Острые мышечные расстройства в сравнении с хроническими

Миалгические расстройства, которые уже описаны, часто видны в общей стоматологической практике и обычно представляют проблемы короткой продолжительности. При правильном лечении эти расстройства могут полностью пройти. Однако, когда миогенная боль продолжается, могут развиться более хронические и более сложные мышечные болевые расстройства. При хроничности миогенные болевые симптомы становятся менее локальными и более региональными. Иногда они могут стать глобальными. Часто циклическая мышечная боль становится важным фактором, который удлиняет это состояние, Другие состояния представлены в гл.8.

Как общее правило, хронической болью считается боль, которая присутствует в течение б месяцев или дольше. Длительность боли, однако, не является единственным фактором, который определяет хроничность. Некоторые виды боли существуют в течение лет, но никогда не становятся хроническими болевыми состояниями. Подобным же образом, некоторые болевые состояния становятся хроническими в течение нескольких месяцев.

Дополнительный фактор, который необходимо рассмотреть - это непрерывность боли. Когда боль постоянна (без периодов облегчения), клинические проявления хроничности развиваются быстро, С другой стороны, если боль прерывается периодами ремиссии (отсутствие боли), состояние может никогда не стать хроническим болевым расстройством. Например, мигрень является исключительно болезненным нейро-васкулярным состоянием, которое может длиться годами и никогда не стать хроническим болевым расстройством. Причиной этого являются значительные периоды облегчения между периодами боли. В противоположность этому, постоянная боль, связанная с центральной миалгией, если оставлена нелеченной, может привести к клиническим проявлениям хроничности уже через несколько месяцев.

Стоматолог должен понять, что когда миалгические жалобы переходят из острого состояния в более хроническое, эффективность местного лечения значительно уменьшается (потому что происхождение состояния становится более центральным), Хронические болевые расстройства часто должны лечиться мультидисциплинарным подходом. Во многих случаях стоматолог не вооружен для лечения этих расстройств. Следовательно, важно стоматологу распознать хронические болевые расстройства и подумать о направлении пациента команде соответствующих специалистов, которые лучше справятся с болевым состоянием.

Региональные миалгические расстойства

Существует два типа региональных миалгических расстройств: 1) миофасциальная боль и 2) центральная миалгия. Оба этих состояния имеют периферические симптомы, на которые значительно влияет ЦНС. Понимание этого очень важно для лечения.

Миофасциальная боль

Миофасциальная боль (миалгия триггернои точки) является региональным миогенным болевым состоянием, характеризующимся местными областями твердых, гиперчувствительных тяжей мышечной ткани, известными как триггерные точки. Это состояние иногда называют боль миофасциальнои триггернои точки. Это тот тип мышечного расстройства, который не полностью

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

понятен. Однако он часто встречается у пациентов с миалгическими жалобами. В одном

исследовании более 50% пациентов, обратившихся в университетский болевой центр, был s

поставлен диагноз этого типа боли.

Миофасциальная боль может встречаться периодически у некоторых пациентов и, следовательно, представляет острое миалгическое расстройство. Однако миофасциальная боль может быть также связана с другими продолжающимися болевыми расстройствами и стать хроническим болевым состоянием, требующим больше терапевтических усилий для разрешения. Клиницист должен понять по анамнезу, является ли состояние острым или хроническим, чтобы начать .правильное лечение.

Travell и Rinzler первые описали миофасциальную боль триггернои точки в 1952 году, но стоматология и медицина долго не воспринимала ее значение. В 1969 году Laskin описал синдром миофасциальной болевой дисфункции с определенными клиническими характеристиками. Хотя Laskin позаимствовал термин «миофасциальная», на самом деле он не имел в виду миофасциальную боль триггернои точки. Вместо этого синдром МБД используется в стоматологии как общее название для обозначения любого мышечного расстройства (но не внутрикапсулярного расстройства). Поскольку название такое широкое и общее, оно не является полезным при постановке конкретного диагноза и лечении расстройств жевательных мышц. Синдром МБД не следует путать с описанием Rinzler, которое будет использоваться в этом учебнике.

