О терапевтической эффективности Театра

В содержательно-аналитической работе об оценке эффективности психотерапии в мировой медицине московский психиатр-психотерапевт Рашит Джаудатович Тукаев (2004) отмечает здесь серьезные «методические ограничения», поскольку «область медицинской психотерапии качественно отличается от фармакотерапии, физиотерапии максимальной представленностью "человеческого фактора"». Исключается «"ослепление" пациентов и психотерапевтов, хотя не исключается "слепое" сравнение эффектов терапии», «психотерапия не может ограничиваться использованием лишь основных, дихотомически подразделенных исходов» (с. 95). Неповторимость человеческого, личностного и в пациенте, и в психотерапевте, думается, и делает психотерапию научным искусством. Впрочем, петербургский психиатр-психотерапевт Виктор Давыдович Вид (2001), как я уже упоминал, с этим не согласен: «Об искусстве в психотерапии можно говорить только относительно эмпирически еще не операционализированной ее зоны» (с. 237).

Понятно, о терапевтической эффективности нашего Театра, в принятом, строгом смысле говорить особенно трудно, поскольку Театр у нас лишь часть лечения и контрольные группы на долгие годы не заводились. Не заводились прежде всего из нравственно-этических соображений. Пользу театрального психотерапевтического воздействия, конечно же, трудно отделить от пользы воздействия остальной ТТС (индивидуальные беседы, творческие домашние задания, группы творческого самовыражения). Однако, опираясь прежде всего на клинико-психотерапевтический опыт и беседы, письменные отчеты, откровенные письма пациентов, думается, все же возможно убедительно показать удельный вес той особенной помощи, которую приносит Театр-сообщество. Сразу же оговорюсь, что в связи с бесконечными понятными сложностями пишу здесь не о терапевтической эффективности Театра как таковой, в строгом смысле, а лишь об опыте работы с Театром, о своих, думается, достаточно трезвых наблюдениях, впечатлениях, размышлениях о том, как Театр помогает дефензивным пациентам.

Как и при изучении терапевтической эффективности долгосрочной ТТС (Бурно М.Е., 1989, с. 54-59), мы приглашали в Театр из потока пациентов, приходивших в нашу диспансерно-кафедральную амбулаторию, прежде всего всех тех, кому по нашему опыту (моему и моих коллег) это могло бы серьезно помочь.

Однако что значит «помочь» в нашем деле? Это значит, прежде всего способствовать усилению, обогащению нередко уже начавшейся или наступившей в процессе остальной ТТС глубинно-личностной ремиссии. Это «глубинное, достаточно стойкое улучшение состояния, несущее в себе новую, психотерапевтически воспитанную возможность сопротивляться трудностям жизни». Патологии, может быть, меньше не становится, но она как бы «растворяется» в творческом самовыражении, вдохновении, в новом нравственно-просветленном отношении к жизни с тяготением к общественной пользе (Бурно М.Е., 1989, с. 57; Бурно М.Е., 2000а, с. 412-413). Светлана Владимировна Некрасова (1999) в диссертационной работе стройно анализирует особенности этих ремиссий, достигаемых в результате ТТС. «Речь идет, — пишет Некрасова, — о как можно более полной и стойкой активизации личности (ее в той или иной степени целостных, сохранных компонентов), ее обогащении и дальнейшем развитии со снижением патологической зависимости больного от болезненного процесса на основе формирования сознательно опосредованных побуждений к творческой самоактуализации, навыков самопомощи в периоды обострений. Активизация душевной (духовной) сферы больного (интересы, потребности, смыслы) приводит к активизации деятельного компонента личности. Благодаря приобретенным знаниям и творческим навыкам больной становится более собранным, более активным, более заинтересованным в окружающей жизни, стремится к дальнейшему росту и саморазвитию. Вследствие этого существенно снижается степень дезадаптивности базовых эндогенно-процессуальных расстройств, аффективных колебаний, т. к. больной "защищен" приемами самопомощи, личностно значимой деятельностью. Возникающие обострения протекают мягче, снижается реагибельность больного. Он уже не столько охвачен болезненными переживаниями, сколько смыслообразующей деятельностью, которая имеет для него ценность, т. к. именно в ней больной видит выход к более здоровой жизни» (с. 236).

