Переживания субъекта в ходе расследования
Рекомендовано
Советом Учебно-методического объединения
университетов РФ по психологии в качестве
учебного пособия для высших учебных заведений
 |
| Москва 2001 |
УДК 15
ББК 88.4я73
С 84
Р е ц е н з е н т ы:
доктор психологических наук, профессор В.И.Лебедев
доктор медицинских наук, профессор, зав. лабораторией
инженерной психологии Института психологии РАН В. А. Бодров
Стрелков Ю. К.
С 84 Инженерная и профессиональная психология: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия»; Высшая школа, 2001. - 360 с.
ISBN 5-7695-0651-2 (Изд. центр «Академия»)
ISBN 5-06-003928-5 (Высшая школа)
В книге рассмотрены следующие темы: операционально-смысловые структуры профессионального опыта, принятие решений, планирование и исполнение действий в срочных ситуациях, ошибки в деятельности опытного специалиста, взаимодействие в команде, профессиональные страхи, тревоги, отказы от задач, проектирование информационной среды и рабочего пространства. Представлен широкий круг практических задач и методов их решения.
Пособие может быть полезно инженерам, интересующимся применением психологии в технике.
УДК 15
ББК 88.4я73
© Стрелков Ю. К., 2001
© Издательский центр «Академия», 2001
ISBN 5-7695-0651-2
ISBN 5-06-003928-5
ВВЕДЕНИЕ
Инженерная психология - это область знаний и сфера практики. В центре ее внимания находится человек, управляющий технологическим процессом на заводе, в энергетической системе, на транспорте и т.п. Вместе с другими науками инженерная психология призвана участвовать в изучении, усовершенствовании и проектировании человеческого труда. Быстрое развитие и усложнение техники, расширение условий эксплуатации ведут к возрастанию количества операторских ошибок и их цены. Крупные аварии и катастрофы последних лет связаны с деятельностью операторов, и в то же время идет свертывание фронта фундаментальных исследований операторского труда. Почти полное прекращение перспективных разработок, концентрация сил на небольшом участке практических тем (отбор, оценка), снижение количества внедрений грозят привести к новым человеческим жертвам и большим, экономическим потерям.
Изучение и рационализация труда человека за пультом управления должны проводиться вместе с изменением фундаментального подхода: предметом рассмотрения должны стать не только процесс труда (деятельность, переработка информации), но и профессия и даже жизнь трудового человека. В пособии рассмотрены некоторые вопросы, возникшие при изучении операторского труда в транспортных системах (штурманов, пилотов, диспетчеров), в военном деле, энергетике и металлургии, при этом на первый план выдвинуты не процессы информационного обмена между машиной и машиноподобным человеком, а человек как субъект деятельности (носитель потребностей, мыслей, воспоминаний, восприятий, чувств).
Инженерная психология тесно связана с психологией труда. Возникнув в годы Второй мировой войны, инженерная психология по-новому сформулировала целый ряд проблем человеческого труда, поставила вопросы, которые прежде в скрытой форме стояли перед психологией труда, когда она изучала труд железнодорожников, пилотов, вагоновожатых, морских штурманов. Эффект новизны, связанный с инженерно-психологическими разработками, объясняется тем, что в годы Второй мировой войны резко обозначился новый этап в развитии техники, для которого было характерно:
- широкое применение сложных электронных устройств и автоматов для управления движением различных объектов;
- последующее распространение теории автоматического регулирования, стремление перенести ее на описание психических процессов и использовать для моделирования движений человека;
- приток свежих сил к разработке теории и проектированию человеческого труда - математиков, физиков, инженеров, кибернетиков, биологов и, конечно, психологов. Отрицательную роль сыграл и двадцатилетний перерыв в отечественных исследованиях в области психологии труда и психотехники в период с 1935 по 1955 гг. Отставание в разработке теории и методов психологии сказалось и на отечественной инженерной психологии - она возникла на 20 лет позже, чем в США.
