Формат оценочного семейного интервью 5 страница

и какова их природа. Систематическое рассмотрение и перепроверка того, что произошло и происходит,

может дать людям основание для осознания того, насколько «перегружены» их эмоциональные

состояния и взаимоотношения. Полезно также увязывать между собой чувства и факты.

Обычно терапия продвигается успешнее и быстрее, когда люди не слишком дистанцированы от своих

родительских семей. Процесс терапии может тормозиться и застревать из-за того, что у людей прерваны

связи со своими родительскими семьями, и может прогрессировать, когда один или оба супруга

стремятся восстановить эти связи. Если супруг находится в фактическом разрыве со своей семьей и

прилепился к семье своей жены, то его эмо-

циональная жизнь будет регулироваться реакциями на супругу и ее семью. До тех пор пока супруг с

прерванными семейными связями не станет предпринимать усилий к восстановлению контактов со

своей семьей, он будет оставаться пленником своей эмоциональной реактивности. Полезными могут

оказаться раздельные встречи с супругами, чтобы укрепить у супруга, оторванного от своей

расширенной семьи, убежденность в том, что чем больше он занимается и разбирается со своим

прошлым, тем больше крепнет надежда на изменение настоящего. Однако это не означает, что

оторванный супруг будет много делать для налаживания связей со своей семьей или, по меньшей мере,

начнет налаживать их немедленно; но будет обозначена программа действий, реализация которых, по

мнению терапевта, может оказаться конструктивной. Люди обладают свободой выбора; но на терапевте

лежит ответственность говорить и действовать так, как он думает и считает правильным. Обычно

клиническая семья понимает полезность такого поведения.

Если терапевт работает с парой, у которой совершенно нарушены эмоциональные связи с

родственниками из своих расширенных семей и которая не очень стремится их восстанавливать, то ему

очень важно отчетливо это понимать. Человек с разрушенными эмоциональными связями часто

убежден, что проблема, существующая в настоящем, может быть «излечена» без обращения к

нерешенным в прошлом проблемам родительской семьи. Эта убежденность может быть перенесена на

соответствующие ожидания семьи по отношению к действиям терапевта. Терапевт должен уметь

«лечить» заявленную проблему в рамках существующей семейной ситуации. Если семья ожидает от

терапевта именно этого, то он должен такую задачу ясно понять и занять определенную позицию, т. е.

как-то отнестись к этим ожиданиям. Совсем не обязательно, чтобы терапевт начал настаивать на том,

чтобы член семьи сконцентрировал свое внимание на взаимоотношениях со своей родительской семьей.

Некоторые люди просто не способны это сделать; и даже те люди, которые на это способны, не всегда

последуют таким советам. Людей не нужно обвинять и укорять за то, что они не хотят разбираться и

восстанавливать

прерванные взаимоотношения, но потенциальная цена этого нежелания должна отчетливо сознаваться

как терапевтом, так и членами проблемной семьи. У людей, не восстановивших свои связи с прошлым,

может наступить улучшение функционирования, но обычно это не полное «выздоровление», оно

происходит медленнее и его результаты менее стабильны27. Иногда неспособность даже одного из

супругов сосредоточить свое внимание на событиях и взаимоотношениях в родительской семье может

полностью заблокировать хоть какой-то прогресс в психотерапевтическом процессе.

Оценка стабильности и целостности расширенных семей направляет внимание психотерапевта в

нескольких направлениях. Порой для ядерной семьи это не совсем очевидно, но расширенная семья

почти всегда является для нее потенциальным ресурсом. Для терапевта важно иметь сведения о ныне

здравствующих членах расширенной семьи; он должен знать, где они живут, каково было содержание

их взаимоотношений с ядерной семьей в прошлом и каковы эти взаимоотношения в настоящем. Может

возникнуть впечатление, что один или оба супруга проблемной семьи не имеют вообще «никакой»

расширенной семьи или «почти не имеют». Ни один из супругов не рассматривает родственные

отношения как возможное средство решения своих

Складывается впечатление, что индивид, стремящийся повысить уровень дифференциации своего Я,

обычно узнает о себе и своих взаимоотношениях с другими людьми больше, когда стремится

анализировать свою жизненную ситуацию в более широкой перспективе — обращая внимание и на

положение дел в собственной семье, и на отношения с родственниками по линии родителей. Такой

человек узнает о себе больше, чем тот, кто фокусируется только на своей собственной семье.

