Я буду тебя очень сильно любить и тогда, когда у нас будет твой братик.

Ты моя частичка, моя кровинушка. Я, папа и все наши родные тебя очень сильно любят.

2. Физическое здоровье.

Ты сильный, здоровый и красивый мальчик. Ты нормально кушаешь и хорошо растешь и развиваешься. У тебя здоровое сердечко.

У тебя хорошо работает животик, и ты каждый день сам ходишь по-большому.

Ты хорошо дышишь и легко вдыхаешь воздух.

Ты легко и красиво двигаешься.

Ты закаленный, редко и мало болеешь.

3. Нервно-психическое здоровье.

Ты спокойный и добрый мальчик.

Тебе очень нравится, когда тебя хвалят.

Ты очень любишь, когда у тебя чистые и сухие штанишки. Ты писаешь и какаешь только в туалете. В туалете ты любишь снимать только штанишки, а не всю одежду. Тебе очень не нра­вится, когда от тебя пахнет какашками и мочой.

У тебя успокаивается мочевой пузырь, и по-маленькому ты ходишь не очень часто.

У тебя хорошее настроение.

Ты легко и быстро засыпаешь.

Тебе начинает нравиться спать одному в своей комнате.

Ты видишь только хорошие и добрые сны.

4. Прямое материнское воздействие (народная медицина). Я забираю и выбрасываю твою привычку пачкать ка­кашками штанишки.

Я забираю и выбрасываю твою потребность часто писать

И мочить штанишки.

Я забираю и выбрасываю приятные ощущения, когда ты трогаешь свою пипиську.

Я забираю и выбрасываю твой интерес к маминому телу.

Заключительная фраза. Я тебя очень-очень сильно люблю.

Вся программа может изменяться и совершенствоваться в про­цессе длительной работы.

Лекция 8

ЛЕЧЕНИЕ ЗАИКАНИЯ

Сегодня мы будем заниматься клиникой и лечением заикания, потому что среди ваших пациентов будет много детей с заиканием.

На примере заикающегося ребенка вы сегодня сами составите про­грамму коррекции.

Говорю вам о своем материале: в любом руководстве по пси­хиатрии и логопедии заиканию посвящено от силы две-три страни­цы, и те переписываются из одного издания в другое. Я же буду го­ворить вам о заикании с позиции клинициста (врача, или, может быть, клинического психолога) о патологии, которая встречается с частотой 1,5-2,5% среди всего населения, как детского, так и взрос­лого. Пожалуй, это наиболее распространенная речевая патология.

Заикание - не речевое расстройство; это первый тезис. Заика­ние - это заболевание, которое нужно отнести к группе пограничных нервно-психических заболеваний. Из всех неврозов и неврозоподобных расстройств оно - одно из самых сложных. Кроме того, очень трудно найти двух похожих друг на друга заикающихся: каждый заикается по-своему, и подавляющее большинство очень сильно страдает. Определение: заикание - пограничное нервно-психическое расстройство, сквозным симптомом которого являются судорогоподобные нарушения в периферическом речевом аппарате, которые в подавляющем большинстве случаев сочетаются с различными нев­ротическими и неврозоподобными расстройствами и специфической болезненной реакцией личности на свое заболевание.

Заикание относят к детским болезням, т. к. в более чем в девя­носта процентов случаев оно начинается в раннем детстве, в возрас­те от двух до пяти лет, и в подавляющем большинстве случаев про­должается в течение всей жизни. Имеются случаи самоизлечения заикания. Когда родители или дедушки и бабушки приводят детей и внуков на прием, при сборе анамнеза мы задаем вопрос, есть ли в семье еще заикающиеся. И часто мы слышим ответ: «Да, я заикался (заикалась)». А на вопрос: «Как и кто вас вылечил?», мы слышим:

«А я нигде не лечился, оно прошло само». Услышать же, что заика­ние вылечили как-то и где-то, приходится значительно реже.

В Ленинграде (Санкт-Петербурге) была проведена интересная работа: во всех школах города определили количество заикающихся в первом и десятом классах. К удивлению специалистов, занимаю­щихся проблемой заикания, в десятом классе процентное отношение заикающихся к здоровым было выше, чем в первом. Это несмотря на армию логопедов и психотерапевтов в Ленинграде. Значит, с лече­нием не все так просто.

Соотношение мальчиков и девочек - примерно четыре к од­ному. Мужчины заикаются примерно в четыре раза чаще. Объясне­ний много. Например, американцы считают, что мальчики (более активные, чем девочки) чаще попадают в психотравмирующие си­туации, а значительный процент заиканий связан с психическими травмами. Однако если проверить соотношение нервно-психической патологии в детском возрасте хотя бы по числу психиатрических отделений в больницах, окажется, что мужских отделений в три-четыре раза больше, чем женских. Значит, дело не только в психиче­ской травматизации, а в определенной особенности развития муж­ской нервно-психической сферы и меньшей ее устойчивости по от­ношению к различным экзогенным и эндогенным вредностям.

Есть еще одно - наше с вами - объяснение. У каждого ребенка как бы есть резервуар, который должен заполняться родительской любовью. У мальчиков младшего возраста (до 4-5 лет) этот резервуар заполнен меньше, чем у девочек. Традиционно считается, что к мальчикам нужно относиться строже, не поощряются различные обнимания и поцелуи. Поэтому у мальчиков больше дефицит любви и сильнее выражена депривация. А девочек в детстве больше ласкают, у них более устойчивая психика (лучше развита и моторная сфера: они дви­гаются лучше, мальчики более угловаты и т. п.). Таким образом, од­ной из причин большей склонности мальчиков к заиканию является недостаток материнской любви, зависящий от разных причин.

