Рост важности исследования эффективности

Интерес к исслед. Э. п. рос вместе с развитием самой психотер. На эволюцию проводимых исслед. оказывали влияние различные соц. и экономические условия. После Второй мировой войны психотер. получила широкое признание у населения как метод лечения психич. расстройств. Уменьшение стигматизации, связанной с получением психиатрического лечения, привело к значительному повышению спроса на получение психотер. Поскольку в области психиатрического здравоохранения используется финансирование «третьей стороной», практика лечения здесь находится под строгим контролем, включающим критическое отношение к его эффективности. «Третья сторона», покрывающая расходы на здравоохранение, политики и др. заинтересованные лица требуют, чтобы практ. работники строго определили ценность психотер. для обоснования притязаний на ее оплату. Психотерапевтов просят продемонстрировать, что дорогостоящие методы лечения дают надежный рез-т. Практ. и экономическая необходимость, а тж поиск научной истины способствовали значительному методологическому и концептуальному прогрессу, наблюдаемому в этой области. Усложнение исследовательской технологии делает возможным получение эмпирических данных, подтверждающих, что психотер. яв-ся социально полезным, клинически эффективным методом лечения.

История

В начале века, в эпоху царствования психоан. как преобладающей формы психотер., стандартным методом исслед. рез-тов психотер. было изучение отдельных случаев. Когда психотер. перешла из «детского» в «подростковый» возраст, множество ее форм знач. увеличилось: сейчас их существует свыше 250. Соответственно, более подходящими способами изучения Э. п. стали исслед., проводимые на больших выборках испытуемых, и аналитические обзоры рез-тов большого количества исследовательских работ.

Ключевое событие, сыгравшее роль стимула к расширению изучения Э. п., произошло в 1952 г. В статье, подвергавшей критике рез-ты психотер., Г. Ю. Айзенк оспаривал предположение о том, что психотер. яв-ся эффективным методом лечения. Он изучил данные, изложенные в 24 научных публикациях, в к-рых сообщалось о лечении в общей сложности 8053 клиентов. Осн. зависимыми мерами (эффективности) в его анализе были данные о выписке из федеральных больниц Нью-Йорка и данные страховых компаний об улучшении состояния финансируемых ими больных после лечения. Пациенты, получившие психотер., не превысили по этим мерам лиц из контрольных групп. Айзенк дал наглядную интерпретацию рез-там своего анализа: две трети всех невротиков, прошедших курс психотер., демонстрируют существенное улучшение состояния в течение двух лет, однако две трети невротиков, не получавших психотер., выздоравливают за тот же самый промежуток времени. В дополнительном обзоре данных научных исслед. Айзенк заметил, что не существует убедительного подтверждения того, что психотер. больных неврозами дает больший эффект, чем полное ее отсутствие. Выводы Айзенка вызвали много споров. Был проведен ряд исслед. для ответа на фундаментальный вопрос о том, яв-ся ли психотер. благотворной.

Многочисленные исследователи провели дополнительные обзоры литературы и подвергли повторному анализу данные статей, на к-рых основывались выводы Айзенка. Несогласные с выводами Айзенка подвергали критике методологию его исслед. Бёрджин пересчитал данные Айзенка, исключив нек-рые категории пациентов, напр. тех, кто преждевременно прекратил курс психотер. Уровень клинического эффекта оказался знач. выше того, о к-ром сообщал Айзенк, а уровень спонтанных ремиссий оказался намного более низким. Новые интерпретации данных Айзенка и др. обзоры исслед. привели авторов к выводу о том, что рез-ты психотер. яв-ся положительными и лишь меньшинство больных демонстрирует отсутствие улучшения или отрицательные рез-ты.

Методологическая эволюция

Споры о том, яв-ся ли психотер. эффективной, привлекли пристальное внимание к используемой методологии исслед. Оказалось, что весьма трудно сделать обоснованные сравнения. Существовало большое разнообразие мер при их малой специфичности или стандартизации. Критики нашли существенные недостатки в методологии мн. работ по изучению исходов терапии. В силу того, что в ранних групп. исслед. часто не удавалось найти специфические или подходящие контрольные группы, в них использовались несравнимые выборки и критерии эффективности. Стало ясно, что обоснованные выводы об Э. п. могут быть сделаны лишь при уравнивании ряда факторов, позволяющем проводить адекватные сравнения рез-тов исслед. Контролируемые переменные включали характер выборки; объем и качество терапии; природу и длительность нарушения; точность определений расстройства; сравнимые случаи в разных исслед.; длительность катамнеза и надежность катамнестических данных, а тж переменные, характеризующие пациента, терапевта и процесс терапии. Кроме того, для обеспечения методологической надежности методы оценивания исхода терапии не должны зависеть от оценок терапевтов, что требует независимого подтверждения точности сообщаемых данных.

