно точка радости. Осознать себя живым можно через боль или стыд, растерянность или злость.... Основной принцип процессуальной диагностики:

позволь себе осознать очевидное и позволь очевидному произвести на тебя впечатление (это относится как к клиенту, так и к терапевту).

Клиент сидит перед терапевтом, и терапевт смотрит на него, слушает. размышляет, эмоционально откликается на что-то, о чем-то вспоминает, что-то умает, чему-то удивляется и т.д. Если Вы - терапевт, то, собрав воедино множество разных нитей (позу, голос, манеру клиента строить разговор с Вами, выражение его лица и т.д.), смотря сквозь содержание слов, соедините все это в единый образ и задайте себе вопросы:

Кто перед Вами (маленький ребенок, соблазнитель, осужденный, судья, игрок, назидательный родитель, механический предмет, и т.д.)?

О чем он говорит? (Если клиент говорит сразу о многих вещах, стоит задача увидеть за этим одну тему. Какова эта тема?). В чем потребность клиента?

Что происходит между вами в течение этого времени? В какие отношения приглашает Вас клиент, и какую роль он Вам уготовил?

Как Вы, как терапевт, реагируете на это? (Некоторые скрытые темы- например, агрессия, могут быть обнаружены только через чувства терапевта).

Как клиент организует свой контакт, где и каким способом он теряет энергию, где его точка жизни в настоящий момент (возможно, в сопротивлении)'?

Что за точка, в которой находится клиент в конце терапевтического часа? На каком чувстве он предпочел закончить?

Эта статья родилась в результате моих размышлений о проблеме диагностики в гештальт-терапии - во многом возникших под влиянием идей Джозефа Зинкера, Жана-Мари Робина, Гарри Йонтефа, Джеймса Бьюдженталя и других. Я завершаю эту статью с чувством усталости, благодарности и надежды...

Литература

Зинкер Дж.С. Предисловие к книге Д.Кемпнера "Телесный процесс" //Гештальт-94. Минск, 1995.

Калитеевская Е.Р. Психическое здоровье как способ бытия в мире: от объяснения к переживанию // Психология с человеческим лицом: гуманистическая перспектива в постсоветской психологии / под ред. Д.А.Леонтьева, В.Г.Щур. М.: Смысл, 1997. С.231-238.

Yontef G.M. Awareness, dialogue, and process. Essays on gestalt therapy. Highland, 1993.