Откуда берется заикание, и почему наиболее уязвимым являет­ся возраст от двух до пяти лет? В этом возрасте речевая функция является местом наибольшей уязвимости или наименьшего сопротивления. Во-первых, потому что она бурно развивается. К двум го­дам ребенок знает пятьдесят-восемьдесят слов, а к пяти годам при нормальном развитии практически владеет бытовым словарным за­пасом взрослого человека. Во-вторых, эта функция очень сложная, самая сложная функция живой материи. (Это онтогенетические предпосылки.) В-третьих, филогенетически это самая молодая функция живой природы. Поэтому она наименее стабильна, и дейст­вующие на организм ребенка вредности влияют в первую очередь на ее формирование и состояние. Это проявляется не только в заика­нии, но и в задержке речевого развития, дизартрии, алалии. Весь комплекс патологии в этом возрасте гнездится большей частью в речедвигательном анализаторе.

Есть причины, которые относятся к производящим. Это нерв­ное перенапряжение, подражание, плохое развитие речи. К предрас­полагающим факторам относятся: наследственность, задержка раз­вития, соматические заболевания. Я когда-то создал классификацию, по которой уже защищено немало кандидатских и докторских дис­сертаций. Заикание - это особое заболевание, и созданная классифи­кация удобна в практических целях, для лечения.

Заикание делится на невротическое, неврозоподобное и сим­птоматическое. (Сейчас модно говорить о неврозоподобных со­стояниях, хотя их существование спорный вопрос.) Мною выделена и четвертая форма заикания - шоковая, т. к. у нее своя клиника.

Несколько слов о шоковых психических травмах. Для ребенка шоковой травмой часто являются раздражители, не являющиеся шо­ковыми для взрослого. Особенно опасно, если действие травмирую­щих психику факторов сочетается с особым состоянием: астениче­ским состоянием в период заболевания или выздоровления и т. п. В этих случаях чувствительность ребенка к психотравмирующим факторам заметно возрастает. По Г. Е. Сухаревой, острая психиче­ская травма, действующая на ребенка, приводит к разлитому тормо­жению в ЦНС. Помните, что ЦНС функционально слагается из вто­рой сигнальной системы, корковых функций первой сигнальной сис­темы и подкорковых образований. Шоковая психическая травма, тотально действующая на ребенка, может вызвать состояние психо­эмоционального ступора, когда все три «этажа» нервной системы находятся в состоянии торможения: ребенок не двигается, не гово­рит, контакта с ним нет. Через некоторое время ребенок выходит из этого состояния, обычно через состояние двигательного возбужде­ния. Наиболее устойчивые старые глубинные слои, подкорка, вос­станавливаются первыми, вызывая «двигательную бурю», затем первая сигнальная система и, наконец, вторая. На выходе ребенок может кричать, метаться, испытывать страхи, переживать обманы восприятия; на высоте этого возбуждения в момент наибольшего эмоционального напряжения возникает судорожное расстройство речи. Его особенность в том, что оно сразу интенсивно выражено. Если при сборе анамнеза вам говорят, что ребенок начал заикаться остро, вам обязательно нужно найти причину - ситуацию, которая привела к психической травме. Обычно расстройства сна, вегетатив­ные расстройства, страхи сочетаются с заиканием. Но в то время как многие нарушения могут пройти, само заикание остается. Второй вариант действия острой (шоковой) травмы менее брутальный, не тотальный. Затормаживаются только высшие корковые отделы (сиг­нальные системы), и, как следствие, растормаживается подкорка. Ребенок на такую травму отвечает «двигательной бурей»: он кричит, мечется в испуге, неконтактен. Здесь нет «застывания» - ребенок сразу расторможен и остро начинает заикаться.

Я неслучайно объясняю различия. Лечить, вернее, помогать, нужно будет по-разному. Есть третий механизм заикания. Это от­ставленная реакция на шоковую психическую травму: травма была, вроде и реакция была, а заикания нет. Но через неделю-две оно на­чинает появляться - оно как бы спряталось от нашего внимания. Особенность этих случаев в том, что заикание очень быстро нарас­тает: начав с небольших запинок, через короткий период времени ребенок заикается очень сильно.

О психических травмах, шоке можно много говорить. Почему же мы особо выделяем заикание? Вы знаете, что шоковая травма обладает не только психогенным, но и мощным соматогенным дей­ствием. Шоковое состояние, выброс гормонов надпочечников и пр. приводят к патологии нервной системы, действуя изнутри. Здесь сочетаются экзогенный и эндогенный механизм. При ЭЭГ исследо­вании у детей и подростков с шоковым заиканием улавливаются черты остаточного органического поражения нервной системы. Ка­залось бы, психогенный механизм приводит к неврозу. Нет, в дет­ском возрасте на шок отвечают комбинационно. И ребенка с шоко­вым механизмом образования заикания нужно соответствующим образом лечить - не только как невротика, но и сообразно соматиче­ским проявлениям.

Больше половины всех случаев заикания относятся к невро­тическому. При невротическом заикании глубокие и перифериче­ские структуры речедвигательного анализатора вроде бы все хорошие, а вот функция нарушена. Самый четкий критерий невротиче­ского состояния: было хорошо, затем что-то произошло и появилось нарушение, расстройство. То есть срыв бывшей полноценной функ­ции. Часто у детей речевые нарушения сочетаются с другой патоло­гией, но все равно декомпенсация связана с нервно-эмоциональным перенапряжением. К нервно-эмоциональному напряжению и связан­ным с ним расстройствам приводят разнообразные ошибки семейно­го воспитания. Это одна из причин заикания. Они имеют прямое от­ношение к нашему с вами методу.