Миофасциальная боль происходит из гиперчувствительных областей мышц (триггерных точек). Эти местные области мышечной ткани или их сухожилия часто прощупываются как упругие тяжи, которые вызывают боль при пальпации, Точная природа триггернои точки неизвестна. Предположено, что альгогенные вещества, которые создают местную зону гиперчувствительности, могут сенсибилизировать нервные окончания в мышечных тканях. Может быть местное повышение температуры в области триггернои точки, говорящее о повышении метаболических потребностей, замедлении кровотока или того и другого в этих тканях.

Триггерная точка является очень ограниченным регионом, в котором сокращаются относительно мало двигательных единиц. Если все моторные единицы мышцы сокращаются, конечно, мышца укорачивается {см. гл.2). Это состояние называется миоспазм и описано далее з этом разделе. Поскольку в триггернои точке сокращается только определенная группа двигательных единиц, никакого общего укорочения мышцы не происходит, как это бывает при чиоспазме.

Уникальной характеристикой триггерных точек является то, что они являются источником постоянной глубокой боли и, следовательно, могут создать центральные возбуждающие эффекты (гл.2). Если триггерная точка возбуждает группу сходящихся афсЬерентных лнтернейронов, часто получается отраженная боль {обычно предсказуемого типа в соответствии с расположением вовлеченной триггернои точки).

Причины

Хотя миофасциальная боль видна клинически как триггерные точки в скелетной мускулатуре, это состояние не полностью происходит только из мышечной ткани. Есть веские доказательства, что ЦНС играет значительную роль в причине этого болевого состояния. Комбинирование как центральных, так и периферических факторов делает это состояние -оудным для лечения. Simons и Travell описали определенные причинные факторы, которые, "□-видимому связаны с миофасциальной болью. К сожалению, в стоматологии до сих пор нет -олного понимания этого миогенного болевого состояния. Следовательно, трудно ■онкретизировать причинные факторы. Следующие состояния клинически связаны с миофасциальной болью:

1. Длительная локальная мышечная болезненность. Мышцы, которые испытывают длительную мышечную болезненность, вероятно, предрасположены к миофасциальным триггерным точкам и имеют клинические характеристики миофасциальной боли. Z. Постоянная глубокая боль. Как описано в гл.2, постоянный глубокий болевой сигнал может создать центральные возбуждающие эффекты в отдаленных областях. Если центральный возбуждающий эффект затрагивает эфферентный (двигательный) нейрон, два типа мышечных эффектов можно наблюдать: 1} защитное совместное сокращение и 2) появление триггерных точек. Когда появляется триггерная точка, она становится источником глубокой боли и может создавать дополнительные центральные возбуждающие эффекты. Эти

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

вторичные триггерные точки называются сателитными триггерными точками. Это расширение миофасциального болевого состояния усложняет диагностику и лечение и ; может создать циклическое состояние, подобное циклической мышечной боли, которая уже обсуждалась.

3. Увеличение эмоционального стресса. Увеличение эмоционального стресса может значительно утяжелить миофасциальную боль. Это может произойти из-за увеличения активности у-эфферентных нейронов в мышечных веретенах или путем общего повышения активности симпатической нервной системы (гл.2).

4. Нарушение сна. Исследования говорят о том, что прерывание нормального цикла сна может привести к мышечно-скелетным симптомам. Неясно, вызывают ли нарушение сна мышечно-скелетную боль или мышечно-скелетная боль вызывает нарушение сна (либо и то и другое). То, что ясно, это то, что действительно существует такая связь и клиницист должен понимать ее. Клиницист, следовательно, должен быть способен распознать общие жалобы, связанные с нарушениями сна.

5. Местные факторы. Определенные местные состояния, которые влияют на мышечную активности (привычки, поза, напряжение и даже дрожь), по-видимому, влияют на миофасциальную боль.

5. Системные факторы. По-видимому, определенные системные факторы могут повлиять или даже создать миофасциальную боль. Сообщается о таких системных факторах, как гиповитаминоз, плохое физическое состояние, усталость и вирусные инфекции.