Отечественная инженерная психология стремилась определить предмет и задачи, выделить специфические для нее методы исследования. На первых этапах своего развития, отделяясь от психологии труда, даже стараясь противопоставить себя ей, инженерная психология определялась как «технология коммуникаций» в системах человек и машина, вследствие чего область теоретических исследований и практических разработок сильно сужалась. Однако утверждать, что инженерная психология является методологией системного инженерно-психологического проектирования также было бы неправомерно, потому что у инженерной психологии недостаточно средств для решения методологических задач. Ориентация на решение организационных проблем кажется более оправданной.
В настоящее время, когда уже более тридцати лет в отечественных университетах работают кафедры эргономики, инженерной психологии и психологии труда, когда подготовлены сотни специалистов, изданы отечественные и переведены зарубежные руководства, можно утверждать, что инженерная психология стала частью сложного узла, в который связаны психология труда, эргономика, гигиена труда и профзаболеваний, судебная экспертиза, трудовая и профессиональная экспертиза, физиология труда и антропометрия, профессиональная ориентация и трудовая реабилитация.
Хотя за последние 15 лет интенсивность разработок в инженерной психологии заметно уменьшилась по причинам экономического и политического порядка, она остается наукой будущего. Это подтверждают и новые изобретения в области робототехники, электроники, связи, транспорта, металлургии, и новейшие исследования, выполненные в инженерной психологии. В них ясно показано, что глубокое знание о человеке стало непременным условием дальнейшего развития не только перечисленных областей, но и всей техники.
Инженерная психология изучает и преобразует труд оператора, выполняющего функции управления сложной системой. Поэтому она теснейшим образом связана с системотехникой, технологией процессов и правоведением. Стремясь полнее и конкретнее представить труд оператора, его профессию в целом, инженерная психология выходит на междисциплинарные границы и именно там обретает свою предметную определенность.
Инженерная психология сосредоточена на проектировании, изучении и преобразовании сложных человеко-машинных систем. Профессиональная психология занимается изучением, проектированием и преобразованием труда профессионала и его жизни. К двум этим областям примыкает психология труда. Все три лежат в междисциплинарной области, где пересекаются общая, социальная, экспериментальная, возрастная и педагогическая психология, что предполагает владение соответствующими понятиями и методами.
В настоящем курсе изложение материала развертывается в нескольких параллельных слоях: методологическом, теоретическом, методическом и практическом. Методология строится на понятиях времени, пространства, энергии, языка, схемы и др. Понятия пространства и времени вводятся на основе исследований Августина, И.Канта, А.Бергсона, Э.Гуссерля, М.Хайдеггера, П.Флоренского, В.Молчанова, М.Мамардашвили. В курсе пространство и время разрабатываются как психологические понятия. Этому во многом способствует обращение к анализу языка. Понятие языка вводится со ссылками на работы В.Гумбольдта,А.Потебни, К.Бюлера, В.Бибихина.
Теоретический анализ основан на использовании троичной схемы «субъект-действие-объект» и принципе «Я-здесь-теперь», понятиях сознания и бессознательного, общения, профессиональной карьеры и др. Важнейшим является принцип целостности, единства, неотделимости души и тела, субъекта и действия. Исходя из понятия образа мира, основной акцент делается на рассмотрение операционально-смысловых структур профессионального опыта, а именно: принцип профессионального развития - от новичка до опытного специалиста - поддержание высокого уровня профессионального мастерства постоянным усилием, работой над совершенствованием профессиональных знаний, умений, навыков и деградация - при остановке. Важным становится понятие профессиональной истории специалиста. Информационно-процессуальные, корреляционные, имитационные модели широко используются для описания и анализа отдельных сторон и моментов трудовой деятельности, поэтому они включены в пособие. Хотя, несомненно, для более подробного их изучения читателю следует обратиться к известным руководствам, выпущенным В.П.Зинченко, В.М.Муниповым, Б.Ф.Ломовым, Г.К.Середой, Г. М. Зараковским.
Важнейший путь к изучению психики проходит через фиксацию языковых особенностей психики - психолингвистика позволяет глубже понять связь речи и профессионального опыта. Курс содержит несколько сквозных тем: субъект, ошибка, страх, группа (команда), психосемантика (профессионального опыта) и близкое понятие перцептивного мира. Особое внимание уделено переходным процессам и состояниям - введены темы «усложнения», «перемены места», «временного перехода» и рассмотрены «путешествия во времени» при быстрых перемещениях на большие расстояния, рассмотрена тема внутриличностного конфликта профессионала.