Воспитание ребенка по типу кумира семьи. Все его безумно любят, все ему можно, все им восторгаются - он растет, как в оранже­рее. У такого ребенка не формируется активное торможение. Помни­те, мы говорили: дети рождаются с доминированием процессов воз­буждения, затем формируются активные человеческие тормоза, кото­рые мы эксплуатируем «на всю катушку» со старшего школьного воз­раста, в зрелом состоянии, и, когда тормоза изношены, мы «впадаем в детство»: выходят наружу процессы возбуждения. Поэтому старички становятся суетливыми и некритичными (не все, конечно!). Итак, нет тормозов, и когда такой ребенок попадает в условия, где ему предъяв­ляются активные требования и надо вести себя так, как положено, возникает нервно-эмоциональное напряжение, появляется заикание, появляется другая патология, с которой нужно и можно нашим мето­дом бороться. Где такой ребенок встречает травмирующие условия? Например, в детском саду: там надо есть со всеми, днем ложиться спать. Они чрезвычайно тяжело воспринимают учебный процесс: ведь надо сидеть и заниматься, а он так не воспитан.

Другой вариант неправильного воспитания - это ребенок-па­рия: нежеланный, нелюбимый, лишний. Ему ничего нельзя, внима­ния на него не обращают, постоянно одергивают, его не любят. Он изначально депривированный ребенок, то есть взрослые, семья, вся окружающая обстановка истязают несформировавшиеся, слабые детские тормоза. Это ведет не только к заиканию - действие травм разнообразно. Напряжение процессов торможения приводит к срыву высшей нервной деятельности, а так как слабое место в этом возрас­те речь, то ко всему прочему, мы получаем «в подарок» заикание.

Следующий механизм невротического заикания это, конечно, недолюбленнные дети. Не обязательно растить ребенка как парию, не обязательно его терзать - его можно просто не любить. Работая по нашему методу, вы должны чутко это улавливать. Вам будут гово­рить: «Нет, мы любим, мы заботимся», а вы должны уловить, что этот ребенок недополучает любви. Любовь передается мыслями, пе­редается взглядом, словами, касанием. Есть много способов любить ребенка. А без любви не растут нормальные дети, мы с вами будем еще это обсуждать. У недолюбленных детей формируется невроз, невротический уровень реагирования, и нарушается речь, как самое уязвимое место.

Специфическая для заикающихся психическая травма встре­чается чаще у невропатичных детей. Это обычно девочки, хоро­шенькие, говорливые, моторные в хорошем смысле слова, подвиж­ные и умненькие. Так вот, эти хорошие дети, они хорошо говорят, прекрасно запоминают стихи и в детском саду, и по подсказке роди­телей: «Очаровательный ребенок, ну-ка, расскажи стихотворение!». Пришли гости, его поставили на стол, и он опять будет говорить. Происходит перенапряжение речедвигательного анализатора: эмо­ции, внимание, старание. Происходит срыв, образуется больной пункт, формируется заикание. Это тоже невротическое заикание.

Ну, и все остальные травмы, которые вы знаете: скандалы до­ма, пьяный отец и т. п. Словом, все, что травмирует детей. Фобическими состояниями (реакциями) дети в первую очередь обязаны нам, взрослым: мамам и папам? В Харькове был пожар в кинотеатре на детском сеансе. Загорелось в будке у киномеханика, пошел дым. Ме­ханик старается потушить и просит родителей вывести детей (горит, обратите внимание, в будке!). Что сделали мамы и бабушки? Попы­тались все сразу вывести детей через две-три двери. Началась паника, давка, и в результате - триста случаев психогенных невротических реакций. Но заболели не из-за самой ситуации: подумаешь, горит будка. Паника взрослых передалась детям. Обычно дети реагируют на нервно-эмоциональное состояние взрослых. Связано это с психо­эмоциональной общностью родителей и детей. Паническое состояние мамы заражает ребенка. Не забывайте, что все усугубляется в особых состояниях ребенка: при засыпании, при заболевании и пр., когда повышается его чувствительность и реактивность. Какой-то малозна­чимый гудок или собачий лай может вызвать невротическую реакцию с локализацией, в первую очередь, в речедвигательном аппарате.

Есть очень хорошая книжка по заиканию В. А. Куршева, нев­ропатолога из Волгограда (кандидатская и докторская диссертации по заиканию). Он правильно пишет, что дети не рождаются со стра­хом собак, страхом куриц, петухов. Этот страх берется от взрослых: «Не подходи, укусит!», «Вот идет цыганка, тебя заберет». Родители воспитывают фобический настрой, формируют фобическую реак­цию в сознании ребенка. Когда предуготовлен механизм, возможно заикание. В монографии Куршева приводится замечательный при­мер: четырех-пятилетнюю девочку свалил бычок и бодает ее, катает по земле, а она весело хохочет, потому что думает, что бычок с ней играет. Никакого страха и никакого заикания.

