Психология в клинической практике

Клиническая психология ориентирована на решение диагностических задач клинической практики (психиат­рической, неврологической, соматической) является кли­ническая психология. К составным разделам клинической психологии относятся патопсихология, нейропсихология, соматопсихология.

В патопсихологии изучаются болезненные изменения в психике, закономерности нарушения психической деятель­ности и свойств личности при психических заболеваниях. Ценность патопсихологии в медицинской практике зак­лючается в разработке и применении методик диагности­ки психических нарушений у больных людей. Патопсихолог, по мнению известного российского специалиста в области медицинской психологии Блюмы Вульфовны Зейгарник, должен быть прежде всего психологом, вместе с тем хорошо осведомленным в теоретических основах и прак­тических запросах психиатрической клиники (Зейгарник, 1999, с.4). Патопсихологию как область научных и практи­ческих психологических знаний не следует путать с психо­патологией. Психопатология — это общее учение о патологии психики, ее болезненных изменениях, это раз­дел психиатрии (то есть медицины), занимающийся кли­ническим описанием признаков психических заболеваний, изучающий закономерности развития психической болез­ни. Обе науки изучают расстройства психики, но пользу­ются при этом разными методами. Патопсихология изучает психические расстройства методами психологии, а психо­патология в основном прибегает к методу клинико-описательному (Блейхер, Крук, Боков, 1996, с. 9). Наиболее авторитетные специалисты в области патопсихологии в нашей стране: Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, В.М. Блей­хер, И.В. Крук.

Психические нарушения человека нередко бывают свя­заны с нарушениями деятельности мозга в результате трав­мы. Поэтому в качестве раздела медицинской психологии часто называют нейропсихологию, которая исследует за­висимость психических явлений от физиологических про­цессов, протекающих в мозге. Нейропсихология изучает мозговые механизмы высших психических функций, из­менения психики больных при локальных поражениях го­ловного мозга. Это важная практическая область медицины, которая разрабатывает новые приемы для ранней и точ­ной диагностики локальных поражений мозга, позволяет разрабатывать и применять научно обоснованные методы восстановления психических функций. Основоположником нейропсихологии в России был А.Р. Лурия. В последние десятилетия в области нейропсихологии активно работа­ют также Е.Д. Хомская и Л. С. Цветкова.

Важнейшим направлением работы медицинских пси­хологов можно назвать работу с соматическими больными. Взаимосвязь психических функций человека и соматичес­ких заболеваний известна давно.

В настоящее время доказано, что в происхождении та­ких заболеваний, как бронхиальная астма, язвенная бо­лезнь желудка, гипертония важная роль принадлежит психическому фактору. Известно, что сильные душевные волнения, длительные стрессовые переживания могут от­рицательно повлиять на организм и вызвать соматические заболевания. Эта связь психического фактора с возникно­вением и развитием соматических и нервно-психических заболеваний получила выражение в названии "психоген­ные заболевания". С другой стороны, некоторые нервно-психические нарушения, личностные особенности человека возникают в связи с соматическими заболеваниями. Такие изменения в психике пациента принято называть соматогенными. Так, при сердечно-сосудистой патологии боль­ные испытывают тревогу, страх, особенно во второй половине дня. При желудочно-кишечных заболеваниях па­циенты подавлены, раздражительны, проявляют ипохон­дрию (повышенные опасения за свое здоровье). При туберкулезе характерны частые проявления эйфории (беспричинное состояние чрезмерной веселости, характе­ризующееся благодушием, радостью, беспечностью, безмятежностью).

Поэтому важнейшей заботой медицинского психолога должны стать пациенты часто и хронически болеющие. Они очень ранимы, отличаются раздражительностью, вспыльчивостью, обидчивостью, слезливостью.

В качестве раздела медицинской психологии порой рас­сматривают психофармакологию, изучающую влияние ле­карственных веществ на психическую деятельность человека, психические изменения, наступающие под воздействием этих веществ. Для этого оказывается недоста­точно клинических наблюдений, необходимо эксперимен­тально-психологическое исследование. Такие исследования приобретают огромное практическое значение.