Материал курса собран при изучении труда специалистов высокого профессионального уровня - пилотов и авиадиспетчеров. Использованный метод можно распространить и на исследование других профессий, например врача, педагога, руководителя, психолога.
Для изучения и моделирования труда индивида и команды применяются методики - интервью, групповая дискуссия, наблюдение за трудом экипажа и др. Совершенно необходимо изучать производственные документы. Мы подробно рассматривали те методики, которые использовали сами. Бланковые методики и простейший метод «карандаш и бумага» вместе с испытанием разнообразных моделей (выполненных с использованием новейшей техники либо в виде чертежей) оказываются полезными средствами сбора информации.
Психология труда, инженерная и профессиональная психология способны решать разнообразные практические задачи: оценка специалиста при продвижении по службе или «списании» на пенсию, отбор из новичков, обучение и переучивание специалистов со стажем, тренажерная подготовка, психологический тренинг, консультирование и проч. Участие в решении проблем профессиональной адаптации, реабилитации и решении глубинных личностных конфликтов выводит профессиональную психологию на междисциплинарные границы (с медицинской психологией и пр.). Работа психолога-практика не обходится без трудностей, которые мы старались показать в курсе достаточно ясно.
Материал, положенный в основу данного курса, собирался автором в течение тридцати лет. В проведении исследований участвовали студенты, аспиранты, сотрудники факультета психологии, пилоты, бортинженеры и штурманы авиапредприятий, которым автор выражает свою глубокую благодарность.
Раздел I
АНАЛИЗ ТРУДА
Глава 1
ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА
Концепция ошибки
Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение?
Ошибка - это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному или заданному, требуемому.
Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств ошибки, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию.
Что такое ошибочное действие? По-видимому, нельзя дать определения такому понятию, избегая негативных форм. Тем не менее определение необходимо, иначе невозможно расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики. Если теория строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке.
В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами и отсутствие самих элементов и т.д. Чтобы узнать, что привело к ошибке, необходимо ответить на вопросы: какими были движения, мысли и переживания человека в ходе выполнения действия? Время позволяет увидеть новые стороны.
Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, т.е. оно всегда в прошлом. Ошибку можно констатировать, когда получен окончательный результат.
Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы люди не повторяли чужих ошибок.
Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком основании возможно такое проектирование? Ошибка - это свершившийся факт. При проектировании стараются оценить вероятность ошибочных действий персонала. Ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса, там, где велика нагрузка. Сложность известна заранее. При ее оценке исходят из возможностей человека воспринимать, помнить, мыслить, внимать и владеть собой, из коммуникативных возможностей. Все эти возможности определяются количеством обрабатываемых предметов, временными характеристиками обработки, состоянием человека.
Изучение труда профессионалов показывает, что процесс труда в основном совершается автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там вероятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации (различия по сложности) внутри трудового процесса известны субъекту.
Что такое действие? Действие предполагает точное исполнение. Известно, что точное исполнение - почти невозможно. Но если точное действие в труде - редкость, то можно ли считать его случайностью? Тем более если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь обращаются к рассмотрению процесса, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся. Понятие точного исполнения предполагает допуски - пространственные и временные.
Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке опытного специалиста нельзя говорить до тех пор, пока действие не закончилось. Наблюдая действия новичка и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: «Ты совершаешь ошибку». Возможно, он предупреждает о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к неблагоприятному результату.
При анализе ошибки экипажа или команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудового процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы: не отвечает ли за ошибку лидер, его стиль и методы руководства? не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности? из-за шумов в каналах коммуникаций? из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия, например, из-за чрезмерного давления группы на индивида?