"\ Идиопатический миханизм триггерной точки. Поскольку точная причина триггерных точек не определена, следовательно, категория неизвестных факторов должна быть включена в причины этого миогенного болевого расстройства. Исследования приведут к лучшему пониманию не только причин, но и механизмов, участвующих в миогенной боли.

Анамнез

Пациенты, страдающие миофасциальной болью, часто имеют запутанный анамнез. Главной халобой пациента будет гетеротопная боль, а не истинный источник боли (триггерная точка). 1педовательно, пациент будет привлекать внимание клинициста к головной боли напряжения л^и защитному совместному сокращению. Невнимательный клиницист может направить течение на вторичную боль, которое, конечно, не поможет. Клиницист должен иметь знания и z^агностические навыки, необходимые для выявления первичного источника боли, чтобы гыбрать правильное лечение.

Клинические характеристики

Пациент, страдающий миофасциальной болью, обычно имеет следующие клинические

^эактеристики:

: Структурная дисфункция. Мышцы, испытывающие миофасциальную боль, имеют уменьшение скорости и объема движения, вторичное к ингибиторному эффекту боли (защитное совместное сокращение). Это уменьшение объема движения часто меньшее, чем при местной мышечной болезненности.

I Боль в покое. Пациенты, испытывающие миогенную боль, говорят о боли, даже когда мышцы находятся в покое. Однако боль обычно не связана с расположением триггерных точек. Она представляет отраженную боль. Следовательно, главная жалоба выглядит как головная боль напряжения.

: Увеличение боли при функционировании. Хотя боль возрастает при функционировании пораженных мышц, интенсивность боли обычно меньше, чем при местной мышечной болезненности. Боль возрастает только тогда, когда область триггерной точки провоцируется работой.

- Наличие триггерных точек. Пальпация мышцы выявляет местные области твердых, гиперчувствительных тяжей мышечной ткани, называемых триггерные точки. Хотя пальпация триггерных точек создает боль, местная мышечная чувствительность не является наиболее частой жалобой пациентов, страдающих от миофасциальной боли триггерной точки. Как ранее упоминалось, наиболее частыми жалобами являются центральные зозбуждающие эффекты, создаваемые триггерными точками. Отличным примером является пациент, страдающий от боли триггерной точки в полуостистой мышце головы, расположенной в затылочной области. Триггерные точки в этой области обычно направляют боль в передне-височную область тотчас выше глаза (рис.10.8). Главной жалобой является

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^fr edition, Mosby

височная головная боль с непониманием расположения триггерной точки в задне-шейной области. Эта клиническая картина может легко отвлечь клинициста от источника проблемы. ■> Пациент будет привлекать внимание клинициста к месту боли (виску), а не источнику. Клиницист должен всегда помнить, что чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник, а не на место боли. Следовательно, клиницисты должны всегда искать истинный источник боли.

Поскольку трипгерные точки могут создать центральные возбуждающие эффекты, важно, чтобы клиницист знал возможные клинические проявления. Как утверждалось в гл.2, центральные возбуждающие эффекты могут выглядеть как отраженная боль, вторичная гипералгезия, защитное совместное сокращение и даже автономные реакции. Эти состояния должны рассматриваться при обследовании пациента.

Рис.10.8. Триггерная точка (X) в полуостистой мышце будет отражать боль в переднюю височную область слегка выше глаза.

Интересной клинической особенностью триггерной точки является то, что она может быть в гтгивном или латентном состоянии. В активном состоянии она создает центральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда триггерная точка активна, пациент ощущает 'эловную боль напряжения. Когда триггерная точка латентна, пациент не жалуется на -оловную боль.

Поскольку отраженная боль полностью зависима от своего первоначального источника, -зльпация активной триггерной точки (местная провокация) часто усиливает такую боль. Хотя ;на не всегда присутствует, но когда эта характеристика есть, она является исключительно ^слезной диагностической помощью. В латентном состоянии триггерная точка более не -/вствительна к пальпации и, следовательно, не создает отраженной боли. Когда триггерные -эчки латентны, их трудно обнаружить пальпацией, и пациент не жалуется на гетеротопную голь.