Получаемые на основе такого анализа и обсуждения знания могут постепенно изменить мысли и

представления человека о самом себе и о своих семейных отношениях в целом. Такая перемена образа

мыслей свидетельствует о переходе от причинно-следственной к системной модели мышления. Она

необходима человеку для того, чтобы выдержать эмоциональное давление в системе взаимоотношений

с высоким уровнем тревоги. Поэтому, если усилия индивида не ограничиваются изучением

взаимоотношений только в своей основной семье, то у него появляется больше шансов для личностного

роста и для противостояния возможным натискам эмоциональных неурядиц в будущем.

проблем. Если терапевт сразу соглашается и принимает такую точку зрения, то расширенная семья

скорее всего никогда и не станет таким средством. Поэтому для психотерапевта важно собирать факты,

а не просто соглашаться с мнениями и предположениями изучаемой семьи. Семья, в которой человек

родился и вырос, становится для него ресурсом тогда, когда он в нее возвращается: не для того, чтобы

что-то получить от нее (поддержку, одобрение или благосклонное отношение), а для того, чтобы

больше узнать о самом себе. Когда люди перестают стремиться изменить свою семью, тогда семья для

них действительно становится ресурсом28.

Осведомленность о стабильности и целостности расширенных семейных систем дает терапевту также

больше возможностей для оценки базового уровня эмоциональной напряженности в семье, которую он

лечит. В ряде случаев люди намного более тревожны и эмоционально реактивны, чем они стремятся

показать другим. Выяснение фактов поведения родственников в расширенной семье позволит терапевту

не быть обманутым маской спокойствия своих пациентов и быть более реалистичным при оценке

проблемы в семье, с которой он работает. Важно также постоянно следить за событиями,

происходящими в семейных эмоциональных системах каждого из супругов. Эти события и изменения

могут отражаться на эмоциональной жизни ядерной семьи. Иногда именно визит

Наиболее типичным выражением тупика во взаимоотношениях людей является дилемма: «Либо

должны измениться вы, либо это должен сделать я». Чем ниже уровень дифференциации, тем

интенсивнее и тяжелее ситуация. Желание «изменения» относится к тому, что происходит в

существующей системе взаимоотношений. Дифференциация своего Я позволяет индивиду быть гибким

и не стараться измениться самому или изменить другого в ответ на его поведение. Это изменение может

происходить без нарушения взаимоотношений. Большинство людей в той или иной мере попадают в

подобные тупиковые взаимоотношения со своими семьями. Они или осознают, что семья с ними

несчастна и они сами должны измениться ради благополучия семьи, или чувствуют себя несчастными,

живя вместе с семьей, и считают, что именно семья должна измениться для достижения общего

равновесия. Подобные установки и реакции способствуют углублению эмоционального разрыва

взаимоотношений в семье.

в родительскую семью или, наоборот, приезд родственника, особенно одного из родителей, может дать

старт появлению симптомов в ядерной семье. Осведомленность терапевта о расширенных системах

ядерной семьи имеет значение также и в тех случаях, когда ему необходимо побудить человека, чтобы

тот напрягся и проявил индивидуальность в семье своего происхождения. В конечном итоге члену

семьи удается нащупать собственную линию поведения и использовать терапевта преимущественно как

консультанта в тех ситуациях, когда он застревает или теряется в эмоциональной трясине семейных

отношений.

Прогноз

В общепринятом медицинском или психиатрическом диагнозе прогноз основан на оценке природы

«заболевания» конкретного индивида. Такие диагнозы, как рак поджелудочной железы, стенокардия,

цирроз печени, шизофрения, аффективное расстройство, повышенная тревожность, алкоголизм,

расстройство поведения, асоциальная личность, обычно позволяют строить ясный прогноз. Однако для

большинства диагнозов нельзя сделать сколько-нибудь конкретный прогноз. Существует слишком

много клинических разновидностей заболеваний, чтобы специалист мог позволить себе делать точные

прогнозы. «Типичного» течения такой болезни, как рассеянный склероз, не существует. Не существует

«типичной» динамики протекания маниакальной депрессии, алкоголизма или агорафобии.