Известно, что командир всегда ожидает от своего помощника точного и беспрекословного исполнения приказаний и у него формируется особая установка, которая в сложной ситуации может привести к роковой ошибке. Ее удается воспроизвести при выполнении упражнений на летном тренажере. Когда командир вдруг замирал, имитируя внезапное заболевание, например, сердечный приступ, второй пилот вместо того, чтобы, выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды. В этом особенно ярко проявлялась обычная позиция дублера при исполнении совместной задачи и наиболее характерные черты дублера: исполнительность и безынициативность. Эти аттитюды дублера могут быть изменены инструкцией и психотренингом, что было показано в работе Н. Г. Горбач.
Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю, аккуратности. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование, оно выражает увеличение давления на специалиста и, соответственно, ведет к возрастанию тревожности.
Сознание и бессознательное. Контроль самого субъекта за исполнением своего действия - одна из важных функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознательный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном контроль ведется автоматически, бессознательно. Двигательный автоматизм - отличительная черта профессионального труда.
В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложнения, двигательные автоматизмы осуществляют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельствах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля.
В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов ограничивается. Существенный вес приобретают действия.
Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, если психологом было выделено действие, которое выполнялось сознательно.
По мнению Д.Нормана, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит «действие, выполненное вопреки плану»? Из отрицательного определения может следовать многое. Но в любом случае здесь предполагается план и сопоставление с результатом.
Согласно А.Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение сознание и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие «ошибка» приобретает особый смысл: оно фиксирует только несовпадение намеченного и достигнутого, но не проясняет сути.
Ошибка - это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представлений о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последствиях действия, сильно отличающегося от нормального исполнения. Тогда название «ошибка» будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия «действие»?
В определении ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие всегда в прошлом, оно - свершившийся факт.
Следует исходить из позитивных представлений об устройстве психического аппарата (восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании (действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом - ошибкой, мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании (в соответствии с нашими механистическими представлениями), ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве (корреляционные, информационно-процессуальные, и другие модели действия), может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.
Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок.Небудем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие.
Ошибки восприятия - не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал; памяти - забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить, восстановить воспроизвести; мышления - не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не' разобрался, не проанализировал, не объединил, не обобщил, не сопоставил, не выделил; внимания - не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал.
Операции, культура, язык
Для предупреждения ошибок субъект должен усилить контроль за исполнением действия. Чтобы раскрыть механизм контроля, приведем некоторые соображения. Они близки теории П.Я.Гальперина о действии вообще и о действии внутреннего контроля в частности.
Примем предположение о возможности выделения функций восприятия, памяти, мышления, внимания, эмоций, речи. Определим глаголом каждую из функций. В соответствии с положениями психологии будем связывать с каждой из функций группы операций. Обозначим глаголом каждую из операций. Тогда психический аппарат, управляющий действиями человека, выступит как система, в состав которой входит множество операций, разнообразных по качеству и по степени владения ими субъектом. Среди операций будут такие, о которых субъект едва слышал, которые пробовал исполнять, но не достиг успеха, и так далее. Возможно, что есть и такие, которыми субъект владеет в совершенстве. Стихии психического противостоят операции контроля и языковая система, которая обозначает операции и дает доступ к ним. Примерами являются прежде всего операции сосредоточения, концентрации, сборки, либо переключения, расслабления. Особый тип составляют операции овладения телом в минуты страха, тревожности, гнева. Известны правила выражения радости и удивления. Операции контроля за восприятием - наблюдения известны в соответствующей профессиональной общности; например, у наблюдателей за воздушными объектами они одни, а у наблюдателей за водной средой - гидроакустиков - другие. Операции контроля за надежностью запоминания и удержанием в памяти известны каждому со школьной скамьи. Функция контроля входит в структуру самой операции и неотделима от нее. Но при освоении операции обучающий может обратить внимание именно на контроль за исполнением, и тогда станет ясно, насколько различны сама операция и контроль за ее исполнением. Операции мышления вырабатываются и осваиваются в ходе устных дискуссий в университетах и академиях. И обучающий, и сам субъект могут регулировать выполнение операции: запускать, останавливать, исправлять. Для характеристики функционирования психического аппарата будем использовать не только глаголы во всем богатстве их форм, прежде всего временных, но и наречия (почти, едва, чуть и др.), которые позволяют фиксировать точность и полноту исполнения действия: «Я его едва заметил», «Я чуть не пропустил», «Я их не могу различить». Неудачные попытки исполнения операций будем обозначать глаголами с частицейне.