Возможно, во многих тяжелых хронических психиатрических случаях эти глубинно-личностные («экзистенциальные») ремиссии трудно назвать подлинными ремиссиями. Тогда это есть лишь повышение, посветление качества жизни, но и это неплохо. Да, болезнь (клиническая картина в своей структуре) осталась, но она наполнилась целительным светом, обрела творческий смысл (мое творчество есть лечение творчеством). И вообще с творчеством, смыслом в душе есть смысл выживать среди всех моих трудностей, патологических и житейских. Для большинства наших, как правило, небогатых дефензивно-шизотипических, дефензивно-шизофренических пациентов, мужчин и женщин с тревожно-депрессивными сложными личностными страданиями главнейшее в жизни — творческое вдохновение, душевный, духовный свет, смысл жизни в хотя бы малой, но ощутимой общественной пользе (даже на группе инвалидности). Этот свет-смысл смягчает страдание, запутанное, растерянное переживание своей неполноценности, чувством, пониманием собственной, хотя бы малой, ценности, нужности людям. Всему этому способствует природная готовность, способность большинства наших дефензивных пациентов довольствоваться житейски, материально небольшим в общепринятом смысле, предпочитая, например, потратить последние деньги на глубокую книгу, но не на модную одежду или нескромную еду. Впрочем, и сам психотерапевт для нашего дела в нашей дефензивной атмосфере не должен, думается, разительно отличаться от пациентов дорогой одеждой и другими признаками высокого материального достатка, так называемой «материальной независимости». При всей, разумеется, чистоте, аккуратности личных вещей. Одуванчики, чистяки, незабудки нам обычно дороже роскошных роз.

В таком духе приняты у нас и подарки друг другу — недорогая книга, открытка, картинка и т. п. Более или менее дорогой подарок психотерапевт может принять в исключительных случаях лишь втайне от других пациентов, неспособных так потратиться, и только тогда, когда совестью своей убежден в том, что это не помешает ему переживать за других пациентов неменьше, нежели за того, кто подарил этот дорогой подарок.

Указанная выше общественная ценность, нужность людям сказывается в том, что пациенты с душой ухаживают за больными, немощными близкими, помогают незнакомым людям на улице, в метро нести тяжелые вещи, посидят, поиграют с ребенком соседки, вытаскивают друг друга на лечебные прогулки. Или, даже будучи психиатрическими инвалидами, все же стараются подрабатывать на каких-то мелких работах (на рынке и т. д.). Или поиск в библиотеках с последующей публикацией сведений о каком-нибудь сравнительно малоизвестном художнике, писателе, поэте. Он может быть даже забытым, но вдруг в наших занятиях выясняется необыкновенное психотерапевтическое смягчающе-просветляющее действие его творений на дефензивную напряженную душу. Как это, например, обнаружилось у нас в группах в творческом общении со стихами Николая Мешкова[161] и картинами Юлия Клевера[162]. Тут неисчислимое количество возможностей, но главное, что привносит сюда ТТС (и в том числе Театр), — известная охваченность души светом полезности, нужности людям. Для всех нас удивительно и трогательно было, как вяловато-инертный, склонный к простоватому резонерству, душевно разлаженный ипохондрик, инвалид II группы, неспособный выполнять вовремя и самые простые работы, Игорь (48^м, 1а) с утра до вечера неустанно, тревожно, с энергичной кропотливостью в течение многих месяцев ухаживал дома и в больнице за своей старой матерью с тяжело обожженными дыхательными путями, пострадавшей в террористическом акте (взрыв в вагоне метро). Ночевал возле матери в больнице, в коридоре на жесткой кушетке, бережно промывал канюлю, терпеливо кормил мать с ложечки и ласково успокаивал. Только недавно Игорь объяснил мне, что все эти месяцы его поддерживали в душе слова его роли в пьесе «Поздняя весна» и его собственные чувства, которыми дышали эти слова. Вот это место из пьесы: «Жить остается меньше и меньше. Надо бы побольше друг друга беречь, какое-то добро друг другу делать. В могилах уже не сможем... Посильное, маленькое, будничное, но добро, да? <...> А то ведь умрешь — и ежели прожил без добра, любви, то будто бы и вовсе не рождался на свет» (Бурно М.Е., 1997б, с. 24). «Я прежде неясно знал, — сказал мне этот пациент, — что я могу, а что не могу; теперь же знаю: могу ухаживать за мамой». Мне трудно не назвать подобные перемены в жизни наших пациентов, в серьезной мере, хотя бы в духовном отношении, «возвращением их к полноценной жизни в обществе», то есть, как принято называть это в психиатрическом мире, реабилитацией (Шашкова Н.Г., 1993). Возвращением в жизнь из часто инвалидного осовелого бездействия.