Считается, что триггерные точки не проходят без лечения. Фактически они могут стать -этентными, создавая временное облегчение отраженной боли. Триггерные точки могут 2-ггивироваться различными факторами, такими как напряжение мышц, эмоциональный стресс, -эезмерное использование мышцы и даже респираторная инфекция. Когда триггерные точки з-ггивируются, возвращается головная боль напряжения. Это частая находка у пациентов, • э-орые жалуются на регулярную головную боль напряжения в послеобеденное время, которая возникает часто после напряженного дня.

Вместе с отраженной болью могут ощущаться другие центральные возбуждающие эффекты. ■ эгда присутствует вторичная гипералгезия, она часто ощущается как чувствительность на --икосновение к волосистой части. Некоторые пациенты даже говорят, что у них болят волосы, .• пи они говорят клиницисту, что им больно их расчесывать. Совместное защитное сокращение = =ляется другим частым состоянием, связанным с миофасциальной болью триггерной точки, "гнггерные точки в плече или шейных мышцах могут создать совместное сокращение в -евательных мышцах. Если это продолжается, в жевательных мышцах может развиться местная

mm -■■u.l-l»-......... —-мш—^—-^^"

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

мышечная болезненность. Лечение жевательных мышц не устранит состояние, поскольку его источником являются триггерные точки в шейных и плечевых мышцах. Однако, лечение триггерных точек в плечевой мышце устранит расстройство жевательных мышц. Лечение может быть трудным, когда местная мышечная болезненность присутствует в течение определенного времени, поскольку это может вызвать циклическую мышечную боль (гл.2). В этих случаях лечение, охватывающее как жевательные мышцы, так и триггерные точки в шейных и плечевых чышцах, обычно решает проблему.

Иногда автономные эффекты создаются глубоким болевым сигналом из триггерных точек. Они могут привести к таким клиническим проявлениям как слезотечение или сухость глаза. Могут быть сосудистые изменения, такие как побеление или покраснение ткани. Иногда <раснеет конъюнктива. Могут быть даже слизистые изменения, которые приводят к выделениям ^з носа, подобным аллергической реакции. Ключом к определению связаны ли автономные эффекты с центральными возбуждающими эффектами или местной реакцией (аллергией) является проявление только на одной стороне тела. Центральные возбуждающие эффекты в эбласти тройничного нерва очень редко пересекают среднюю линию тела. Следовательно, если -.тубокая боль односторонняя, автономные эфсректы будут на той же стороне, что и боль. Другими словами, один глаз будет красным, а другой - нормальным. Из одной ноздри будет выделяться слизь, а из другой - нет. При аллергических реакциях будут вовлечены оба глаза --ли обе ноздри.

В целом, главными клиническими симптомами при миофасциальной боли триггерной точки =вляются не сами триггерные точки, а чаще симптомы, связанные с центральными возбуждающими эффектами, созданными триггерными точками. Клиницист должен это знать и -эйти вовлеченные триггерные точки. Когда они пальпируются, они выглядят как "/перчувствительные области упругих тяжей в мышце. Обычно никакая местная боль не -рисутствует, когда мышца находится в покое, но некоторая боль ощущается при .^пользовании мышцы. Часто небольшая структурная дисфункция видна в мышце с —иггерными точками. На это часто жалуются, как на упругость шеи.

Центральная миалгия

Центральная миалгия (хронический миозит) является хроническим расстройством с -епоерывной мышечной болью, происходящей преимущественно от эффектов ЦНС, которые :_1ущаются периферически в мышечных тканях. Это расстройство клинически представлено :--мптомами, подобными воспалительному состоянию мышечной ткани, и, следовательно, ■■■-сгда называется миозитом. Однако, классические клинические признаки, связанные с =сспалением (покраснение, отек) не характерны для этого состояния. Хроническая центральная ■'•■алгия происходит из источника ноцицепции, расположенного в мышечной ткани, который "оисходит из ЦНС (нейрогенное воспаление).

