Вывих диска без вправления

По мере того, как эластичность верхней задне-дисковой пластины теряется, вправление лиска становится более сложным. Когда диск не вправляется, передняя трансляция мыщелка "росто выталкивает диск кпереди от мыщелка (рис.10.11).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис.10.11. Передний вывих диска без вправления. А. Закрытое положение сустава в покое. В. Во время ранних стадий трансляции мыщелок не двигается на диск, а толкает диск вперед. С. Диск зажимается впереди в суставе, предотвращая нормальный объем трансляционного движения мыщелка. Состояние называется клинически закрытый замок. Д. На этом препарате диск смещен кпереди от мыщелка.

Анамнез

Большинство пациентов с анамнезом вывиха диска без вправления точно знают когда произошел вывих. Они могут связывать его с действием (откусывание яблока или пробуждение в этом состоянии). Они говорят, что челюсть «заперта» в закрытом положении, так что нормальное открытие не получается. Боль может быть связана с вывихом без вправления, но не всегда. Когда боль присутствует, она обычно сопровождает попытку открыть рот за пределы ограничения сустава. Анамнез также указывает, что щелчки начались до запирания, но не потому что произошел вывих диска.

Клинические характеристики

Объем открытия нижней челюсти равен 25-30 мм и нижняя челюсть отклоняется к пораженному суставу в конце этого движения. Максимальная точка открытия говорит об отсутствии POP. Другими словами, если небольшая, постоянная направленная вниз сила прилагается к нижним резцам, открытие рта не увеличивается. Экцентрические движения относительно нормальные на этой же стороне, но ограниченные на противоположной. Нагрузка сустава двусторонней ручной манипуляцией часто болезненна, поскольку мыщелок находится на задне-дисковой клетчатке.

Раннее описание вывиха диска без вправления особенно часто встречается, когда состояние острое. Однако, когда состояние становится хроническим, клиническая картина становится менее ясной. Причина этого связана с клиническими характеристиками связок. Связки являются коллагеновыми волокнами, которые не растягиваются. Они действуют как проводники для ограничения движений сустава. Однако с течением времени длительные силы, прилагаемые к связкам, заставляют их растягиваться. Это растяжение приводит к большему объему движения челюсти, осложняя дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов единственным надежным способом убедиться, что есть вывих диска, является визуализация мягких тканей (МРТ).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Структурная несовместимость суставных поверхностей

Причина

Структурно несовместимые суставные поверхности могут вызвать несколько типов дисковых дисфункциональных расстройств. Они получаются, когда гладкие скользящие поверхности настолько изменяются, что трение и слипание не позволяют нормально функционировать.

Частым причинным фактором является макротравма. Удар в челюсть при сомкнутых зубах вызывает ударную нагрузку суставных поверхностей, и это может привести к изменениям суставных поверхностей. Кроме того, травматический гемартроз может создать структурную несовместимость. Гемартроз также может получиться от травмы задне-дисковой клетчатки (удар по лицу сбоку) или даже от хирургического вмешательства.

Четырьмя типами структурной несовместимости суставных поверхностей являются 1) отклонение формы, 2) спайки, 3) подвывих и 4) спонтанная дислокация.

Отклонение формы

Причина. Отклонение формы вызвано фактическими изменениями формы суставных поверхностей. Они могут произойти с мыщелком, ямкой и диском. Изменениями формы костных поверхностей могут быть уплощение мыщелка или ямки или даже костного бугорка мыщелка (рис.10.12 и 10.13). Изменение формы диска включает как истончение краев, так и перфорации.

Рис.10.12. Показана костная шпора с верхне-задней стороны мыщелка (стрелка). Значительное изменение формы приводит к вторжению на задне-дисковую клетчатку, что, вероятно, ведет к боли.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^m edition, Mosby

Рис.10.13. Структурная несовместимость суставной поверхности. А. Фронтальный вид мыщелка с фиброзной суставной поверхностью. Видно острое выпирание на медиальном полюсе. Это тип костного отростка, вероятно, создает вмешательства во время функционирования. С. Фиброзная суставная поверхность удалена, показывая острый костный отросток (стрелка). D. Передний вид суставного диска. Костная аномалия мыщелка создала перфорацию в диске. Это пример того, что несовместимость структур может сделать с суставом.

Анамнез. Анамнез, связанный с изменениями формы, обычно является длительной дисфункцией, которая может не проявляться как болезненное состояние. Часто пациент знает, как открывать нижнюю челюсть (измененные мышечные энграмы), чтобы избежать отклонение формы и, следовательно, избежать болевых симптомов.