Такого рода глубинно-личностные ремиссии, улучшения-посветления качества жизни, достигнутые нередко уже и в прежних занятиях в ТТС (индивидуальные встречи с психотерапевтом, творческие домашние задания, группа творческого самовыражения), усиливаются, обогащаются особенной психотерапевтической жизнью (продолжением ТТС) в нашем Театре. Театр дарит, таким образом, пациентам-актерам присущее именно клинической терапии театром, не пережитое прежде, новое, исполнительское, целительное творческое вдохновение и светлый уют дефензивного братства в одухотворенном оазисе-пристанище с тяготением к общественной пользе.

Больше или меньше наш Театр помог подавляющему большинству наших пациентов — даже тем, кто пребывал в нем лишь несколько недель-месяцев и оставил Театр по причине нехватки времени в нашей трудной своими заработками жизни. Однако эти пациенты, как правило, и были сравнительно здоровее других. Тяжелые же пациенты обычно годами живут Театром и нередко делятся своими тревогами: вдруг эта «чудесная поддержка» как-то закончится. Трудно, уточню, говорить здесь о выразительной терапевтической эффективности в строгом смысле. Но, во всяком случае, выразительное посветление душевного, духовного «качества жизни» у всех дефензивных пациентов именно по причине Театра, даже у тяжелых хронических тревожно-депрессивных пациентов, сомнений не вызывает. Эти тяжелые пациенты, в основном — инвалиды II группы по душевному заболеванию. Часто только Театр и может их вытащить из бесцельных блужданий в депрессивно-психотропном отупении или из нескончаемого лекарственного сна на диване. Именно Театр, — как убеждены многие наши шизотипические, шизофренические пациенты, — помогает выживать. Во всех случаях психопатии наступила компенсация. Душевное посветление наступало и у дебилов. Наконец, пациенты, тяжело злоупотреблявшие алкоголем, психотропными препаратами, употреблявшие наркотики, чаще отходили от всего этого — именно во время пребывания в Театре.

В заключение этой главы повторю, уточню, что лечение в нашей диспансерно-кафедральной амбулатории в денежном отношении бесплатное. Как это нередко принято в мире, пациенты «платят» кафедре и клинической базе кафедры (Наркологический диспансер № 1) за лечение — рассказами о себе на наших конференциях, лекциях, выступлениями в Театре перед психотерапевтами. И т. д. Кроме того, пациенты приносят и в группу творческого самовыражения и на наши репетиции-занятия печенье, чай и т. п.

Глава VI. Типы пациентов-актеров в Клиническом театре-сообществе (клинические, клинико-психотерапевтические описания)

Краткое вступление

Итак, наш КТС в основном вбирает в себя дефензивных пациентов, как и вся ТТС. В основном незамужних и неженатых. Обычно лишь в Театре, как отмечал уже выше, многие наши тяжелые эндогенно-процессуальные дефензивы живут душой, чувствуют вообще какую-то жизнь, радуются ей.

Более всего, таким образом, в нашем Театре, если говорить клинико-психиатрическим языком школы Снежневско-го (языком отечественной психиатрической классификации), пациентов с различными (но обычно с более или менее выраженной дефензивностью-психастеноподобностью) вариантами вялотекущей шизофрении и пациентов с приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофренией.

Описания клиники, структуры личности дефензивно-шизотипических и дефензивно-шизофренических пациентов в ТТС, описания отношений их с другими пациентами см. и в прежних моих книгах (Бурно М.Е., 1989, 2002а, 2005в, 2006а, б), в книге П.В. Волкова (2000), в работах, собранных в «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением» (под. ред. Бурно М.Е., Добролюбовой Е.А., 2003): Баянова Е.В., с. 505-532; Бурно А.А., с. 342-347; Бурно А.А., Бурно М.Е., с. 567-575; Бурно М.Е., с. 253-284, 541-549; Васильев В.В., с. 333-342; Добролюбова Е.А., с. 308-333, 448-449, 597-617; Махновская Л.В., с. 424-448; Соколов А.С., с. 647-650; Сосновская К.Ю., с. 370-376).