Э1едует заметить, что центральная миалгия более близко связана с непрерывностью "<=.иечной боли, чем ее продолжительностью. Многие мышечные болевые расстройства :--.'зодичны и между ними нет никакой мышечной боли. Периодические эпизоды мышечной тс-и не создают центральной миалгии. Вероятно, что продолжительный и постоянный период '■' вечной боли, однако, приведет к центральной миалгии.

"эичина

"эичина центральной миалгии связана с длительным присутствием алгогенных веществ в ■ ■■ s вечной ткани, вторичным к нейрогенному воспалению. Нейрогенное воспаление -гелставляет центральный эффект, создающий болевую жалобу вне ЦНС (мышечная ткань). -;.-5олее частой причиной хронической миалгии является длительная местная мышечная -:: -езненность или миофасциальная боль. Другими словами, чем дольше пациент жалуется на •■■ -сенную боль, тем выше вероятность хронической центральной миалгии.

-цинической характеристикой хронической центральной миалгии является присутствие - :>~эянной ноющей миогенной боли. Боль присутствует в покое и увеличивается от г — '..(ионирования. Мышцы очень чувствительны при пальпации и часто бывает структурная ■_ -гг'.-нкция. Наиболее частой клинической особенностью является длительное присутствие ;.■">■'— ОМОВ.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Анамнез

Две значительные особенности присутствуют в анамнезе пациента с центральной миалгией. Первой является продолжительность болевой проблемы. Как уже обсуждалось, для развития центральной миалгии нужно время. Следовательно, пациент будет говорить о длительном существовании миогеннои боли. Обычно боль будет присутствовать в течение, как минимум, 4 недель и часто нескольких месяцев.

Второй особенностью центральной миалгии является постоянство боли. Боль, которая продолжается в течение нескольких месяцев или даже лет, но приходит и уходит с периодами полной ремиссии, нехарактерна для центральной миалгии. Пациенты будут обычно говорить, что даже когда челюсть в покое, боль присутствует. Это отражает воспаленное состояние ткани.

Клинические характеристики

Следующие б клинических характеристик типичны для центральной миалгии:

1. Структурная дисфункция. Пациенты, испытывающие центральную миалгию, имеют значительное уменьшение скорости и объема движения нижней челюсти. Это уменьшение объема вторично по отношению к ингибиторному эффекту боли (нормальный объем движения не может быть достигнут). Нейрогенное воспаление, связанное с центральной миалгией, может привести к «стерильной» воспалительной реакции мышечной ткани, которая еще больше уменьшит объем движения нижней челюсти.

2. Боль в покое. Как только что упоминалось, пациенты с центральной миалгией говорят о миогеннои боли, даже когда мышца находится в покое. Боль в покое является ключевой клинической характеристикой центральной миалгии и, вероятно, вызвана сенсибилизацией мышечных ноцицепторов алгогенными веществами, высвобождаемых в процессе нейрогенного воспаления.

3. Увеличение боли при функционировании. Функционирование пораженных мышц значительно усиливает боль.

4. Местная мышечная болезненность. Мышечные ткани очень болезненны при пальпации.

5. Чувство мышечного напряжения. Пациенты, страдающие центральной миалгией, обычно жалуются на чувство мышечного напряжения.

6. Мышечная контрактура. Длительная центральная миалгия может привести к мышечному состоянию, известному как контрактура. Контрактурой называется безболезненное укорочение функциональной длины мышцы. Как обсуждалось в гл.2, растягивание мышцы на всю длину раздражает сухожильный орган Гольджи, что в свою очередь создает расслабление в мышце (обратный рефлекс растяжения). Периодическое растяжение или удлинение мышцы необходимо для поддержания ее рабочей длины. Когда обратный рефлекс растяжения не используется, мышца функционально укорачивается. Это состояние контрактуры будет сопротивляться любой резкой попытке удлинить мышцу. Контрактура часто бывает при центральной миалгии, потому что пациенты ограничивают открывание рта, чтобы уменьшить боль. Лечение контрактуры обсуждается в гл.12.