Еще одна причина невротического заикания - наследственная обусловленность. С моей точки зрения, заикание по наследству не передается - передается слабость речедвигательного анализатора, т. е. предрасположенность к расстройству. Не обязательно к заика­нию, но к любой речевой патологии и повышенная чувствительность нервной системы к эмоциональным реакциям. В формировании это­го типа заикания играет роль не столько наследственность, сколько подражание: речь ребенка развивается по принципу пассивного и активного подражания речи взрослого. Поэтому, когда вы будете разговаривать с родителями, которые сами заикаются, требуйте от них, чтобы в присутствии ребенка они говорили четко, не с усилен­ной, но четкой артикуляцией. Ребенок смотрит и воспроизводит ар­тикуляционные механизмы и, если ребенок постоянно слышит речь родителей с заиканием, у него может сформироваться такая же речь. Это еще не истинное заикание, но формирование речи по механизму пассивного подражания. Мы знаем, что в присутствии ребенка большинство заикающихся взрослых заикается слабее или вообще может не заикаться. Поэтому мы имеем право потребовать от заи­кающихся пап и мам: в период формирования речи, в возрасте до шести лет потрудитесь в присутствии ребенка практически не заи­каться! Можно потребовать, пусть обижаются. Скажите им: вы на­страдались, хотите, чтобы и ребенок ваш страдал? Не надо этого! И они совсем по-другому начинают говорить. Посоветуйте им сле­дить за речью, не спешить, если начинают говорить плохо, пусть выходят, чтобы ребенок не видел в это время их заикания.

Есть другой механизм, когда заикаются старшие сестры и бра­тья. Например, в семье заикается ребенок четырех-пяти лет, а у него есть братик или сестричка на год-два старше (или, наоборот, моло­же). Родители берегут заикающегося ребенка: он больной, ему нельзя, лучший кусочек ему и т. п. Второй думает (дети дают многие невротические реакции по истерическому механизму): он заикается, ему не больно, а смотрите, сколько льгот! И начинает активно ими­тировать заикание. Здесь механизм активного подражания: один пе­редразнивает другого с пользой для себя. Отсюда золотое правило воспитания двоих маленьких детей в семье (если их десять - другое дело, а если двое, особенно, если разница в возрасте небольшая):

чтобы один из них ни сделал, правы всегда оба, виноваты тоже все­гда оба. Между ними тогда складываются нормальные отношения, и мы осуществляем профилактику формирования этих условно-желаемых реакций ребенка. Эти тонкости надо знать, ведь они имеют непосредственное отношение к нашему методу.

Есть еще один механизм, когда ребенок дразнит заикающего­ся: это чаще в младших классах, иногда в детских садах. Он издевает­ся над заикающимся сверстником и, так как он непросто имитирует заикание, но и вкладывает эмоции (дразнить ведь надо на эмоцио­нальном уровне!), то очень быстро происходят судорогоподобные имитации в речевом аппарате с эмоциональными факторами: драз­нил-дразнил и скоро сам начал заикаться. Здесь профилактика толь­ко одна - ремень (конечно, образно говоря), чтобы неповадно было дразнить! Такова еще одна причина заикания - подражание.

Следующий вид - заикание, связанное с речевой патологией. Это истинное неврозоподобное расстройство. Заикание, которое свя­зано с имеющейся недостаточностью речедвигательного анализато­ра. Здесь имеется задержка речевого развития, этих детей отдают в речевые детские садики, и как эпидемия - они не только не начинают лучше говорить, но и часто начинают сильней заикаться. Это выход из состояния моторной алалии (расстройство, связанное с недораз­витием двигательной части речедвигательного анализатора), в девя­носта процентов случаев он идет через заикание. На фоне дизартрии, косноязычия очень легко формируется заикание: примерно в тех же 35-40%, что и при невротической форме.

В чем же разница? При невротическом заикании надо не учить хорошо говорить или лечить, а заниматься психотерапией; а при неврозоподобном - надо учить, надо лечить, тем более, что при неврозоподобном заикании, как правило, выражена резидуально-органическая недостаточность.

Заикание очень распространено, и встречается огромное коли­чество ошибок, неправильных подходов к лечению и помощи. О страданиях, которые испытывает заикающийся, знают только сами заикающиеся или их родные и близко контактирующие с ними лю­ди. Особенно тяжело переносят заикание девочки.

И, наконец, симптоматическое заикание - заикание как сим­птом. Бывает у шизофреников, эпилептиков, у органиков и олигофренов. Не прозевайте! Маленький шизофреник годами занимается с логопедом, а воз и ныне там. Это особый вид заикания. Да, судорожность некоторая есть, но не такая грубая. Есть некоторая манер­ность, вычурность этого заикания и сочетание с другими симптома­ми этого заболевания. Речевой синдром – эхолалия[18] и вы это види­те, а логопед часто не видит. Этого ребенка надо лечить от основно­го заболевания, и по мере улучшения течения основного заболева­ния идет улучшение заикания. С эпилептиками так же: уходит судо­рожное состояние, судорожная готовность - и заикание начинает уменьшаться. Грубая органика - по мере улучшения тоже. Олигофрены, если внушаемые, негрубые (дебилы) - им иногда достаточно суггестии, и олигофрен перестает заикаться. Имбецилы[19], идиоты -другое дело, а дебилы очень внушаемые. Реакции личностной мало, а внушаемость большая - вот он от заикания и освободился.

Немного о речевых судорогах. Нет, наверное, человека, который никогда бы не общался с заикающимся. Так вот, судороги бывают в артикуляторном аппарате (это губы, язык, щеки, небо), в вокальном аппарате (голосообразующие связки), и в дыхательном аппарате. С моей точки зрения, расстройства дыхания, кроме случаев шокового заикания, когда расстраиваются все механизмы сразу, это вторичное расстройство. В основе всегда лежит либо затруднение в органах арти­куляции, либо в вокальном аппарате. Для преодоления их форсируется дыхание и становится тоже судорожным, болезненным.

Такие судороги аналогичны настоящим судорогам: клонические (повторение) и тонические (длительное напряжение). Неврозоподобное заикание в детстве начинается, как правило, с клонических судорог, невротическое - с легких тонических, постепенно нарас­тающих. Потом все перемешивается, и диагноз мы ставим «Клонотоническое (или тоноклоническое) заикание с локализацией судорог в артикуляторно-вокальном аппарате с вторичным нарушением ды­хания». Дальше идет развернутый большой диагноз.