Клинические характеристики. Большинство отклонений формы вызывают дисфункцию в определенной точке движения челюсти. Следовательно, дисфункция становится часто повторяемым наблюдением в одной и той же точке при открывании (рис.10.14). Во время открывания дисфункция наблюдается при той же степени открывания, что прии закрытии. Это значительная находка, потому что смещение и вывих диска не присутствуют таким образом. Кроме того, при отклонении формы скорость и сила открывания не изменяют точку дисфункции. При смещенном диске изменение скорости и силы открывания могут изменить межрезцовое расстояние щелчка.

Рис.10.14. Девиация нижней челюсти, связанная с несовместимостью поверхности ВНЧС. Девиация при открывании происходит в точке структурной несовместимости сустава. Когда несовместимость преодолена (пройдена), траектория принимает более нормальное положение по средней линии.

Слипания и спайки

Причина. Слипание представляет временное склеивание суставной поверхности и может быть между мыщелком и диском (нижнее суставное пространство) или между диском и ямкой (верхнее суставное пространство). Слипание обычно происходит от длительной статической нагрузки суставных структур. Спайки могут также появиться от потери смазки от гипоксически-реперфузионной травмы, как описано в гл.8.

Хотя слипания являются в норме временными, если они остаются, они могут привести к более постоянному состоянию - спайке. Спайки возникают из-за развития фиброзной соединительной ткани между суставными поверхностями ямок или мыщелком и диском, или его окружающими тканями. Спайки могут развиться вторично из-за гемартроза, вызванного макротравмой или операцией.

Анамнез. Слипания, которые случайно появились, но разлепились во время функционирования, могут быть диагностированы только через анамнез. Обычно пациент будет

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^№ edition, Mosby

рассказывать о длительном периоде, когда челюсть была статически нагружена (например, стискивание зубов во сне). После этого периода бывает чувство ограниченного открывания рта. Когда пациент пытается открыть рот, ощущается одиночный щелчок и возвращается нормальный объем движения. Щелчок или чувство запирания не возвращаются во время открывания и закрытия, если только сустав не будет опять статически нагружен в течение длительного времени.

Слипание происходит, потому что статическая нагрузка сустава истощает выжимающую смазку (гл.1). Как только достаточно энергии прикладывается при движении челюсти, чтобы разорвать слипание, приграничная смазка начинает действовать и слипание не происходит, если только статическая нагрузка не повторяется. Такие пациенты обычно говорят, что утром челюсть выглядит упругой до тех пор, пока они не щелкнут ей и нормальное движение не восстановится. Считается, что оставленные без внимания эти слипания могут перейти в истинные спайки.

Когда спайки постоянно удерживают суставные поверхности, пациент жалуется на уменьшение функции, обычно связанное с ограниченным открыванием. Симптомы постоянны и легко воспроизводимы. Боль может быть или не быть. Если боль присутствует, она в норме связана с попытками увеличить открывание, что растягивает связки.

Клинические характеристики. Когда слипания и спайки встречаются между диском и ямкой (верхнее суставное пространство), нормальная трансляция мыщелково-дискового комплекса отсутствует. Следовательно, движение мыщелка ограничено только ротацией (рис.10.15). У пациента открытие нижней челюсти только на 25-30 мм. Это подобно картине при вывихе диска без вправления. Главным отличием является то, что когда сустав нагружается путем двусторонней манипуляции, внутрикапсулярная боль не провоцируется. Никакой боли не отмечается, поскольку нагрузка прилагается к диску, который все еще находится в правильном положении для нагрузки. При вывихе диска без вправления, нагрузка приходится на задне-дисковую клетчатку, что, вероятно, создает боль.

А в С

Рис.10.15. А. Слипание в переднем суставном пространстве. В. Присутствие слипания ограничивает сустав только до ротации. С. Если слипание разорвано, может произойти нормальная трансляция. В момент, когда слипание разрывается, можно почувствовать щелчок.