Любой клинический диагноз опирается на своего биологического носителя. Существует биология

шизофрении, агорафобии и алкоголизма, как и биология рака, ревматоидного артрита и нефрита. Эти

биологические процессы необходимо учитывать при формулировке прогноза. Например, биология

разных видов рака не одна и та же. Вместе с тем существует и психология шизофрении, агорафобии и

алкоголизма и, возможно, психология рака, ревматоидного артрита и нефрита. Эти психологические

процессы также необходимо учитывать при формулировке прогноза. Например, все люди, болеющие

раком, отличаются друг от друга по своему психологическому облику.

Теория семейных систем добавляет новый важный фактор — систему взаимоотношений, — который,

как полагают, влияет на протекание всех клинических расстройств. Эти системы взаимоотношений

должны также учитываться при формулировке прогноза.

Примером, демонстрирующим важность учета человеческих взаимоотношений при составлении

прогноза, является случай с двумя мужчинами пятидесятилетнего возраста, которые перенесли острый

инфаркт миокарда приблизительно одинаковой тяжести. Медицинские анализы и тесты у обоих

пациентов были одинаковыми, поэтому и прогноз, основанный на оценке биологических параметров,

был у них один и тот же. Тем не менее, хорошо известно, что один из них может пережить ряд

серьезных сердечных приступов и умереть в течение следующих пяти лет, а у другого может больше и

не быть повторных приступов и он проживет долгую жизнь. В целом считается, что настойчивое

стремление пациента к тому, чтобы «самому заботиться о себе», играет определенную роль в

клиническом исходе. Если пациент в стрессовой ситуации соблюдает предписания врачей — бросает

курить и контролирует свою диету, его состояние может быть намного лучше, чем когда он этого не

делает. Тем не менее, многие люди, которые имеют или приобретают хорошие привычки для

сохранения своего здоровья, умирают рано, а те люди, которые мало заботятся о своем здоровье, живут

долго. Очевидно, что существует много вопросов, на которые пока нет ответов. Знание переменных

семейных систем также не позволяет делать точных предсказаний, однако учет этих переменных, по-

видимому, повышает точность прогноза.

Сиблинговая позиция также может играть определенную роль в формулировке прогноза, но для ее

уточнения необходимы дополнительные и серьезные исследования. Тоумен (1962) показал, что

количество разводов коррелирует с согласованностью сиблинговых позиций супругов. Если мужчина,

«старший брат младшей сестры», вступает в брак с женщиной, занимавшей позицию «младшая сестра

старшего брата», то вероятность развода будет значительно меньше, чем в ситуации, когда супруги

имеют

мало совместимые сиблинговые позиции: мужчина — «старший брат младшего брата», а женщина —

«старшая сестра младшей сестры». Соответствие таких данных предсказаниям возможного

возникновения тех или иных функциональных расстройств до сих пор неизвестно.

Знание особенностей протекания эмоционального процесса в ядерной семье может также внести свой

вклад в составление более точного прогноза о течении конкретного функционального расстройства.

Если на протяжении длительного периода существования ядерной семьи в ней доминировала одна

схема эмоционального функционирования, снижающая тревогу, то вероятность существенного

изменения этой схемы намного меньше, чем в случае, когда в семье длительное время сосуществовало

несколько таких схем. Если в семье доминирует одна схема эмоционального функционирования,

являющаяся причиной появления симптома какого-либо расстройства, то вероятность устойчивости

этой симптоматики будет очень высокой. И наоборот, если в течение ряда лет симптомы расстройств

появлялись у разных членов семьи, то вероятность постепенного ослабления вновь возникшего

симптома вплоть до его полного исчезновения достаточно велика.