С возрастом и нарастанием эмоциональной личностной реак­ции заикающегося на свое страдание увеличивается мышечный то­нус. Клонические судороги - более высокий уровень физиологиче­ской организации (корковый уровень), а тонические - более глубо­кие эмоциональные расстройства (подкорковый уровень). Чем более напряжен заикающийся, чем больше переживает, тем сильнее рас­стройство речи.

И последнее - течение заикания. Как любое заболевание, оно течет в трех вариантах. Оптимальный вариант - облегчается с воз­растом и исчезает. Хотя, если прежде заикавшийся человек попадает в особые ситуации, заикание может проявляться. Но в жизни он обычно почти не заикается, и оно ему не мешает. Стационарное те­чение - как заикался, так и заикается всегда и везде. Нарастающее течение - самое тяжелое, потому что на фоне заикания идет грубая психопатизация личности. Кроме того, заикание нередко течет со светлыми промежутками, особенно в детстве. Позаикался - позаикался и перестал заикаться. Об этом нужно знать, в этот светлый промежуток поддерживать и страховать ребенка, беречь его от повторных! психических травм, поскорее насыщать его любовью, соматически укреплять (витамины, отдыха побольше, хороший режим) и не ста­вить его в ситуации напряжения в этот светлый промежуток. Тогда заикание не возникнет снова. Кроме этого, существует еще заикание с волнообразным течением, которое то усиливается, то ослабевает.

Когда я впервые столкнулся с заиканием, я провел экспери­мент. В логопедии считается, что заиканием с логопедом заниматься до пяти лет не следует. В общем, это правильно. Я считаю, что и по­сле пяти со многими заикающимися не надо заниматься, используя стандартные логопедические приемы. Много лет назад я работал в специализированной поликлинике, где было очень много заикаю­щихся, среди которых было очень много маленьких (три-четыре го­да) детей. Я отобрал сто трех-четырехлеток и обучил родителей, как надо любить детей, как надо в их присутствии четко говорить, какие режимные моменты соблюдать и пр. Через год на контроль пришло шестьдесят из этих ста. Сорок непришедших, видимо, либо выздо­ровели, либо ничего не получилось. А из тех, которые пришли, 40% не заикалось: своевременная помощь на начальном этапе, когда мы с вами и будем встречаться с больными, насыщение любовью, спо­койствием, правильным режимом сделали свое дело. Какую ошибку часто делаем мы, родители и логопеды? Есть состояние физиологи­ческой итерации[20] - это естественный период в становлении детской речи. В процессе формирования фразовой речи ребенок как бы ищет необходимую артикуляцию. Я говорю родителям, что важно пра­вильно артикулировать: ребенок подбирает артикуляцию, и пока он не подобрал артикуляцию для следующего слова или звука, обратно­го сигнала, что это сделано правильно, нет, и импульс продолжает как бы стучать - ребенок как бы повторяет слог: «па-па-па» или «да-да-да». Это не заикание. Здесь самая страшная ошибка - зафиксиро­вать ребенка, т. е. заставлять его повторять или обращать его внима­ние на то, что что-то не так с речью. Вообще детей не надо фиксиро­вать, тем более на невротических проявлениях, этим мы не учим их, а хуже делаем. Если мы начали заниматься с ним, говорим ему «Гово­ри хорошо!», говорим «Повтори!», значит добиваемся того, что в тот момент, когда ребенок начинает стараться говорить хорошо, он уже заикается. Пока он маленький, пусть говорит как говорится, укреп­ляйте его, успокаивайте, любите. Некоторые дети незаметно проходят этот период: чуть-чуть - и он заговорил дальше. Другие - неделю, две, месяц, некоторые дольше, но они благополучно проходят через этот период. Поэтому не пугайтесь и научите родителей не пугаться.

Из зала: У меня был коллега, который заикался при разговоре, а когда песни пел не заикался. В чем здесь дело?

- Заикание как, например, и шизофрения, сложнейшее и непо­нятное заболевание. Все дело в том, что когда человек поет, весь его периферический речевой аппарат работает на других принципах. Естественное, глубокое диафрагмальное дыхание - на правильном диафрагмальном дыхании не позаикаешься. Ведь это естественный вариант одной из логопедических систем постановки дыхания: вдохни, задержи дыхание, на выдохе говори. Кроме того, есть ста­рый русский народный способ выкрикивать и выпевать заикание: иди в лес и ори так, чтобы лес трещал! А есть психологические факторы сугубо для заикающихся. Народный артист Певцов в жизни сильно заикался, а на сцене нет. Когда его спрашивали, почему он на сцене не заикается, он отвечал: «Я же на сцене не заикающихся иг­раю!». Аналогичная ситуация: народный артист Черкасов (его вели­колепные роли - депутат Балтики, Александр Невский) заикался, хотя и средне, но в кино он никогда не заикался - опять другой вид речи! Заикание вообще крайне динамично. Вот уникальный случай. В ленинградском театральном училище, студии Ленкома, был та­лантливый парень, настолько талантливый, что его держали, не­смотря на тяжелейшее заикание. Но когда он училище закончил, на роли его не приглашали, разве только в массовки. И тут на его сча­стье, или специально для него, в театре поставили «Овода». Обрадо­вали его: «Главный режиссер специально для тебя «Овода» поста­вил, он же заикается, вот тебе и играть самого себя». До генеральной репетиции все шло блестяще, а на генеральной он вышел... и не смог заикаться. Заикание исчезло навсегда. Овода он так и не сыграл.