Если присутствуют длительные спайки верхней суставной полости, дисковые коллатеральная и передняя капсулярная связки могут вытянуться. При этом мыщелок начинает транслироваться вперед, оставляя диск позади. Когда мыщелок находится впереди, это будет выглядеть, как будто диск вывихнут назад. В действительности это состояние лучше описать как фиксированный диск (рис.10.16). Фиксированный диск или задняя вывих диска далеко не так часты как передний вывих диска, но об этом конечно сообщается. Вероятно, что большинство задних смещений диска являются результатом спаечной проблемы.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис.10.16. Задний вывих диска. А. Постоянная спайка между диском и ямкой. В. Продолжительное движение мыщелка вызывает удлинение дисковой и передней капсулярнои связки, позволяя мыщелку двигаться на передний край диска. С. В конечном счете мыщелок проходит над передним краем диска, вызывая задний вывих. D. В этом препарате видно фиброзное прикрепление от диска к передней стороне ямки (стрелка). Это прикрепление ограничивает переднее движение диска из ямки. Если мыщелок продолжается двигаться вперед, диск будет удерживаться от движения с мыщелком. Мыщелок будет затем двигаться над передним краем диска, вызывая заднюю вывих диска.

Относительно нормальное открывающее движение без ограничения характеризует «эоиический фиксированный диск. Однако, во время закрытия пациент с хроническим •■киэованным диском чувствует неспособность привести зубы обратно в окклюзию. В Ииьшинстве случаев пациент может двигать челюстью слегка экцентрично и восстановить -«аиальную окклюзию. Девиация во время закрытия представляет движение мыщелка поверх теэеднего края и обратно в промежуточную зону.

Слипания и спайки в нижнем суставном пространстве часто труднее диагностировать. Когда зэдпание происходит между мыщелком и диском, нормальное ротационное движение между •« теряется, но трансляция между диском и ямкой нормальная (рис. 10.17). Результатом «вгяется то, что пациент может открывать рот на почти нормальную ширину, но чувствует «с^гость или запирание на пути к максимальному открытию. Клиницисту лучше всего ■и—отельно слушать, когда пациент описывает это чувство, поскольку его трудно наблюдать.

Рис 10.17. А. Слипание в нижнем суставном пространстве. В. Когда рот открывается, может тшшэойти трансляция между диском и ямкой. Однако ротация между диском и мыщелком не

: -.:.-, что может вести к чувству упругости и аномальному движению. С. Если слипание : и'=. возвращается нормальное движение диска. В момент, когда освобождается диск, ■ваш почувствовать щелчок.

Шшявывих

Quot;1

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

N

CI

Подвывих (гипермобильность) ВНЧС представляет резкое движение вперед мыщелка во время последней фазы открытия рта. Когда мыщелок движется дальше воззышения суставного бугорка, похоже, что он выпрыгивает вперед до положения широкого раскрытия.

Причина. Подвывих происходит при отсутствии какого-либо патологического состояния. Он представляет нормальное движение сустава как результат определенных анатомических особенностей. ВНЧС с суставным бугорком, который имеет крутой короткий задний скат, и более длинный передний скат, который находится выше, чем возвышение, имеет тенденцию к подвывиху. Это происходит потому, что крутой бугорок требует большого ротационного движения диска на мыщелке, когда мыщелок транслируется из ямки. Часто величина ротационного движения диска, позволяемая передней капсулярной связкой, полностью используется до того, как достигнута полная трансляция мыщелка. Поскольку диск не может вращаться более назад, остаточная трансляция мыщелка происходит в форме переднего движения мыщелка и диска как единого целого. Это представляет резкий прыжок мыщелка и диска вперед в положение максимальной трансляции.

Анамнез. Пациент с подвывихом говорит о том, что челюсть «выпадает» каждый раз, когда рот широко открывается. Некоторые пациенты говорят о щелчке в челюсти, но когда наблюдается клинически, щелчок не похож на смещение диска. Суставной звук лучше всего описывается как глухой удар.

Клинические характеристики. Подвывих можно наблюдать клинически, просто попросив пациента широко открыть рот. На поздней стадии открывания мыщелок выпрыгивает вперед, оставляя небольшое углубление на лице позади себя. Можно проследить за латеральным полюсом во время этого движения. Траектория открытия нижней челюсти будет отклоняться и возвращаться, когда мыщелок движется поверх бугорка. Девиация значительно больше и -ораздо ближе к максимальному открывающему положению, чем таковая, наблюдаемая при дисковом дисфункциональном расстройстве. Обычно никакая боль не связана с этим лзижением, если только не повторять его часто. Подвывих является воспроизводимым ■циническим феноменом, который не изменяется от изменения скорости и силы открывания.