Системные миалгические расстройства

Определенные мышечные болевые жалобы полностью происходят из ЦНС. Из-за этой особенности симптомы распределены очень широко. Одним из таких состояний является фибромиалгия.

Фибромиалгия

Фибромиалгия (фиброзит) является хроническим общим мыщечно-скелетным болевым расстройством. В прошлом фибромиалгия называлась в медицинской литературе фиброзом. В соответствии с консенсусм 1990 года, фибромиалгия является широко распространенным мышечно-скелетным болевым расстройством, при котором болезненность обнаруживают в 11 или более из 18 специфических чувствительных мест организма. Боль должна ощущаться в 3 из 4 квадрантах организма и присутствовать, как минимум, 3 месяца. Фибромиалгия не является жевательным болевым расстройством и, следовательно, должна быть распознана и направлена < соответствующему специалисту.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^m edition, Mosby

Причина

Причина фибромиалгии плохо задокументирована. Длительное присутствие причинных факторов, связанных с острыми миалгическими расстройствами, такими как постоянная глубокая боль и повышенный эмоциональный стресс, может иметь значение. Источник мышечно-скелетной боли, такой как хлыстовая травма, может иметь некоторое влияние на развитие фибромиалгии, хотя это не совсем ясно. Когда это происходит, состояние называют вторичная фибромиалгия. В настоящее время резонное объяснение причины фибромиалгии сфокусировано на способе, которым ЦНС обрабатывает восходящий нейронный сигнал из мышечно-скелетных структур. Вероятно, будущие исследования покажут, что фибромиалгия происходит из ствола мозга с плохо функционирующей нисходящей ингибирующей системой.

Анамнез

Пациенты, испытывающие фибромиалгию, говорят о хронической и генерализованной мышечно-скелетной боли во многих местах организма. Часто пациенты ведут сидячий образ жизни и имеют некоторую степень депрессии. Они часто жалуются на плохой сон.

Клинические характеристики

Пациенты, страдающие фибромиалгией, имеют следующие клинические характеристики:

1. Структурная дисфункция. Пациенты с фибромиалгией имеют снижение скорости и объема движения вследствие ингибиторного эффекта боли.

2. Боль в покое. Частой жалобой при фибромиалгии является общая мышечная боль. Эта боль существует в 3 из 4 квадрантов организма и присутствует даже в покое.

3. Усиление боли при функционировании. Пациенты с фибромиалгией жалуются на усиление боли при функциональных движениях пораженных мышц.

4. Слабость и утомляемость. Пациенты с фибромиалгией жалуются на общее чувство мышечной слабости. Они также жалуются на хроническую усталость.

5. Присутствие чувствительных точек. Многочисленные чувствительные точки в различных квадрантах организма характеризуют фибромиалгию. Эти болезненные точки не создают гетеротопную боль при пальпации. Данный признак представляет четкое клиническое отличие фибромиалгии от миофасциальной боли. В соответствии с установленными критериями, у пациента с фибромиалгией должны быть 11 из 18 болезненных мест в 3 из 4 квадрантов.

6. Сидячий образ жизни. Обычно у пациентов с фибромиалгией плохое физическое состояние. Поскольку работа мышц усиливает боль, пациенты с фибромиалгией избегают физических упражнений. Это становится порочным кругом, поскольку сидячий образ жизни может быть предрасполагающим фактором к фибромиалгии.

ВИСОЧНО-НИЖЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУСТАВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Височно-нижнечелюстные суставные расстройства имеют симптомы и дисфункции, связанные с изменением мы щелково-д исковой функции. Артралгия является частой жалобой, но дисфункция является более частой находкой. Симптомы дисфункции связаны с движением мыщелка и о них сообщают, как о чувстве щелчка и запирания в суставе. Они обычно постоянные, повторяющиеся и иногда прогрессирующие. Наличие боли не является надежным признаком.

Височно-нижнечелюстные суставные расстройства могут быть разделены на 3 большие категории: 1} расстройства мыщелково-дискового комплекса, 2) структурная несовместимость суставных поверхностей и 3) воспалительные заболевания сустава.