Два случая из жизни. Вылечили мы подростка, три года он не заикался. Вдруг приходит к нам, заикается парень снова. Что такое? Он рассказывает: «Так не повезло. Еду в электричке, входят две дев­чонки, с которыми когда-то учился. Не виделись давно. Я к ним, а они смотрят во все глаза: ты не заикаешься?! Ты же слова сказать не мог!». И все. Заикание вернулось.

А второй случай: лечил я молодого человека. Безрезультатно. Пришел год. Приходит однажды ко мне солдат - тот самый молодой человек, и не заикается! «Кто тебя вылечил?» - спрашиваю. «Само, - говорит, - прошло. Вы не поверите! Я в стройбате служил, на Цели­не. Ночью еду на своей машине один. А степь как доска ровная. Жарко, душно, кабина открыта, ну, и немного задремал. Проснулся от того, что огромный волк вскочил на кабину и меня пытается дос­тать. Я очень испугался, заорал, нажал на газ и умчался. Приехал в часть, все ко мне: что такое? Заикаться перестал!». Вот так разрушает­ся эта динамическая структура, которая существует годами. На этом основан и сеанс эмоционально-стрессовой терапии.

Из зала: Помогает ли при заикании электросудорожная терапия?

- У немцев в фильмах - да. У нас вообще электросудорожная терапия запрещена. Немцы сейчас ее тоже не применяют.

В Германии сама система похожа на нашу. У нас была замеча­тельный логопед, профессор Наталья Александровна Власова. Она тесно сотрудничала с немцами, прекрасно владела немецким язы­ком. В Германии борьба с заиканием организована по принципу «воронки»: все маленькие заикающиеся охвачены лечением по оп­ределенной системе. Те, кто не вылечились переходят на следующий этап. Так они лечат всех своих заикающихся. Но лечение сравни­тельно примитивное, хотя и очень дорогое. Этапы организации ле­чения заикания складываются из специализированных дошкольных учреждений, школ для заикающихся. Для более старших больных существует сеть специализированных стационаров, в которых в ос­новном используются кроме логопедической работы психоанализ и психодинамические методы психотерапии.

Из зала: Подскажите, пожалуйста. У меня одна из пациенток, девушка 18 лет, страдает заиканием. Она заикается в семье, с друзья­ми, но, к сожалению, ей ни разу не удалось показать свое заикание у меня на приеме. Я косвенно пытаюсь сделать, чтобы она не заикалась.

- По всей вероятности, это типичное невротическое заикание. Что тут можно сделать? Здесь суггестия, внушите ей, и она в жизни не будет заикаться. Заикание, оно как хамелеон - постоянно меняет­ся. То есть, то нет. На одно есть реакция, на другое - нет.

Из зала: Скажите, а может заикание возникнуть во взрослом возрасте? Или только в детском?

- Может. Я уже говорил, что больше девяноста процентов заикания возникает в детстве. Причина для возникновения заикания в старшем возрасте должна быть значительная. Приведу пример. У меня был больной с очень тяжелым заиканием, возникшим в 23 го­да. Мастер спорта, альпинист. Вот как оно возникло. Вы знаете, что альпинисты идут в связке: если один сорвался, другой его держит и вытаскивает. Так с ним и было: шел он с другом, с которым всю жизнь ходил в связке, тот сорвался, висит у него на фале. Довольно далеко улетел. Висит, упирается ногами, а этот потихонечку его та­щит, и они переговариваются. И вдруг верхний видит, что веревка попала на острый край скалы и перетирается. Он в ужасе кричит, сделать ничего нельзя. Друг оборвался и разбился насмерть. Вот это состояние эмоционального стресса, крика у него зафиксировалось. Он так и заикался: открывает рот, глаза на лоб, издает нечленораз­дельные звуки и весь дергается. Такое заикание, невероятное по тя­жести, удалось вылечить.

При контузиях часто возникает заикание, но уже не невроти­ческое. Хотя механизм совершенно непонятен.

Из зала: Вам никогда не встречались в практике заикания больные - цыгане?

- Нет, никогда. У цыган какие-то особые условия: напевная речь, чувство свободы, и потом они все вместе всем табором любят всех своих детей. Идет, видно, какой-то перекрест эмоционального насыщения детей любовью. Потому, что чужая мама этому ребенку тоже дает любовь. Важна еще структура языка. Японцы и китайцы заикаются мало, это связано с фонетическими особенностями их языка. Эмоциональные итальянцы и французы изрядно заикаются, холодные немцы много заикаются, но по статистике больше всех заикаются чехи. И на самом деле, в чешском языке можно встретить семь согласных звуков подряд в одном слове! Представляете, какая нагрузка на речедвигательный аппарат: семь согласных! Это очень сложный язык для периферического речевого аппарата. Поэтому там дети чаще заикаются.

Клиника заикания.

1. Основным проявлением заикания является сквозной речевой судорожный синдром.

Тоноклонические, клонотонические судороги в органах арти­куляции, в вокальном аппарате и нарушенное дыхание. Особенности синдрома: он может возникать приступами, когда приступы заика­ния возникают в эмоционально значимых, особых для заикающегося ситуациях. Многие заикающиеся в одной обстановке не заикаются, в другой и слова сказать не могут. И его динамика: может быть, а мо­жет не быть.

Второе, что очень важно. В большинстве случаев заикание не исчезает полностью, а колеблется от более легких проявлений до более тяжелых. От легких мешающих говорить запинок до полной невозможности речевого общения при выраженном речевом судо­рожном синдроме. Доминировать могут судороги и в артикуляторном, и в вокальном аппарате.

Но, к сожалению, основной сквозной синдром заикания толь­ко судорогами не исчерпывается. В него входит целый ряд различ­ных нарушений.