Психотерапия

Психотерапия — это использование методов психоло­гического воздействия для лечения больного, для улучше­ния чувства психологического благополучия клиента.

Традиционные психотерапевтические методы разделяют на рациональную и суггестивную психотерапию.

Рациональная и разъяснительная психотерапия - са­мые распространенные психотерапевтические методы. Разъяснительная психотерапия проводится, как правило, в форме беседы с больным. Этот метод психотерапии был предложен П. Дюбуа в 1913 году. В отличие от других видов психотерапии, она построена не на внушении, а на логи­ческой аргументации. Больному в доступной форме расска­зывается о причинах заболевания, с помощью убеждения изменяется его неправильное отношение к возникшему болезненному состоянию и психотравме.

В работе медицинского психолога сходный метод психологической помощи называется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Она направ­лена на:

1) изучение личности больного, его эмоциональных реакций, отношений, выявление причин возник­новения и сохранения невротического состояния;

2) помощь больному в осознании психологических причин заболевания, в изменении отношения к психотравмирующей ситуации;

3) коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

В процессе психотерапевтической беседы пациенту за­даются прямые или косвенные вопросы, с больным об­суждается связь его состояний с различными ситуациями в жизни, особенностями его системы отношений.

Данный метод психотерапии нередко проводится с группой больных. Главная форма взаимодействия — групповая дискуссия. Обсуждаются жизненные проблемы участников группы. При этом психотерапевтическое воздействие осуществляется группой больных на каждого участника группы под постоянным контролем врача или медицинского психолога. Цель групповой психотерапии состоит логическом убеждении, успокоении, разъяснении. В процессе групповой работы используются также и другие методы психотерапии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисуночные методы и музыкотерапия.

Суггестивная психотерапия - это воздействие на пе­реживания больного путем словесного внушения. Внуше­ние в бодрствующем состоянии тем эффективнее, чем более внушаем больной. Проводится суггестивная психотерапия в полузатемненной комнате. Больной находится в удобной позе сидя или лежа, в расслабленном состоянии, лучше с закрытыми глазами. При этом пациент должен иметь по­ложительный настрой и слушать только психотерапевта.

Среди всех методов лечения нервно-психических забо­леваний первой возникла гипнотерапия. Термин "гипноз", означающий в переводе с греческого "сон", был предложен в 1841 году английским хирургом Джеймсом Брэдом. Тем самым состояние гипноза определялось как сноподобное. В 1866 году выходит книга Амвросия Льебо "Сон и подобные ему состояния..." Автор также считает гипноз разновидностью сна - внушенным сном. С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мартен Шарко начинает изучать влияние гипноза на больных, стра­дающих истерией.

Внушение в состоянии гипноза значительно эффектив­нее, так как его действию не мешает "критика" со сторо­ны сознания, которое в гипнотическом сне оказывается в значительной степени выключенным. Торможение, возни­кающее в большей части коры головного мозга, повышает возбудимость оставшегося незаторможенным пункта, куда и адресуются слова гипнотизера. Действие слов становится особенно эффективным. При этом важно, чтобы пациент не сопротивлялся гипнозу, был пассивен и склонен к под­чинению, настроен на мысль о необходимости заснуть. Эффект лечения зависит от внушаемости больного. Практикой доказано, что внушение, проведенное в состоянии гипноза, наиболее действенно и сохраняется на длительное время. Сила внушения при гипнозе достаточно вели­ка, поэтому его могут проводить только специально подготовленные врачи или клинические психологи при соответствующих показаниях и с большой осторожностью. В качестве вспомогательного средства в лечебном процессе часто используются сеансы релаксации (нервно-мышечного расслабления). Основная задача занятий релаксацией — достижение полного расслабления мышечной и нервной системы, что способствует регуляции эмоционально-вегетативных функций, снижению нервно-психической напряженности и личностной тревожности. Существуют специально разработанные системы тренин­га, способствующие более успешной релаксации. Наибо­лее известны методика прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона и методика активной нервно-мышечной релаксации Гирдано и Эверли. Медицинские психологи обучают людей релаксации для того, чтобы они могли успешнее справляться с тревожностью и чрезмерной напряженностью.

