Местная мышечная болезненность
Местная мышечная болезненность является местным невоспалительным миогенным болевым эасстройством {невоспалительная миалгия). Она часто является первой реакцией мышечной -хани на продолжающееся защитное совместное сокращение. В то время, как совместное сокращение представляет мышечную реакцию, вызванную ЦНС, местная мышечная болезненность представляет изменение в местной среде мышечных тканей. Это изменение «ожет быть результатом длительного совместного сокращения или чрезмерного использования мышцы, приводя к утомлению. Когда чрезмерное использование мышцы является причиной, симптомы могут быть отсроченными (мышечная болезненность отстроченного начала). Местная мышечная болезненность может также получиться от прямого повреждения ткани (травмы).
Причина. 4 главных состояния ведут к местной мышечной болезненности: 1. Длительное совместное сокращение. Как уже описано, продолжительное совместное сокращение приводит к местной мышечной болезненности. Поскольку эта мышечная болезненность сама является источником глубокой боли, может произойти важное клиническое событие. Глубокая боль, создаваемая местной мышечной болезненностью, может фактически создать защитное совместное сокращение. Это дополнительное защитное совместное сокращение может, конечно, создать более локальную мышечную болезненность. Следовательно, может быть создан цикл, путем которого местная мышечная болезненность дает больше совместного сокращения. Циклическая мышечная боль описана в гл. 2. Клиницист должен знать об осложнениях, которое это может представлять на клинической основе. Например, травма мышцы создаст местную мышечную болезненность. Боль, ощущаемая от мышечной болезненности, в свою очередь создает защитное совместное сокращение. Поскольку защитное совместное сокращение может вести к местной мышечной болезненности, цикл начинается. Во время этого цикла первоначальное повреждение ткани, созданное травмой, может пройти. Когда восстановление ткани завершается, первоначальный источник боли устраняется. Однако, пациент может продолжить страдать от циклического мышечного болевого расстройства. Поскольку начальная причина боли больше не является частью клинической картины, клиницист может все легко перепутать в время осмотра. Клиницист должен распознать, что хотя первоначальная причина прошла, циклическое мышечное болевое состояние существует и должно лечиться. Это состояние является очень частым клиническим признаком и часто ведет к неправильному лечению пациента. Z- Травма: Мышца может получить, как минимум, 2 вида травмы. -) Местная травма ткани. Как описано ранее, местная травма ткани может произойти -осредством таких событий, как местная анестетическая инъекция или напряжение ткани. В) ^эeзмepнoe использование. Травма мышечной ткани может быть создана посредством чрезмерного или непривычного использование мышечных тканей. Это может получиться от
ManagementOfTemporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
бруксизма или стискивания зубов или даже чрезмерного жевания жевательной резинки. Важно заметить, что непривычное использование мышц часто приводит к отстроченному началу мышечной болезненности. Отсрочка симптомов в норме длится 24-48 часов после события. Большинство пациентов знакомы с этим феноменом, поскольку они испытывали мышечную болезненность отстроченного начала в других мышцах. Например, если чрезмерно используются мышцы спины, когда выполняется чрезмерная работа, упругость и боль обычно появляются через 1-2 дня после события. Следовательно, логично предположить, что необычная активность, такая как бруксизм, может также создать боль через 1-2 дня после события.
3. Увеличение эмоционального стресса. Как уже обсуждалось, продолжительный высокий уровень эмоционального стресса может вести к длительному совместному сокращению и мышечной боли. Эта причина является частой и трудна для контроля стоматолога.
4. Идиопатическая миогенная боль. Идиопатическое происхождение миогенной боли должно быть включено в эту дискуссию, потому что полное понимание мышечной боли в настоящее время недоступно. Есть надежда, что по мере того, как знания расширяются, это происхождение боли будет лучше объяснено.
Анамнез
Анамнез, сообщаемый пациентом, покажет, что болевая жалоба началась через несколько часов или 1 день после события, связанного с одной из причин, только что обсужденных. Пациент может сообщить, что боль началась после повышения эмоционального стресса или наличия другого источника глубокой боли.
Клинические характеристики
Пациент, испытывающий местную мышечную болезненность, имеет следующие характеристики:
1) Мышечная дисфункция. Когда жевательные мышцы испытывают местную мышечную болезненность, существует снижение скорости и объема движения нижней челюсти. Это снижение вторично к ингибирующему эффекту боли (защитное совместное сокращение). В отличие от совместного сокращения, однако, медленное и острожное открытие рта покажет ограниченный объем движения. Пассивное растяжение врачом может часто достичь более нормального уровня (наличие POP).
2) Минимальная боль в покое. Местная мышечная болезненность обычно не создает боль, когда мышца находится в покое.
3) Увеличение боли при жевании. Пациенты, испытывающие местную мышечную болезненность, сообщают об увеличении боли, когда пораженная мышца работает.
4) Фактическая мышечная слабость. Местная мышечная болезненность приводит к общему уменьшению силы пораженных мышц. Это общее уменьшение силы, по-видимому, связано с присутствием боли и возвращается к норме, когда боль устраняется. Этот феномен является еще одним эффектом совместного защитного сокращения.
5) Местная мышечная болезненность. Мышцы, испытывающие местную мышечную болезненность, показывают повышенную чувствительность и боль при пальпации. Обычно вся масса пораженной мышцы чувствительна к. пальпации.