По результату, которого удалось достичь, субъект определяет, хорошо или плохо он владеет операцией. Этот критерий - качество исполнения действия - является внешним. Он выражается в пространственной или временной точности, в самом качестве исполненного действия. Но есть и внутренний критерий - уверенность субъекта в себе. Уверенность субъекта в себе, знание субъектом своих возможностей определяются результатами, которых он добивался прежде, когда делал попытки выполнить операцию. Субъекту известны его пределы, известно, насколько хорошо он владеет операцией. В соответствии с этим субъект примет задачу к исполнению или откажется от нее. Иногда на качество исполнения может повлиять одно только знание своих возможностей. Например, страх высоты - на начинающего парашютиста, страх глубины - на пловца, боязнь забыть слова роли - на актера.
Операции - способы владения отдельными функциями - имеются в каждой культуре, например, цигун, ушу или гимнастика йогов. Операции строятся из форм мышечной работы - напряжения, движения, дыхания, образной сферы, языковых форм. Поскольку операции определены и в языке, то через языковую формулу субъект овладевает исполнением операции. Говорят также о двигательных формулах, образных средствах. По-видимому, они входят в состав единой формулы, содержащей языковые, двигательные и образные составляющие.
Если операции определяют контроль над действиями субъекта, то причиной ошибки может стать недостаток владения языком, образом или движением либо слабое владение самой операцией.
Что такое сама операция? Операция существует в тот момент, когда она выполняется. С другой стороны, моментом можно назвать весь период выполнения операции. (Отложим пока случай, когда выполнение операции становится рабочей функцией, которую человек выполняет в течение целой смены.) Как можно выявить операцию, получить свидетельства ее выполнения? Человек получает задание и может сообщить о предстоящей операции, а когда добился результата, пусть даже отрицательного, может рассказать о выполненной операции, но самой операции теперь уже нет. Почему можно говорить о существовании операции? Исполняемая операция - особый тип настоящего, которое объединяет будущее и прошлое с текущим процессом. Выполняя операцию, субъект имеет представление о результате - будущем. Задание, которое он получил, которое он «помнит», - составляет саму ткань исполняемого процесса. Наряду с этим субъект помнит и о ситуациях применения операции или попытках исполнения операции в прошлом, о том, насколько успешными были эти попытки. По-видимому, это статистическая сторона определения операции. Из многократных исполнений в прошлом субъект заключает, что он сможет выполнить снова эту операцию. Он словно носит ее с собой. Она там, где субъект. Но это еще не значит, что операция существует. Присутствия субъекта недостаточно, чтобы говорить, что операция существует. Ни в процессе выполнения, поскольку она может не закончиться или закончиться неудачей, ни до начала выполнения, поскольку, многократно выполненная в прошлом, в настоящем она может даже не начаться. И тогда мы говорим о том, что необходимы нормальное состояние субъекта, нормальная обстановка, мотивация и пр.
Чтобы преодолеть трудности, вводится понятие «способность субъекта выполнить операцию». Операции - это средства, которыми располагает субъект. Мы мыслим их - по аналогии с инструментами - устойчивыми, отделенными от субъекта. Но можно ли называть операцией то, чем субъект не владеет? Или владеет очень слабо - исполнение бывает успешным только в редких случаях? Операция выполнима - есть или были люди, которые владели этой операцией. Но необходимо установить, владеет ли субъект данной операцией. Существует ли операция, если субъект всего лишь знает о том, что она кем-то выполнялась? Может быть, пока сама операция не освоена субъектом, следует говорить об идее операции, которой владеет субъект? Когда операция начинает удаваться, когда успешные исполнения становятся более частыми, можно ли назвать новое образование операцией? Как часто должен достигаться успех, чтобы можно было сказать, что идея операции стала операцией?