2. Тики в лицевой мускулатуре или в мускулатуре других отделов, связанных с речью. Их особенность в том, что они возникают только в момент приступа заикания. Тики, входящие в структуру заикания, возникают только в момент приступа заикания и отсутст­вуют тогда, когда больной не говорит. Как только он заговорил, на­чали дергаться глаза, губы, начал жмуриться, шмыгать носом. Эти проявления не зависят от воли больного. Есть заикание - есть эти проявления. По всей вероятности, эти тики по своему генезу отли­чаются от органических и невротических тиков, возникающих у больных, страдающих болезнью тикоидных гиперкинезов.

Следующее, вокальный тик. Это непроизвольные звуки, кото­рые сопровождают речь заикающегося, и не зависят от его воли. У нас была девочка с очень своеобразным тиком: звук «ж». Фраза «Се­годня холодно» звучала у нее «Ж-сегодня ж-ж, ж-ж, ж, ж-холодно». Ни судорог, ничего другого: вот «жужжит» она и «жужжит» себе. Это нарушение входит в структуру основного судорожного синдро­ма. Непроизвольно: заговорил - и тики появились.

Очень своеобразный тик, механизм которого пока не ясен: у некоторых заикающихся в момент приступа заикания происходит судорога взора. Вправо и вверх (влево вверх я не видел, возможно, если бы был левша, было бы влево). Судорога - и взгляд почему-то там. Нет судороги - опять нормально смотрит. Это судорога взора, тоже входит в основной судорожный синдром.

Кроме основного судорожного синдрома в клинику заикания могут входить другие болезненные расстройства.

3. Астенические расстройства, укладывающиеся в клинику гипостенического и гиперстенического варианта неврастении. У де­тей: раздражительность, истощаемость, нервозность, плаксивость и пр. Причина ясна: если человек постоянно носят при себе источник психической травматизации, какая нервная система это может вы­держать?! Конечно, он травмируется.

Следующее в динамике астении - церебрастенические рас­стройства. К проявлениям астении присоединяются расстройства вегетатики, головные боли, нарушения сна, истощение. Глубже ас­тения - грубее и глубже симптоматика. И третья стадия - церебро-патическая. Тут совсем грубые расстройства: начинает страдать мыслительный процесс и т. д. То есть идет углубление симптомати­ки в виде последовательно развивающейся триады: астения - цереб-растения - церебропатия. Не забывайте, что почти у каждого заи­кающегося эти проявления могут быть выражены в той или иной степени, и лечить заикание, не занимаясь лечением этих рас­стройств, малоперспективно.

4. Следующее. Аффективные расстройства. Ну, какой заи­кающийся человек постоянно пребывает в хорошем настроении?! Очень часты перепады и переживания. Для выраженного заикания характерно все-таки субдепрессивное настроение. Иногда аффек­тивные расстройства достигают депрессии, а на высоте депрессии возможны суициды. Среди заикающихся поэтому относительно час­ты суицидальные попытки. Заикающиеся часто приходят и говорят: не вылечите - покончу с собой. Особенно часто это встречается при одной форме заикания, я еще не говорил о ней: это заикание, в осно­ве которого лежит автонгеальная судорога (судорога подъязычных мышц). В момент приступа заикания из рта вываливается язык. Не просто, как мы с вами могли бы его высунуть. Эта судорога вы­талкивает язык буквально до корня. Часто это суицидальные боль­ные, особенно девочки. Обычно они молчат. Но как-то ко мне при­шел больной капитан дальнего плавания торгового флота, открыл рот... и мне самому стало плохо: такой язычина высунулся. Как же ему трудно жить и говорить: он всегда ходит с платком, прикрывает им лицо и обратно заталкивает язык.

5. Синдром навязчивостей. В чем он может проявляться? Во-первых, это навязчивые мысли о своей речевой неполноценности. Встречается очень часто. «Я речевой урод, я инвалид, я не могу го­ворить» - это мысли, предвосхищающие судорогу. Двигательные навязчивости проявляются сопутствующими движениями. Сопутст­вующие движения - это самые разнообразные движения и действия, которые производит заикающийся в момент приступа заикания. От­кидывает голову назад, отводит голову в сторону, размахивает рука­ми, притоптывает ногами, иногда как бы исполняет целый танец: дергается, скачет и т. д. Эти движения возникают по механизму про­извольно-условного закрепления. В момент приступа заикающийся случайно повернул голову в сторону, и вдруг стало легче говорить. Сознание немедленно фиксирует эту реакцию, и в следующий раз с началом приступа заикания заикающийся немедленно поворачивает голову в сторону: становится легче. Десять, пятнадцать, двадцать таких повторений, и это движение входит в структуру приступа, становится непроизвольным. Запрокинул голову - стало легче, по­стучал ногами... Т. е. все эти движения, условно помогающие, затем

автоматизируются и входят в структуру заикания, становятся его составной частью.

6. Фобические явления: таких интенсивных и разноплановых фобий, как у заикающихся, больше вы ни у одного больного не най­дете. Заикающиеся боятся аудитории, незнакомых людей, выступле­ний, звукосочетаний и т. п. Есть даже термин - логофобия, речевой страх. Вроде видимых проявлений заикания нет, все «внутри сидит», а говорить все равно не может. Здесь в основе приступа - скрытая вокальная судорога. Учителя в школе часто этого не понимают. Заи­кающийся на уроке ничего сказать не может, а на перемене с ребят­ками говорит нормально. «Ах, ты симулянт, почему там не заикаешь­ся?!» - ничего ответить не может. Там заикается, а здесь нет; дома может не заикаться. Замечательный есть у них объект страха, со­вершенно непонятен его механизм: страх телефонных разговоров. Казалось бы, чего бояться - тебя не видят, говори. Нет, страшная вещь. Один раз заикнулся, говоря по телефону, и большего чудови­ща, чем телефон, для заикающегося не бывает.