Как только все эти сложности стали предметом сознания специалистов и возросло понимание того, каким сложным яв-ся процесс сравнения исслед. исхода психотер. для получения общей картины ее эффективности, произошел концептуальный прорыв, позволивший повысить сложность и точность методологии исслед. В 1980-е гг. начал использоваться мета-анализ — количественная процедура, позволяющая проводить статистический анализ групп исслед. и снабжающая исследователей относительно объективным способом оценивания существующего массива данных. Мета-анализ дает возможность составить сводный отчет о статистической значимости величины эффектов в разных исслед. и сделать выводы по всей совокупности накопленных рез-тов.

Смит и Гласс, к-рые провели первое крупное исслед. с использованием мета-аналитических методов, бросили наиболее убедительный вызов тем, кто заявлял, что психотер. не яв-ся эффективным методом лечения. В обзоре более 475 работ они вычислили стат. величины эффекта и сделали вывод о том, что те, кто получил лечение, чувствовали себя лучше, чем 80% тех, кто лечения не получал.

За более поздней работой Смита, Гласса и Миллера последовал ряд др. мета-аналитических обзоров. Был сделан вывод о том, что психотер. помогает и дает клинически значимые рез-ты. Не каждый получает пользу от психотер., и нек-рые даже страдают от ятрогенных или отрицательных эффектов, но вывод, осн. на многочисленных обзорах литературы с использованием как традиционных, так и мета-аналитических методов, был несомненным: плановые и систематические усилия квалифицированных психотерапевтов, направленные на облегчение психол. дистресса, яв-ся более эффективными, чем то, что наблюдается в контрольных группах лиц, получающих плацебо, ожидающих своей очереди на получение лечения или не получивших никакого лечения. Дополнительный вывод из мета-аналитических исслед. Э. п. состоял в том, что пациенты, первонач. продемонстрировавшие изменение, сохраняли его и в дальнейшем.

Хотя мета-анализ и представляет собой усовершенствованный метод изучения исхода психотер., он не яв-ся идеальной статистической процедурой, поскольку ограничивается оценкой различий между сравниваемыми исслед. и вызывает трудности при переводе статистической информ. в клинически значимые сведения.

Когда выяснилось, что психол. лечение благотворно, возник следующий вопрос: какой из психотерапевтических методов наиболее эффективен или полезен? Исследователи прилагали значительные усилия, чтобы доказать превосходство одной формы терапии над др. Различия в достигаемых рез-тах оказались противоречивыми и несущественными, вне зависимости от того, в рамках какого из хорошо известных терапевтических направлений был продемонстрирован эффект: психодинамического, клиентоцентрированного, поведенческого или когнитивного. Ни один метод терапии не оказался более действенным, чем к.-л. др. в длительной перспективе наблюдения. Нек-рые исслед. показывают, что какие-то специфические методики (поведенческие, когнитивные и эклектические) оказываются полезными в лечении специфических, четко очерченных расстройств — заикания, фобий, компульсий, детской агрессии и сексуальных проблем. Однако в целом нет четкого доказательства большей эффективности к.-л. метода психотер. по сравнению с др.

После того как был подтвержден общий положительный эффект психотер. и не было показано достоверного преобладания эффекта к.-л. метода в сравнении с др., возникли новые исследовательские вопросы: каковы специфические эффекты конкретных вмешательств у определенных психотерапевтов в лечении определенных симптомов у определенного типа больных? Хотя мн. усилия в исслед. психотер. адресованы большому разнообразию иных вопросов, чем собственно эффективность, существует настоятельная необходимость демонстрации того, что любая форма психотер. клинически и экономически эффективна по сравнению с альтернативными формами вмешательств, напр., с чисто фармакологическим лечением.

Демонстрация эффективности любой формы психотер. необходима для того, чтобы психотер. была принята научным сообществом, потребителями и финансирующими инстанциями. Исслед. эффективности так или иначе затрагивают ряд спорных и важных вопросов. Один из них: как соотносятся между собой по измерению эффективности краткосрочная и долгосрочная психотер.? Второй: какой объем психотер. яв-ся оптимальным для обеспечения максимальной клинической и экономической эффективности? В ряде исслед. было показано, что краткосрочные методы весьма эффективны и обычно демонстрируют уровень достигаемого успеха, сходный с таковым при использовании долгосрочного лечения.

В 1980-е гг. новая волна исслед. психотер. становится потенциально значимой силой в развитии исслед. Э. п. Использование высокоскоростных компьютеров сделало возможным проведение сложных эпидемиологических исслед. и проверку систем предоставления психотерапевтической помощи. Кривая потерь психотер. (показывающая, что от 30 до 50% больных не возвращаются после первого сеанса) означает, что нужно учитывать, как естественная убыль в выборках, изучавшихся в прошлых исслед. эффективности, влияет на исход исслед. и интерпретацию рез-тов. Изучение масштабных тенденций в национальных и интернациональных паттернах использования психотер. дает новое понимание совокупных эффектов психотер., делая возможным рассмотрение эффективности в новой перспективе.