Шизофренические, шизотипические пациенты с преобладанием в шизофреническом (полифоническом) «характере» истероидного радикала, с поверхностной, несложной дефензивностью, нередко, ярко-демонстративно сыграв свои психотерапевтические роли в Театре, улучшаются настолько, что приспосабливаются к жизни среди здоровых людей (во многом благодаря своей демонстративности-истероидности рядом с несложной, «внутренней», притихшей уже дефензивностью). Но глубоко дефензивные шизофренические, шизотипические пациенты часто остаются в Театре на долгие годы, и здесь обычно речь идет о длительном терапевтическом эффекте в виде более или менее выраженного посветления качества душевной жизни, что, по мнению пациентов и их близких, уже бесценно.

Поясню (как это понимаю) самое существо психотерапевтического клиницизма в театральной работе с шизофреническими (без острой психотики), шизотипическими пациентами. Это прежде всего оживление-осветление личности этих пациентов.

Специфическое свойство шизофренической, шизотипической личности, как уже отмечал выше, по-моему, — клинически открытый и обстоятельно описанный Эугеном Блейлером (1911) схизис (расщепленность). Вследствие этой, во всяком случае, не вполне осознаваемой глубинной душевной разлаженности больной не может быть по-настоящему понят обычными людьми и этих людей тоже неспособен понять, а потому одинок, порою мучительно одинок среди людей. Поэтому, кстати, он обычно неспособен живо играть в психотерапевтические игры, вообще в игры жизни. Разлаженность (схизис) участвует и в одновременном сосуществовании в душе больного особой вялости-апатии (безразличие с отсутствием энергии) и сенситивности-напряженности. Эту особую указанную выше вялость, свойственную практически всем нашим дефензивным шизотипическим и шизофреническим пациентам-актерам, немецкий психиатр Кляус Конрад (Klaus Konrad, 1958) назвал «редукцией (снижением) энергетического потенциала». По Конраду, энергетический потенциал здорового человека есть «текучее равновесие, константа, независимо от того, сколько энергии в данный момент требуется от человека». Энергетический потенциал подобен «"военному потенциалу", который таков же и в мирное время». У здорового человека энергетический потенциал остается прежним и «без применения энергии». А у шизофреника происходит снижение энергетического потенциала: «для отмахивания от мухи и для выполнения намеченного в жизни у него нет энергетического запаса», «нет сил». «Если его толкать, он кое-что сделает, но тут же остановится, как часы, которые при встряхивании сделают лишь несколько ударов». Больной говорит, что у него «странное состояние души — "как увядший лист"». Этот «увядший лист», я [М.Б.] убежден, обычно несет в себе и тягостную напряженность, переживание своей увядшести. Именно это переживание побуждает пациента искать, просить помощи. Помощь видится и самому больному в оживлении, в просветлении его души любыми способами.

Психотропный препарат вряд ли (во всяком случае, надолго) поможет осветиться творческим вдохновением (содержательной радостной встречей именно с самим собою — в отличие от «воспаляющего» душу «кайфа»). Быть собою поможет лишь серьезное творчество, а в случаях мучительно-патологических здесь показана клиническая терапия творчеством. Психологические подходы (работающие не от клиники, а от какой-либо аналитически-арт-терапевтической или экзистенциальной, гуманистической концепции) нашим пациентам, как убедился, могут помочьлишь симптоматически. Эта помощь не становится целительным стержнем жизни. Схизисно «увядший лист », думается, есть несомненное природное самообезболивание, недостаточно совершенно защищающее от эндогенно-процессуальной «раны». Клинически изучая происходящее здесь, действуя целенаправленно от клинической картины, помогая природе по возможности защищаться совершеннее, мы, в том числе и исполнительским творчеством, способствуем становлению вдохновения-стройности в напряженно-разлаженной, «увядшей» душевной индивидуальности пациента, самобытной стройности, оживляющей все его существо. «Увядший лист» становится живее, полнокровнее. Душевно-телесная «заморозка» (как называют пациенты свое состояние напряженно-скованной вялости) смягчается.