Спонтанные вывихи

Причина. Спонтанный вывих (открытый замок) представляет чрезмерное разгибание в ВНЧС, "вводящее к состоянию, которое фиксирует сустав в открытом положении, предотвращая "обую трансляцию. Это состояние клинически называется открытый замок, поскольку пациент -~ может закрыть рот. Как и подвывих, оно может быть в любом суставе, который заставляют "■эываться свыше нормальных ограничений, обеспечиваемых связками. Оно встречается -.:*«5олее часто в суставах с анатомическими особенностями, которые создают подвывих.

•огда мыщелок находится в полностью переднем трансляционном положении, диск =,:г_ается до своей полной длины на мыщелке и существует твердый контакт между ним, ■•■л._:~лком и суставным бугорком. В этом положении сильная тяга верхней задне-дисковой - ~&—.*ны вместе с отсутствием активности верхней латеральной крыловидной мышцы -::ei:-вращает смещение диска вперед. Верхняя латеральная крыловидная мышца в норме не an—.'=.^зуется до поворота вокруг фазы закрывающего цикла. Если по какой-либо причине она эи-^эуется ранее (во время максимального переднего трансляционного положения), ее -1ес»^>=я тяга может пересилить верхнюю задне-дисковую пластину, и диск будет протянут -еэе; -еэеднее дисковое пространство, приводя к спонтанному переднему вывиху (рис.10.18). ""оеногзэеменная активность мышцы может начаться во время зевка или когда мышцы ■■--"""♦"ся то поддержания рта открытым в течение длительного времени.

	в
/М
	Шш^^^^Ш
	^^Е^^^И
	ттшт,

^z■'■»": '.'. 13. Спонтанный вывих вперед. А. Нормальные мыщелково-дисковые отношения в лВ11г~ь."~с -сложении сустава в покое. В. В положении максимальной трансляции диск повернут

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Hosby

назад на мыщелке настолько далеко, насколько позволяет передняя капсульная связка. С. Если заставить рот раскрыться шире, диск выталкивается вперед передней капсульной связкой через дисковое пространство. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство спадается, зажимая диск спереди.

Спонтанный вывих часто происходит, когда при полной трансляции прилагается сила, которая превышает открывающее движение. Поскольку диск уже находится в своем наиболее заднем ротационном положении на мыщелке, любая дальнейшая ротация имеет тенденцию передвигать его в переднее дисковое пространство. Если дополнительное движение достаточно велико (форсированное открытие), получается спонтанный передний вывих. Когда это происходит, мыщелок движется вверх у задне-дисковой клетчатки, уменьшая дисковое пространство и запирая диск спереди от мыщелка. Величина переднего смещения ограничена нижней задне-дисковой пластиной, которая прикрепляет диск к задней стороне мыщелка. Если прилагается сила к нижней челюсти в попытке закрыть рот без вправления вывиха, нижняя задне-дисковая пластина будет болезненно растянута. Поскольку верхняя задне-дисковая пластина полностью растягивается во время спонтанного вывиха, как только дисковое пространство становится достаточно широким, диск втягивается обратно на мыщелок и вывих вправляется.

Визуализация ВНЧС в положении открытого замка показала, что диск также может находиться сзади от мыщелка (рис.10-19). Точное положение диска может меняться, и необходимы дальнейшие исследования. Однако, в любом случае мыщелок находится перед возвышением бугорка, а дисковое пространство отсутствует, не позволяя нормального возвращения мыщелка в ямку.

Рис.10.19. Спонтанный вывих назад. А. Нормальные мыщелково-дисковые отношения в закрытом положении сустава в покое. В. В положении максимальной трансляции диск повернут назад на мыщелке настолько далеко, насколько позволяет передняя капсульная связка. С. Если заставить рот раскрыться шире, мыщелок загоняется поверх диска, вызывая вывих ссади от мыщелка. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство спадается, зажимая диск сзади.

Анамнез. Спонтанный вывих часто связан с процедурами с широким открытием рта, таким как длительное пребывание в кресле, но может также быть после широкого зевка. Пациент говорит, что не может закрыть рот. Боль связана с вывихом, и это обычно вызывает страдание.

Клинические характеристики. Спонтанный вывих легко диагностировать, потому что он внезапен, и пациент не может закрыть свой рот (рис.10.20). Клинически передние зубы обычно разделены, а задние сомкнуты. Пациент не может объяснить словами в чем проблема, потому что рот широко раскрыт.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Рис.10.20. Клинический вид спонтанного вывиха (открытый замок). Пациент не может

ЗакрЫТЬ pOT. i