7. Компенсаторныв реакции, личностные реакции на свое стра­дание бывают двух типов. Первый тип, уход в болезнь, чаще у дево­чек: отказ от общества, прогулок, отказ от устных ответов в школе. В общем, они себя ограничивают в жизни: «Тяжело больна, не могу говорить!». У мальчишек чаще реакции второго типа - гиперкомпен­сация: агрессивность, стремление к асоциальным компаниям, в кото­рых речевое общение не имеет большого значения. Девочки тоже по­падают в асоциальные компании, там они чувствуют себя свободно и пускаются во все тяжкие. В группах, где главное - кулак, они чувст­вуют себя уверенно. Итак, уход в болезнь и гиперкомпенсация.

Далее: бесконечные уловки. У каждого заикающегося имеется «джентльменский» набор того, что, как он считает, ему помогает. В детстве очень часто заикание проявляет себя тем, что перед началом речи ребенок вставляет «проторяющий» звук: «а, я хочу», «А, я пой­ду». Чаще всего звук «а». У многих есть слова-эмболы: «вот», «ну», «значит». Вся речь у них настолько витиевата, что иногда становит­ся непонятной: «э-э, ну, вот сейчас, значит, я буду вам читать, а по­том...» и т. д. Бывает, до того договорится, что начал про Фому, а закончил про Ерему, так он плутает среди этих терминов, подбирает легкие слова. Слово не может сказать, подбирает другое, и фраза иногда оказывается построена шиворот-навыворот. Трудное сочета­

ние букв «тр», например. Подросток идет в магазин, мама сказала купить триста грамм масла. Но как сказать «триста грамм», если он де может произнести «тр» (помните, мы говорили об опережающих мыслях)? Что сделает заикающийся? Он придет в магазин и скажет: «Дайте мне, пожалуйста, двести грамм масла». Потом сделает вид, что задумался: «Ах, да, я забыл, и еще сто».

Вот такие бесконечные уловки, запреты. Я говорю и думаю, что же я дальше скажу, очень быстро. А заикающийся говорит не так: он говорит, и знает, что через пять слов ему попадется трудное для него слово с сочетанием «стр», например. Так он сделает все возможное, чтобы построить фразу по-другому и избежать этого сочетания. (Это так называемые опережающие мысли.) Представ­ляете, какой титанический труд приходится проделывать заикаю­щимся, когда они говорят. Поэтому, когда я работаю с заикающими­ся, я всегда говорю им: «Вы же герои! Вы даже не представляете, недооцениваете силу своей воли. Вам многое дается труднее, однако же вы побеждаете, все равно добиваетесь». Это психотерапевтиче­ский, соответствующий напор на заикающихся.

Очень сложная привычка у заикающихся, она возвращает нас к истокам заикания: во время речи заикающийся не любит смотреть в глаза. А попробуйте говорить, если вы не смотрите в глаза. Или говорить с человеком, который не смотрит вам в глаза. А механизм у этой привычки следующий: «вот я буду смотреть туда, мой собесед­ник тоже посмотрит туда, не будет видеть, как я заикаюсь, и мне не будет стыдно». Это как игра: «в угол, на пол, на предмет». Т. е. они говорят и пытаются ваш взгляд, а свой уж наверняка, увести от лица, чтобы не увидеть вашей усмешки. Это очень интересный имитаци­онный рефлекс. Когда мы еще в школе учились в Ленинграде, мы выходили на Невский проспект и устраивали такие игры: встанем в кружок и смотрим наверх: «вон, вон, смотри, летит!». Через пять минут мы стоим в стороне и умираем со смеху, глядя, как целая тол­па стоит и объясняет друг другу, что и где летает. Так можно увести I? сознание людей. Поэтому при заикании имеет значение один из мо­ментов передачи любви - через взгляд. Рекомендуется на своих де­тей смотреть чаще, при разговоре смотреть им в глаза, и общаться , через глаза. То ли у заикающегося вообще любви было мало, то ли не хватает именно этого вида общения.

Наконец, последняя стадия развития заболевания, когда заикающийся формирует из заикания сверхценное образование. Начинает­ся с навязчивостей и доходит до уровня сверхценных образований. Это самые тяжелые и сложные больные, тяжелее не придумаешь: целиком в болезни, меняют специалистов, недовольные, депрессивные, агрес­сивные. У подростков сверхценные образования встречаются реже, среди них чаще асоциальные формы, расторможенность влечений.

Вот посмотрите: сквозной синдром есть, астенические прояв­ления есть, навязчивости есть, фобии есть. В каком еще неврозе это все есть? А в заикании это все есть. Поэтому нельзя лечить заикание, не учитывая всех особенностей заикающегося больного. Я иногда говорю: представьте себе заикание как грядку. Для того, чтобы на ней прекрасно все росло, нужно создать соответствующие условия. Сквозной синдром нужно первым делом выдернуть, тогда уже мож­но спокойно работать. Это опять особенность заикания: одним заи­кающимся, чтобы выздороветь, достаточно убрать судорожный ре­чевой синдром. И все: перед вами здоровый человек, полноценный, активный, веселый. А у другого, если не уберешь невроз, ничего с речевым судорожным синдромом сделать нельзя. Вот сложности борьбы с заиканием. Поэтому я не буду давать конкретных способов лечения заикания (упражнения, суггестии), но дам общий принцип.