Тревожно-напряженно-апатическая и вместе с тем де-персонализационно-сенситивная сложная, расщепленная внутри себя депрессия большинства наших дефензивно-шизотипических пациентов, то усиливающаяся, то ослабевающая, становится, в сущности, их «характером» (в широком понимании). Депрессия эта часто не уступает психотропным препаратам и долгие годы не проходит, а просто движется. То есть усложняется наползающими друг на друга характерологическими радикалами или упрощается, когда какие-то радикалы отступают на задний план. Она тяжела своей внутренней «самособойностью-непонятностью», несвязанностью с окружающей жизнью, разлаженностью «Я». Убедился, однако, как выразительно посветление души (посветление качества душевной жизни) наступает в тех случаях, когда удается помочь пациенту жить по-своему, творчески. Еще до помощи у нас пациенты стихийно искали какую-то «жизненную обстановку», где вернулось бы их целостное чувство, чувство «самосо-бойности» (может быть, это произойдет в лесу, может быть, с какой-то книгой и т. д.). Эта хроническая депрессия нередко утяжеляется тягостными сенестопатическими ощущениями и вегетативными дисфункциями. Натянутая струна апатической напряженности с мучительным переживанием своего одиночества среди людей несравнима с мягко-колышущейся невротической напряженностью. Нередко удается поначалу понемногу полумеханически отвлекаться от этой депрессивной струны в душе школьными, институтскими занятиями («пятерками», как говорят пациенты), бесконечным общением с незнакомыми людьми в Интернете. Но рано или поздно наступает время тоскливой разлаженности, паники в душе. Из всего этого выход — лишь в лекарственную приглушенность депрессивной остроты, в душевное тепло понимающего происходящее психотерапевта и целительное творчество в самом широком его понимании. Клиническая естественно-научная терапия творчеством (ТТС), думается, глубже помогает здесь именно потому, что в полифонии характерологических радикалов у наших пациентов часто серьезное место занимают радикалы, предрасполагающие к материалистическому (или полуматериалистическому) мироощущению.

На какое-то время (обычно не более двух лет) остаются в театре психастенические, шизоидные и другие (тоже с выраженной дефензивностью) психопатические пациенты (в том числе органические психопаты — по Г.Е. Сухаревой). На долгие годы приживаются в Театре (как и в ТТС вообще) некоторые дефензивные дебилы со склонностью к примитивному творчеству. Тревожно и судорожно-крепко держатся они за это сообщество-семью, единственное место, где с благодарностью чувствуют заботливо-теплое, без ругани и насмешек, отношение к себе.

Эскизно, клинически, клинико-психотерапевтически опишу некоторые типы (варианты) пациентов-актеров нашего Театра под моими рабочими диагностическими обозначениями.

В духе клинической психотерапии попытаюсь прежде всего отметить здесь по возможности те клинические особенности наших пациентов-актеров, которые обусловливают существенную помощь в этих случаях именно Клинического театра-сообщества. Эти клинические особенности, таким образом, есть показания к лечению в подобном театре-пристанище.

Вот сложившиеся за все годы работы Театра, за все годы моей врачебной жизни вообще (вспоминая подобных пациентов и вне Театра) клинико-психотерапевтические группы пациентов, которым показано лечение в Театре-сообществе.

1. Дефензивно-шизотипические пациенты (118 чел.): 1а. Вялые астено-ипохондрические робкие тугодумы (16 чел.); 1б. Одухотворенно-робкие любовно-напряженные мученики (9 чел.);

1в. Деперсонализационные ювенильные принцессы (13 чел.);

1г. Депрессивно-апатические аналитики (17 чел.);

1д. Трагические философы-материалисты (11 чел.);

1е. Деперсонализационно-истероидные актрисы (15 чел.);

1ж. Психастеноподобные романтики (18 чел.);

1з. Неуклюжие воительницы (7 чел.);

1и. Разлаженные копуши (12 чел.);

2. Шубообразные эндогенно-процессуальные дефензивные пациенты (вне шуба) (63 чел.):

2а. Шизоаффективно-шубообразные философы (28 чел.);

2б. Грубовато-поэтические эндокринопаты (26 чел.);

2в. Шубообразные депрессивные пациенты с деревянно-эмоциональным дефектом (9 чел.);

3. Дефензивные психопаты (34 чел.):