Что такое операция? Это не простой вопрос. В каждой отрасли производства принято считать, что если кто-то добивается такого-то результата, значит он владеет соответствующей операцией. Возможно, что это лишь легенда об идеальном специалисте, обладающем сверхспособностями. (На самом деле и тот человек, чьим именем обозначен идеал, ошибается, как все; как все, он недоволен собой и огорчается, когда его постигает неудача.) Когда некий специалист достигает высокого результата в своей деятельности, в своем деле, можно говорить, что он владеет операцией. Фактически остается неизвестным, владеет человек операцией или нет, и что значит «владеть операцией», поскольку налицо только результат его работы. Профессионалу доставляет удовольствие владение операцией, легкое и умелое выполнение операции. Ему неприятно, досадно, когда операция не удается. При выполнении дела он сосредоточен, напряжен.
Что значит «субъект владеет системой операций»? Где эта система, которой он владеет? Субъекту иногда (пусть часто, почти всегда) удается результат. Один, другой, третий? Но можно ли говорить, что субъект владеет системой операций, пусть хотя бы одной операцией? Владение операцией - это обязательно знание об идеале, которое есть в культуре, в отрасли и которое известно специалисту. Поскольку он объявляет о своем владении операцией, ему известно, что он владеет операцией. Владеет, поскольку достиг результата. О том, что некий специалист владеет операцией, могут объявить другие люди, специалисты-наблюдатели, инструкторы, знатоки этой области. Но это означает, что операция не полностью принадлежит субъекту. Операция - в пространстве культуры, а не только внутри субъекта. В пространстве культуры идея операции устойчива, существует там. Субъект получает результат, и в зависимости от его качества говорят об операции или о владении операцией, хотя никто не знает, была ли выполнена именно та операция, которую следовало выполнить, или нет. Поскольку речь идет об операции, субъект может сообщить только о сосредоточении и напряжении, остальное осталось за пределами его наблюдений. Процесс мог идти как угодно - свободно, жестко или как-то еще, и поэтому мы говорим о разном владении операцией. Результат может получить разные оценки: высокую, низкую, среднюю. Разными могут быть качественные оценки результата. Операцию может оценить и сам субъект - по приложенному усилию, уверенности при исполнении. Вслед за Д.Норманом мы можем использовать еще два критерия - плавность исполнения и легкость интерпретации выполненного и самого процесса исполнения. Все эти признаки могут служить показателями владения операцией. Признаки -легкость, плавность исполнения, видимое напряжение и усилие, возможность интерпретации - могут быть выражены в разной степени, могут даже отсутствовать. Когда все признаки отсутствуют, мы говорим, что субъект не владеет операцией. За этими признаками можно поместить операцию и субъекта, владеющего операцией. Владение операцией близко к понятию внимания.
Чем операция отличается от действия? Анализ, который начинается с выделения операций, -совершенно иной подход, поскольку лишен пространственно-временной специфики, внеситуативен.
Ошибка и страх
Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому, значимому человеку. По-видимому, и сама значимость другого определяется его объективным влиянием на формирование субъекта. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. В бессознательном локализованы обстоятельства ошибки и воспоминания о ней самой. Еще Фрейд показал, что психоанализ может оказаться полезным и эффективным средством для изучения человеческих ошибок. Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе, должен предвидеть ее последствия и необходимость нести ответственность за результат этой деятельности. Поскольку ошибка относится к области морали, для построения теории необходимо использовать аппарат психоанализа.
1.2. Практика. Расследование происшествий: вина и ответственность
Приступая к изучению ошибки, необходимо ответить на принципиальный вопрос: явилась ошибка в сложной и ответственной деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.
Установление причин ошибки: выдвижение гипотез и исключение версий. Оценка результата и точности процедуры. Ошибочный результат: что это?
Анализ процедуры: движение вспять по цепи выполненных операций. Следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение? Почему произошло отклонение? Учет исходных условий, материала и особенностей постановки цели. Оценка дальних последствий ошибочного действия.
Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое исследование требует применения клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.
Н.А.Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации, - это полирефлексивное интервью. Сочетание его с экспериментальной моделью позволило сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.
Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места в трудовом процессе сложны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.
Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.
Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает. Проиллюстрируем наши рассуждения случаем из практики. Рассказ штурмана (стаж 20 лет, налет 13400 ч).