Эффекты ЦНС на мышечную боль
Мышечные болевые состояния, описанные до настоящего времени, относительно просты и имеют свое происхождение в основном в местных мышечных тканях. К сожалению, мышечная боль может стать значительно более сложной. Во многих случаях активность ЦНС может либо повлиять, либо фактически быть причиной мышечной боли. Это может произойти либо вторично к продолжительному глубокому входящему болевому сигналу, либо измененному сенсорному входящему сигналу, либо может возникнуть от центрального влияния, такого как увеличение регуляции со стороны вегетативной нервной системы (эмоциональный стресс). Это происходит, когда состояние внутри ЦНС возбуждают первичные сенсорные нейроны (первичные афференты), создавая антидромическое высвобождение альгогенных веществ в периферические ткани, приводя к мышечной боли (неирогенное воспаление). Эти центральные
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
возбуждающие эффекты могут также вести к моторным эффектам (первичные эфференты), приводя к возрастанию мышечного тонуса (совместное сокращение).
Терапевтически важно, чтобы клиницист понимал, что мышечная боль теперь имеет центральное происхождение. ЦНС реагирует таким образом вторично на 1) присутствие продолжительного вторичного входящего сигнала, 2) повышенный уровень эмоционального стресса (увеличение регуляции со стороны вегетативной нервной системы) и либо 3) изменения в нисходящей ингибирующей системе, которые ведут к уменьшению способности противодействовать афферентному входящему сигналу (либо ноцицептивному, либо нет).
Мышечные болевые расстройства с центральным влиянием терепевтически делятся на острые миалгические (миаспазм) и хронические миалгические расстройства, которые далее подразделяются на региональные и системные. Региональные миалгические расстройства подразделяются на миофасциальную боль и хроническую центральную миалгию. Примером системной миалгического расстройства является фибромиалгия.
Миоспазм
Миоспазм (тоническая миалгия сокращения) является непроизвольным, тоническим мышечным сокращением, вызванным ЦНС. В течение многих лет в стоматологии считалось, что миоспазмы являются значительным источником миогенной боли. Однако недавние исследования пролили новый свет на мышечную боль и миоспазмы. Резонно ожидать, что мышца в состоянии спазма или тонического сокращения будет иметь относительно высокий уровень ЭМГ активности. Однако исследования не поддерживают идею, что болезненные мышцы показывают значительное увеличение выходящего сигнала ЭМГ. Эти исследования заставили нас пересмотреть классификацию мышечной боли и выделить миоспазмы из других мышечных болевых расстройств. Хотя мышечные спазмы действительно встречаются в жевательных мышцах, это состояние бывает нечасто и, когда встречается, легко выявляется по клиническим характеристикам.
Причины
Причина миоспазма плохо задокументирована. Несколько факторов, вероятно, способствуют миоспазмам:
1. Местные мышечные состояния. Местные мышечные состояния, по-видимому, способствуют миоспазму. Эти состояния могут включать мышечное утомление и изменение местного электролитного баланса.
2. Системные состояния. По-видимому, некоторые лица более расположены к миоспазмам, чем другие. Это может представлять некий системный фактор или наличие другого мышечно-скелетного расстройства.
3. Глубокий болевой входящий сигнал. Присутствие глубокого болевого входящего сигнала может способствовать миоспазму. Эта глубокая боль может появиться от местной мышечной болезненности, боли из триггерной точки или любой ассоциированной структуры (ВНЧС, уха, зуба).
Анамнез
Поскольку миоспазмы приводят к резкому укорочению мышцы, очевидно наличие значительного анамнеза. Пациент будет говорить о резком начале боли, упругости мышц и часто об изменении положения челюсти, Движение нижней челюсти будет сильно затруднено.
Клинические характеристики
Лица, испытывающие миоспазмы, имеют следующие клинические характеристики: . 1) Структурная дисфункция. Два клинических признака отмечаются в отношении структурной дисфункции: А) существует значительное ограничение объема движения, обусловленное мышцами и спазмом, Например, если поднимающая мышца, такая как массетер, спазмирована, будет значительное ограничение открывания рта. В) Структурная дисфункция также может выглядеть как острая малокклюзия. Острая малокклюзия является резким изменением способа окклюзионного контакта зубов из-за расстройства. Это может произойти как результат миоспазма в нижней латеральной крыловидной мышце. Спазм и последующее укорочение левой латеральной крыловидной мышцы приведут к смещению
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
нижней челюсти в правую латеральную экцентрическую позицию. Это приведет к тяжелому окклюзионному контакту правых верхних зубов и потере окклюзионного контакта между левыми задними зубами.
2) Боль в покое. Миоспазмы обычно создают значительную боль, когда нижняя челюсть находится в покое.
3) Увеличение боли при функционировании. Когда пациент пытается работать спазмированными мышцами, боль возрастает.
4) Местная мышечная болезненность. Пальпация мышцы или мышц, испытывающих миоспазм, выявляет значительную болезненность.
5) Мышечная упругость. Пациент говорит о резкой упругости или образовании узлов во всей мышце. Пальпация мышцы или мышц, испытывающих миоспазм, показывает, что они очень твердые и упругие.