См. также Эклектическая психотерапия, Оптимальное функционирование, Оценка деятельности, Психотерапия, Исследование психотерапии, Методики психотерапии, Методология (научных) исследований, Ограниченная по времени психотерапия, Исход лечения

К. Ш. Остед

Эффективные компоненты психотерапии (effective components of psychotherapy)

Все формы психотер. в общем и целом приносят больше пользы большему числу людей, чем неформальная помощь или простое течение времени. Это дает достаточную уверенность в том, что, несмотря на конфликты между различными школами и различиям в их доктринах и технических приемах, все психотерапевтические подходы должны обладать какими-то «лечебными» свойствами, более того, свойствами, к-рые отличают психотер. от др. форм помощи, оказываемой друзьями, родственниками или др. лицами. Можно выделить 3 отличительные характеристики: а) оказывающий помощь — профессионал; б) оказание помощи яв-ся конфиденциальным; в) терапия осн. на теории, к-рая «объясняет» страдания больного и предписывает определенные процедуры для их облегчения. Кроме того, лечебным средством всех методов психотер. яв-ся символическая коммуникация, обычно при помощи слов, но иногда с использованием упражнений и иных физ. ритуалов, содержащих в значительной степени символический компонент.

Формы дистресса и нетрудоспособности, к-рые, как предполагается, доступны психотер., имеют общие существенные психол. компоненты. Они относятся к широкому спектру эмоциональных состояний — от хронических соматических до психозов, но большинство пациентов, к-рым показана психотер., страдают прежде всего т. н. невротическими симптомами, такими как тревога, депрессия, фобии и навязчивости. Специфической целью всех форм психотер. яв-ся облегчение симптомов, но это всегда имплицитно включает укрепление самооценки пациентов, улучшение их стратегий соц. приспособления и т. п.

Гипотеза деморализации

Поскольку все формы психотер. оказывают лечебный эффект, общие для них характеристики должны противостоять типу дистресса и нетрудоспособности, общему для большинства лиц, прибегающих к психотерапевтической помощи. Это условие м. б. обозначено как деморализация — чувство несостоятельности, осн. на неспособности разрешить к.-л. внутренний конфликт или внешнюю проблему, в сочетании с эмоциями, сопровождающими дистресс. Почему нек-рые люди более склонны к деморализации, чем др., в значительной степени остается неизвестным. Такие врожденные характеристики как недостаток жизненных сил или смелости, возможно, существенно способствуют этому, равно как и недостаточная поддержка со стороны соц. окружения.

Эмпирическое определение деморализации производится на основе следующего перечня жалоб, шкалы к-рых, по данным серии обследований населения, настолько высоко коррелируют между собой, насколько позволяет вероятная ошибка каждой шкалы: низкий уровень самооценки, чувство безнадежности и беспомощности, сильные страхи (включая страх сойти с ума), спутанность мышления, уныние, тревога, психофизиологические симптомы и воспринимаемое физ. здоровье. Это — наиболее частые жалобы, с к-рым и пациенты обращаются за психотерапевтической помощью.

За исключением, возможно, нек-рых фобий, нек-рых типов депрессии и ожирения, не получено убедительных свидетельств того, что в отношении психич. расстройств одни из психотерапевтических подходов обладают полным преимуществом по сравнению с др. Представляется вероятной гипотеза, что пациентов вынуждают обратиться за помощью как специфические симптомы, так и деморализация. Хотя и пациенты, и терапевты сходятся в том, что целью терапии яв-ся прежде всего устранение симптомов, в действительности успешная терапия противодействует деморализации больного, и это представляет собой главный источник лечебного эффекта.

С т. зр. гипотезы деморализации, жалобы больных м. б. разделены на 3 группы. Первым и наиболее распростр. яв-ся прямое выражение деморализации, прежде всего в виде тревоги и депрессии. Эти проявления тж легче др. поддаются лечению и коррекции при любом психотерапевтическом вмешательстве. Ко второй группе относятся симптомы таких патологических органических процессов как циклические депрессии, галлюцинации, бред и т. д. Деморализация может часто играть этиологическую роль при этих состояниях, поскольку стресс, испытываемый больным, в значительной мере способствует их обострению и усилению.

Последняя группа включает т. н. невротические симптомы, такие как фобии, компульсивные расстройства, навязчивости (обсессии), амнезии и т. д., рассматриваемые в настоящее время как символические самоподкрепляемые и самоподавляющие усилия, направленные на разрешение внутренних конфликтов или устойчивых трудностей в отношениях с окружающими, рез-том к-рых становится нарушение восприятия себя и др. людей. Их причиной обычно считают дефицитарный или травмирующий опыт в раннем детстве.