«В начале августа 1975 г. наш экипаж вылетал из аэропорта Новосибирска в Домодедово. Самолет - Ту-114, экипаж - 5 человек, пассажиров около 200 человек, преимущественно - японцы. Подготовка к полету особенностей не имела, кроме того, что по пути на стоянку задержались у Ил-18, который вылетал, по плану, позднее нас. На Ил-18 в Москву (или в Сочи) вылетали космонавты советско-американской экспедиции «Аполлон-Союз». Посмотрели на них и пошли дальше. Подготовка к вылету, запуски двигателей особенностей не имели. После выруливания на полосу запросили взлет и начали разбег. Моя работа при запуске состоит в информации экипажу о нарастании скорости. До скорости 245 км/час все шло по плану, правда, самолет немного отклонялся влево от оси ВПП*, но ветер дул в левый борт и я не обратил на это внимания. На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку, и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП. В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это).
О прекращении взлета было доложено диспетчеру, и быстро (минут через 5-10) к самолету подъехали "пожарки" (затушили тележку), автобусы, трапы (правда, не той длины - до двери самолета не доставали 1 -1,5 м), когда подошел нужный трап, высадили пассажиров, слили топливо и нас отбуксировали на стоянку. В процессе буксировки еще раз проверили, все ли выключено было перед взлетом. В кабине все находилось в нормальном состоянии, только у пилотов педали управления рулем направления (и тормозами) вправо не отклонялись. Способствующей причиной было то, что этот отказ произошел где-то после проверки рулей после запуска двигателей и выруливания на полосу, и все развороты были только в левую сторону, и проверить работу поворота переднего колеса вправо не было возможности. После остановки на стоянке к нам подошел инспектор - с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты. Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске, писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии).
* ВПП - взлетно-посадочная полоса.
Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу. Все претензии к нам постепенно отпали, так как магнитофонные записи и анализ подтвердили правильность наших действий. Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той же скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний. В тот же день улетели в Москву. Месяца через три узнали, что из ГосНИИ пришел ответ о том, что в системе все нормально - дефектов не обнаружено. В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовал верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы. В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5 м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта и метрах 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м. Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть и хуже, при таком весе и скорости, была неминуема. В этом составе экипажа я летал еще месяца 2 и до сих пор сохраняю хорошие отношения, хотя половины уже нет на летной работе. (Записал 22. 04. 85 г., в кабинете психолога санчасти.)»
Понятно, что ситуация была опасной. Автор ясно показывает это, так же как и состояние экипажа в ситуации и после нее, когда рассматривали следы на полосе.
Последующие события - прежде всего попытка возложить вину на операторов, изучение агрегата, моделирование - повторный пробный взлет. Немаловажно, что причины происшествия так и остались неясными. Такие случаи в операторской деятельности нередки. Психологическую сторону раскроем, вглядываясь в переживания субъекта.
Переживания субъекта в ходе расследования
Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию исполнения действия, имеют дело уже не с действием, а с самим человеком. Он не совершает действия, а участвует вместе с нами в реконструкции совершенного в прошлом. Реконструкция идет через него. От него мы получаем сведения о действии, но он же и скрывает, вольно или невольно, то, что происходило тогда, когда он совершал действие. Здесь субъект отделен от действия. Прежде он был слит с действием, во многом был заменен им, «заслонен» действием как объективным процессом. Теперь же есть только человек и прошлое, уже совершенное, действие. Отделив таким образом действие от его исполнителя, мы начинаем лучше понимать, что такое субъект. Творя действие, субъект чувствует действие изнутри, чувствует движение, сопротивление предметов, напряжение мышц. Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опыта, используя в дальнейших действиях. Субъекту даны различия между намеченными шагами действия и достигнутым. Он не успел никому об этом рассказать, но память о них осталась. Эти его чувствования неповторимы, не воспроизводимы, но они его. В момент разбора совершенного действия эти особенности субъекта выступают особенно ярко. Субъект прежде исполнял действие, а теперь его заставляют вспоминать действие, думать о совершенном действии, когда уже ничего не исправишь. Думать с сожалением, понимая, что нужно было сделать иначе. Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного действия. Люди, в том числе и те, кто не присутствовал при исполнении самого действия, стараются пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено, в котором произошел сбой. Они исходят из некоего представления о действии как о конструкции, которую можно расчленять. Таково мышление людей, таков их язык. Они говорят о вещах как о членимых. Люди верят в это, будто и в реальности можно расчленить действие на части, а потом из частей вновь построить целое. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат, «чувствовал» тонкие оттенки ощущений, которые плавно переливались одно в другое, были слиты с контекстом ситуации и смыслом действия. Действие было дано субъекту как непрерывный процесс, как целое. Теперь люди говорят об этом, членя на части то, что было прежде живым целым. Субъекта не устраивает то, как проходит расчленение, каким способом членят на части целое, где проходят границы между частями, не устраивают сами части, не устраивает сам принцип членения. Но его об этом не спрашивают. Люди, которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Субъект должен отвечать на вопросы. Никого не интересует, устраивает его или нет та версия, которую выдвигают люди. Субъект под подозрением. Он лишен прав или ущемлен в правах. Субъект в смятении. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно завершить ее, а его подозревают. Мысль не может двигаться, развертываться плавно и спокойно. Она то замирает, пропадает, то несется галопом. Подводит память. Оказывается, она слаба. Субъект обнаруживает, что невозможно вспомнить в деталях все, что происходило. Все очевидцы говорят разное. Версии, предлагаемые очевидцами, настолько различны, что можно было бы подумать, что они говорят о совершенно разных событиях. Субъект теряет уверенность в себе. Теперь он уже совсем не тот, что прежде, когда, уверенный и сильный, совершал действие.
Нельзя исключить влияние страха на память. Известно, что работа памяти зависит от состояния тела. Проблемы решены, удалось хорошо отдохнуть - память без затруднений предоставляет имена, цифры, воспоминания текут сами собой. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства, субъекту трудно вспомнить ясно и отчетливо все, что он делал и что происходило вокруг. Влияние страха иррационально. Что-то помнится отчетливо и навязчиво, не уходит их памяти, не выходит из ума, а что-то совершенно не удается вспомнить.
Субъект сопротивляется подозрению, не принимает вины. Чувства вины у него нет. Но он уже наказан, отстранен от дел, его не допускают к работе. Предстоит суд. Наказание может быть строгим. Вина не доказана. Но пока не удается доказать невиновность. Состояние напряженное. Вина навязывается общественным мнением. Иногда и сам субъект не может полностью доказать себе свою невиновность. Для описания его состояния пригодны термины, которыми обозначают типы защит: «вытеснение», «проекция», «рационализация». Кажется уместным сочетание «комплекс вины». Иногда субъекту кажется, что он виноват во всем.
Конечные мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка - случайность, то в ней никто не виноват и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка - результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.
В зависимости от того, что привело к ошибке - нечаянная оплошность или намеренное нарушение, наказание будет более или менее суровым. Хотя и сама нечаянная оплошность должна получить определение. Можно ли считать ее явлением того же порядка, что и случайность, и тогда она ненаказуема, либо нечаянная оплошность все-таки предполагает какие-то знания субъекта и соответственно его вменяемость.
Теоретические разработки Й.Расмуссена формируют новый подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма. В сложной и ответственной деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку также в тех случаях, когда он сам, впервые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в определенной ситуации.
За ошибки можно наказывать только в тех случаях, если выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависят от того, насколько человек владеет восприятием, памятью, мышлением, вниманием, эмоциями. Ясно, что степень владения ситуацией зависит от сознания, когда субъекту известны диапазон и границы, и она выражается в тех сдвигах, которые ему подвластны. Напротив, психические процессы психологи часто определяют помимо субъекта и его сознания.
Классификация ошибок
Классификации ошибок человека известны. Они имеются в каждой профессиональной отрасли. Особенно интенсивные исследования проводились в лаборатории инженерной психологии под руководством П.Фиттса, которая начала систематические исследования летных происшествий. С тех пор введены принципы деления ошибок на пространственные, временные, перцептивные, двигательные.
Приведем данные по Р.Дженсену (табл. 1).
Таблица 1