Расширение пародонтального пространства

Повышенная подвижность напрямую связана с резорбцией кости, поддерживающей латеральные части зуба. Резорбция создает более широкое пространство для пародонтальной связки, что видно на рентгенограмме как увеличенное пространство. Расширение в норме больше у гребневой кости и сужается к верхушке. Этот эффект называется «воронковость кости» (рис.9.;

Рис. 9.27. Расширение пародонтального пространства.

Остеосклероз

В целом, когда ткань подвергается большой силе, вероятно, происходит 1 из 2 процессов: либо она разрушается и сгановят атрофичнои, либо она отвечает на раздражение и становится гипертрофичной. Те же самые процессы происходят в костных поддерживающих структурах зубов. Кость может исчезнуть, создавая расширенное пародонтальное пространство. В других случаях она может ответить гипертрофической активностью, и получает остеосклероз. Остеосклероз является повышением плотности кости и виден как рентгеноконтрастная зона на кости (рис.9.28).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Рис. 9.28. Остеосклероз. Кость, окружающая апикальную половину корня левого нижнего резца, имеет повышенную плотность.

Гиперцементоз

Гипертрофическая активность также может происходить на уровне цемента с явной пролиферацией цемента. Это часто видно рентгенографически как расширение апикальных областей корня (рис.9.29).

Рис. 9.29. Гиперцементоз. Показано повышенное количество цемента, связанного с корнем нижнего второго премоляра.

Пульпит

Исключительно частой жалобой у лиц, которые приходят на прием к стоматологу, является чувствительность зуба или пульпит. Несколько главных причинных факторов могут вести к этим симптомам. Самым частым фактором является распространение кариеса в ткани пульпы. Следовательно, важно исключить этой фактор осмотром зубов и рентгенографией.

Однако иногда бывают пациенты с пульпитом без явной зубной или пародонтальной причины. Эти пациенты жалуются на чувствительность к температурным изменениям, особенно холоду. Когда все другие явные причинные факторы исключены, клиницист должен подумать о больших окклюзионных силах. Механизм, которым большие окклюзионные силы создают пульпит, неясен. Предположено, что большие силы, приложенные к зубу, могут повысить кровяное давление и пассивный застой в пульпе, вызывая пульпит. Хронический пульпит может вести к некрозу пульпы. Хотя некоторые исследования не поддерживают эту идею, клинические наблюдения, по-видимому, показывают на связь между пульпитом и большими окклюзионными силами.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Другим запутанным диагнозом, который может выглядеть как симптомы заболевания пульпы,
является маленький перелом или трещина в зубе. Этот тип перелома редко виден t

рентгенографически. Следовательно, его легко просмотреть. Хотя чувствительность является частой жалобой, другие признаки могут помочь найти проблему. Если попросить пациента прикусить маленький деревянный шпатель на каждом кончике бугра, то это вызовет эффект смещения на месте перелома и острую боль. Этот диагностический тест полезен для исключения перелома корня.

Врач должен знать, что может существовать зубная боль, которая не происходит из самого зуба. Когда пациент говорит о зубной боли, а врач не может найти никакой местной причины, следует подумать об отдаленных местах. Зубная боль незубного происхождения может придти из мышечных, сосудистых, нервных или синусовых источников. Наиболее частым источником является мышечный. Триггерные точки, которые развиваются в определенных мышцах, могут создать центральные возбуждающие эффекты, которые отражают боль к зубам. Три мышцы могут делать это: 1) височная, 2) массетер и 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы. Как показано на рис.9.30, А-С, каждая мышца имеет специфические пути отражения боли. Височная мышца обычно отражает боль только к верхним зубам, но может также отражать боль на передние или задние зубы в зависимости от расположения триггерной точки. Массетер отражает боль только к задним зубам, но может также отражать либо к верхним, либо к нижним зубам в зависимости от расположения триггерной точки. Передняя часть двубрюшной мышцы отражает боль только к нижним передним зубам.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Hosby

Рис. 9.30. Отражение боли из миофасциальных трипгерных точек на зубы. А) Височные мышцы отражают только на верхние зубы. В) Массетер отражает только на задние зубы. С) Передняя часть двубрюшной мышцы отражает только на нижние резцы.