Аутогенная тренировка также широко примеряется в j психологической практике. Она представляет собой исполь­зование человеком приемов самовнушения. Аутогенная тренировка была предложена в законченном виде в 1932 году немецким психотерапевтом И.Г. Шульцем. В нашей стране получила распространение только в 1970—80-е годы. Психотерапевтический эффект аутотренинга связан с самовнушением, проводимым при мышечном расслаблении. Этот метод может использоваться для снятия нервно-психической напряженности, эмоциональной саморегуляции, и психологической настройки, для самовнушения определенных мыслей и состояний. Аутогенная тренировка и релаксация считаются наиболее доступными методиками в психотерапии.

Психоанализ — широко применяемый в мире метод психотерапии. Однако в России он не получил еще большого распространения. Открыл психоанализ австрийский врач Зигмунд Фрейд. Психоанализом были названы теория психической жизни, а также метод исцеления души, разработанный им. В процессе лечения психоаналитик помогает пациенту проникнуть в скрытые от сознания мысли и переживания. Он пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданной чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Полный курс психоанализа -всегда продолжительный процесс, длящийся обычно не менее одного года при регулярных встречах с психоаналитиком (от трех до шести сеансов в неделю, каждый про­должительностью около часа).

Применяется психоанализ главным образом для лече­ния неврозов, хотя может использоваться и для решения жизненных проблем нормальных людей. В последние десятилетия психоанализ получил большое распространение. В то же время возникло множество его ответвлений, объе­диняемых понятием "глубинная психология".

В настоящее время почти все психоаналитики - врачи. Самая большая опасность - это лечить пациента, находя­щегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также дол­жен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, чтобы не лечить одними только психологическими мето­дами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная под­готовка по медицинской психиатрии. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привле­кая консультантов и требуя перед началом лечения тща­тельного медицинского обследования пациента.

Психоанализ в настоящее время широко признан обществом в Западной Европе и Америке, существуют учеб­ные институты и факультеты в университетах, осуществляющие полноценную по времени профессиональную подготовку психоаналитиков. В течение многих десятиле­тий существуют Международная Психоаналитическая Ассо­циация, а также создаются национальные ассоциации психоаналитиков. Особый авторитет психоанализ приобрел в США и Германии. В Германии, например, психоанали­тическая терапия официально признается организациями, обеспечивающими общественное медицинское страхова­ние, и аналитик, таким образом, получает в соответствии с определенной шкалой расценок вознаграждение за свой труд (Томэ, Кэхеле, 1996, с.12).

В работе с пациентами используются и многие другие методы психотерапии: коллективная и групповая психо­терапия, поведенческая, игровая, психодрама, арт-терапия, музыкотерапия, семейная психотерапия, транзактный анализ, гештальттерапия (Рожнов (ред.), 1979; Карвасарский, 1998). Овладение каждым из этих методов требует специального обучения. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психо­терапии (Карвасарский (общ. ред.), 1998, с.449).

Психотерапевт должен знать психотерапевтические идеи и методы работы, созданные в разных психотерапевтичес­ких школах. Основные из них: психоанализ, аналитичес­кая психология К.Г. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера, телесная психология В. Рейха, гештальттерапия Ф. Перлза, бихевиоризм Б. Скиннера, гуманистический под­ход К. Роджерса, трансперсональная психология С. Грофа и К. Уилбера.

Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психо­патологии. Уникальная для системы практического здра­воохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объек­тивных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психотерапии причисляет себя врач. Поэтому важно, чтобы психотерапевты в своей работе умели опираться на идеи и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, или могли выбирать или комбинировать их самостоятельно.