Для прогноза очень важна оценка стрессоров, эмоциональной реактивности и адаптивности ядерной

семьи. Когда в хорошо адаптированной семье возникают серьезные симптомы как реакции на высокий

уровень стресса, то прогноз обычно точнее, чем в ситуации, когда серьезные симптомы возникают в

плохо адаптируемой семье под воздействием «небольших доз» стрессового давления. На одном конце

континуума располагаются ситуации, в которых симптом расстройства появляется в результате резкого

наплыва неблагоприятных событий и процессов, которые существенно изменяют устоявшуюся

комфортную психологическую атмосферу семьи и даже разрушают ее. Сила симптома

непропорционально велика в сравне-, нии с базовым уровнем адаптивности системы. С течением

времени семейная система обычно восстанавливает свое нормальное функционирование, а симптом

расстройства не превращается в хронический, опасный для здоровья.

На другом конце континуума располагаются ситуации, в которых симптом расстройства возникает в

результате постепенного развития событий и процессов, способствующих определенной перемене

психологической атмосферы семьи, никогда не бывшей достаточно спокойной. Несмотря на трудности,

семья в течение многих лет «держится», не проявляя каких-либо серьезных симптомов, кроме едва

заметных признаков. Возникший симптом нельзя назвать чрезмерным, непропорциональным в

сравнении с базовым уровнем адаптивности системы. Маловероятно, что система выздоровеет. Скорее

всего, симптом расстройства превратится в хронический, ослабит общее функционирование или станет

опасным для жизни. Между этими крайними полюсами континуума существует множество

промежуточных состояний. Стабильность и целостность семейной системы каждого супруга имеет

определенную ценность для предсказания вероятного клинического исхода. Стабильность и

целостность соответствуют уровню дифференциации. Чем ниже уровень дифференциации, тем больше

вероятность того, что симптом станет хроническим или примет тяжелую форму. Поэтому, оценивая

целостность и стабильность семьи, можно сформировать общее представление об основном

эмоциональном «субстрате», на базе которого возникло клиническое расстройство. Кроме этого, чем

больше стабильность и целостность расширенной семейной системы, окружающей ядерную семью, тем

больше вероятность того, что система будет оказывать поддерживающее влияние на основную семью.

Чем больше у семьи возможностей стабилизироваться при поддержке окружающих ее родственных

связей, тем менее интенсивность эмоционального процесса в этой семье. Низкая интенсивность

эмоционального процесса, по-видимому, способствует благотворному клиническому течению любого

функционального расстройства семьи.

Степень эмоционального разрыва отношений является, вероятно, наиболее важным прогностическим

показателем. Когда возникает серьезный симптом в ядерной семье с фактически прерванными

эмоциональными связями со своими родственными системами, прогноз будет

менее обнадеживающим, чем если бы этот симптом возник в семье, члены которой находятся в

хороших взаимоотношениях, в эмоциональном контакте со своими родственниками. В ряде случаев

симптом проявившегося расстройства может модифицироваться, когда по крайней мере одному из

супругов удается восстановить эмоциональные связи со своим прошлым. Если у людей прерваны

эмоциональные связи с родственными системами, которые сами нестабильны и фрагментарны, и у них

проявляется серьезное расстройство, то прогноз протекания болезни будет менее благоприятным, чем

для людей, находящихся в полном разрыве с родственниками, но у которых больше возможностей

поддерживать контакты и отношения с другими неповрежденными системами.

Даже слабо дифференцированные люди, оторванные от своих нестабильных и фрагментарных систем, в

принципе могут вылечиться от серьезного клинического расстройства, как могут выздороветь люди с

прогрессирующим раком поджелудочной железы. Никакая совокупность переменных не является

абсолютной для предсказания исхода заболевания. Даже тогда, когда все известные переменные

учтены, предсказания клинициста часто оказываются ошибочными. Именно это обстоятельство делает

медицину и психиатрию такими интересными сферами человеческой деятельности. Независимо от того,

что нам известно о возможностях человеческой адаптации, мы продолжаем пренебрегать многими

исключительно важными биологическими, психологическими, социологическими факторами и

взаимосвязями. Важно «наблюдать» и «слушать» процесс человеческой жизни и природного мира в

целом, не отбрасывая факты, которые противоречат теориям, а наоборот, отбрасывать теории,

противоречащие фактам.

ЛИТЕРАТУРА

Toman W. (1961). Family Constellation. Springer, NY. Toman W. (1962). Family constellations of divorced

and married couples// Journal of Individual Psychology. 18:48-51.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