Ключом к выявлению отраженной боли является то, что местная провокация больного зуба не усиливает симптомов. Другими словами, горячее, холодное и прикусывание на зуб не усиливает и не изменяют боль. Однако местная провокация активной триггернои точки усилит симптомы зубной боли. Когда стоматолог подозревает отраженную боль к зубу, местная анестетическая блокада зуба, мышцы или и того, и другого полезна для подтверждения диагноза (обсуждается в гл.10), Инфильтрация местного анестетика вокруг больного зуба не увеличивает боль, но блокирование тригтерной точки анестетиком притупит тригтерную точку и устранит зубную боль.

Стертость зуба

Стертость зуба является самым частым признаком разлома в зубах. Вероятно, ее видят чаще, чем любое другое функциональное нарушение в жевательном аппарате. Абсолютное большинство такой стертости является результатом парафункциональнои активности. Когда она

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

наблюдается, либо функциональная, либо парафункциональная активность должна быть выявлена. Клиницист делает это путем исследования положения фасеток стертости на зубах (рис.9.31).

Рис. 9.31. Типичный вид стертости. А) Клык уплощен по сравнению с первоначальной формой. В) Показаны фасетки стертости на нескольких коронках.

Функциональная стертость должна встречаться очень близко от области центральных ямок и кончиков центрических бугров. Эти фасетки бывают на скатах, которые направляют нижнюю челюсть во время конечных стадий жевания. Стертость, обнаруженная во время экцентрических движений, почти всегда вызвана парафункциональнои активностью. Чтобы выявить этот тип стертости, просто необходимо попросить пациента закрыть рот на противолежащих фасетках стертости и визуализировать положение нижней челюсти (рис.9.32). Если положение нижней челюсти близко к ПМО, вероятно, это функциональная стертость. Однако если принимается экцентрическое положение, причиной чаще является парафункциональная активность.

Рис. 9.32. Когда пациент закрывает рот на фасетках стертости, принимается латеротрузивное положение нижней челюсти. Это говорит о парафункциональнои активности.

Если присутствует стертость, но противолежащую стертость с ней не контактирует, следует подумать о других причинных факторах. Пациента следует расспросить относительно других ротовых привычек, таких как прикусывание трубки или заколок (рис.9.33, А). Клиницист должен знать, что некоторые зубы, которые выглядят стертыми, могут фактически быть химически осадненными. Держание во рту фруктов, содержащих лимонную кислоту (лимонов), или хроническая регургитация кислоты (кислотных рефлюкс) могут создать химическую абразию (рис.9-33, В и С).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис. 9.33. Иногда противолежащие области стертости не могут войти в контакт. Когда это происходит, следует подозревать другие источники стертости. А) Показана выемка в режущем крае правого верхнего центрального резца. Она была создана из-за привычки открывать заколку для волос этим зубом. В и С) Химическая абразия. Пациенту нравилось высасывать лимон, и лимонная кислота вызвала химическую абразию эмали.

Пациента следует расспросить о парафункциональной активности (бруксизме). Пациенты с дневным бруксизмом могут знать это. Однако ночной бруксизм часто не замечают. Исследования показывают очень плохую корреляцию между осведомленностью о бруксизме и степенью стертости зубов. Следовательно, осмотр становится очень важной частью диагностики. Однако присутствие стертости зубов не означает, что пациент в настоящее время имеет бруксизм. Стертость зубов могла произойти несколько лет назад. Следовательно, сбор анамнеза симптомов и анализ данных осмотра должны комбинироваться, чтобы оценить настоящий уровень бруксизма. Как можно видеть, бруксизм не всегда является легким диагнозом для постановки.

Исследование окклюзии

Вид окклюзионных контрактов зубов исследуется во всех возможных положениях и движениях нижней челюсти: положении ЦО, ММО, протрузивного движения и правого и левого латеротрузивного движения. При оценке состояния окклюзии клиницист должен помнить критерии оптимальной функциональной окклюзии (см. гл.5). Любое отклонение от критериев должно (но не обязано) быть способствующим фактором в причине функционального нарушения.

Можно использовать множество методик для нахождения окклюзионных контактов на зубах. Иногда полезно расспросить пациентов о наличии и расположении зубных контактов. Лучше всего проверить слова пациента с помощью артикуляционной бумаги. Когда используется артикуляционная бумага, лучше всего высушить зубы перед отметкой, чтобы они хорошо ее восприняли. Также полезны Shim stock или Mylar strips для определения окклюзионных контактов.

Во время исследования окклюзии клиницист должен помнить, что жевательный аппарат состоит из тканей, которые могут сгибаться, сдавливаться или изменять положение при приложении силы. Осмотр диагностических моделей на жестком артикуляторе создает впечатление, что жевательный аппарат жесткий. Однако, это неправильное предположение.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Окклюзионные контакты заставляют зубы двигаться слегка, когда пародонтальная связка и кость сжимаются. Следовательно, чтобы оценить состояние окклюзии правильно, клиницист должен попросить пациент закрыть рот почти до точки зубного контакта. Когда прикладывается все большая сила, первоначальный зубной контакт может сместиться. Это создает множественные контакты и сделает невозможным нахождение первоначальной точки окклюзии, особенно в центральном отношении.

Контакты ЦО

Исследование окклюзии начинается с наблюдения окклюзионных контактов, когда мыщелки находятся в их оптимальных функциональных отношениях. Это когда они находятся в МССП в нижнечелюстных ямках и у задних скатов суставных отростков, а диски правильно расположены. Нижняя челюсть затем можно просто открывается на 20 мм, когда мыщелки остаются в МССП. МССП выявляется, и нижняя челюсть закрывается, чтобы выявить окклюзионные отношения зубов в этом положении сустава (положении ЦО).

Нахождение положения ЦО

Нахождение положения ЦО иногда может быть трудным. Чтобы направить нижнюю челюсть в это положение, клиницист должен вначале понять, что система нервно-мышечного контроля управляет всеми движениями. Функциональной концепцией, которую нужно рассмотреть, является то, что нервно-мышечная система действует в защитной манере, когда зубы имеют угрозу повреждающих контактов. Поскольку в некоторых случаях закрытие нижней челюсти в ЦО ведет к единственному контакту на Клыковых скатах, нервно-мышечная контрольная система воспринимает это как потенциально повреждающий для зуба. Следовательно, нужно быть осторожным при позиционировании нижней челюсти, чтобы убедить нервно-мышечную систему пациента, что повреждения не произойдет.

При попытке найти ЦО важно, чтобы пациент расслабился. Это может быть облегчено, если попросить пациента наклониться в стоматологическом кресле. Выбор слов клинициста также может помочь. Требование расслабиться грубым голосом не способствует этому. Вместо этого к пациенту следует подойти в мягкой, осторожной, убедительной и понимающей манере, и следует похвалить его, когда успех достигнут.

Dawson описал эффективную методику для направление нижней челюсти в ЦО. Она начинается с того, что пациент ложится на спину, а подбородок поднимается кверху (рис.9.34, А). Поднятие подбородка вверх ставит голову в самое легкое положение для нахождения мыщелков около положения ЦО. Стоматолог находится ссади от пациента и часто может обхватить голову пациента между предплечьем с одной стороны и грудной клеткой с другой. Четыре пальца каждой руки кладутся на нижнюю границу нижней челюсти. Важно, чтобы пальцы располагались на кости, а не на мягких тканях шеи (рис.9.34, В и С).

Далее оба больших пальца помещаются поверх симфиза так, чтобы они касались один другого (рис.9.34, D и Е). Когда кисти находятся в этом положении, нижняя челюсть направляется верхней силой, оказываемой на ее нижний край и угол пальцами, а большие пальцы давят вниз и назад на подбородок. Общая сила на подбородок направлена таким образом, что мыщелки будут находиться в самой верхне-передней позиции у задних скатов бугорков (рис.9.35). Постоянная, но осторожная сила необходима, чтобы направить нижнюю челюсть так, чтобы не вызвать никаких защитных рефлексов.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

эис 9.34. А) Успешное выведение нижней челюсти в центральное отношение начинается с ■лого, что пациента просят закинуть назад голову и задрать вверх подбородок. В и С) Четыре -альцакаждой кисти помещаются вдоль нижнего края нижней челюсти, а мизинец находится -сзади угла нижней челюсти. Они должны находиться на кости, а ни на мягких тканях шеи. D и Е Большие пальцы встречаются на симфизе подбородка.

Рис. 9.35. Когда направленная вверх сила прилагается к подбородку (большими пальцами, стрелки) и направленная вниз сила прилагается к углу нижней челюсти (другими пальцами), «ыщелки сажаются в верхне-переднее положение в ямках.

Нахождение ЦО начинается с передних зубов, разделенных не более чем на 10 мм, чтобы .бедиться, что височно-нижнечелюсгные связки не вызвали трансляцию мыщелков (см. гл. 1). Нижняя челюсть позиционируется острожным дугообразным движением до тех пор, пока не будет свободно вращаться вокруг МССП. Это дугообразное движение состоит из коротких движений по 2-4 мм. Когда она вращается вокруг положения ЦО, сила аккуратно прилагается пальцами, чтобы посадить мыщелки в их наиболее верхне-переднее положение.

В верхне-переднем положении мыщелково-дисковые комплексы находятся в правильном положении, чтобы воспринять силы. Когда такие отношения существуют, выведение нижней челюсти в ЦО не вызывает никакой боли. Если создается боль, вероятно, что существует

Vanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"¹ edition, Mosby

внутририкапсулярное расстройство. Эти типы симптомов могут быть результатом фуккциональногосмещения или дислокации диска. Воспалительные заболевания ВНЧС также «сгут вызвать дискомцЬорт, когда при выведение нижней челюсти прикладывается сила к азспаленных структурам. Если существует одно из этих двух состояний, точная позиция ЦО, вероятное,не будет достигнута. Поскольку эти симптомы помогают поставить правильный диагноз,они важны и, следовательно, фиксируются.

Другимметодом нахождения МССП (т.е. ЦО) является использование самих мышц для посадкимыщелков. Это может быть выполнено с помощью складного метра (рис.9.36, А и В), концепцияс использованием складного метра состоит в том, что когда только передние зубы смыкаются (с размыканием задних зубов), направляющая сила, обеспечиваемая поднимающими мышцами(височная, массетер, медиальная крыловидная), сажает мыщелки в верхне-переднее -сложение в ямках. Передний стопор, создаваемый складным метром, действует как точка опоры, позволяя поместить мыщелки в МССП. Складной метр должен использоваться осторожно, чтобы мыщелок не был отклонен от положения ЦО. Если складной метр слишком жесткий, он может создать задний скат, отклоняя нижнюю челюсть назад, когда поднимающие мышцы сокращаются. Другая ошибка может получиться, если пациент пытается прикусить склаадной метр в слегка переднем положении (как при откусывании бутерброда). Это приведет к протрузии нижней челюсти из положения ЦО.

Рис. 9.36. А) Складной метр. В) Складной метр используется, чтобы помочь найти МССП. Пациента просят закрыть рот, и достаточно число звеньев складного метра помещается между -ередними зубами, чтобы слегка разделить задние зубы. Когда пациент пытается посадить задние зубы, мыщелки будут двигаться в положение ЦО. Нужно быть внимательным, что убедиться, что пациент не выдвигает челюсть, когда закрывает рот или что складной метр не оказывает ретрузивной силы на мыщелки. Когда положение определено, звенья удаляются один за другим с тем, чтобы начальный контакт в центральном положении можно было выявить. С. Передняя джига может использоваться, чтобы помочь определить МССП. D. Боковой-зид джиги и размыкание задних зубов.

Для эффективного использования складного метра пациент должен прикусывать на задние зубы с малой силой. Достаточно звеньев помещаются между передними зубами, чтобы оазделить слегка задние зубы. Пациенту говорят попробовать закрыть рот, используя только височные мышцы (избегая значительное сокращение массетера). Вначале это трудная просьба, но если пациент поместит 2 пальца поверх этих мышц, врач может показать, как ощущается их гокращение. Пациент быстро научится сокращать преимущественно височные мышцы, что

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^№ edition, Mosby

уменьшит протрузивные силы. Когда это освоено, звенья удаляются один за другим до тех пор, пока не будет достигнут контакт зубов. Первый зубной контакт является первым в ЦО.

Другой метод нахождения положения МССП - это путем использования передней джиги (рис.9.36, С и D). Передняя джига является маленьким кусочком акрила, который адаптирован к верхним передним зубам, создавая окклюзионный стопор для нижнего резца. Стопор должен быть разработан таким образом, чтобы он был плоским и перпендикулярным к длинной оси нижнего резца. (Он не меняет положение нижней челюсти, когда прилагается сила). Когда пациента просят закрыть рот на задние зубы, передний зубной контакт на джиге не допустит полного закрытия нижней челюсти, и мыщелки затем будут посажены в положение МС поднимающими мышцами. Эту методику можно сочетать с методикой двусторонней манипуляции нижней челюсти (обсуждалось ранее). Комбинация двусторонней манипуляции нижней челюсти и передней джиги особенно полезны, когда получают окклюзионный слепок для установки модели пациента в области артикуляции (см. гл. 18).