Культурный фактор в психопатологии

Разработка применимых в кросс-культурных исследованиях инструментов диаг­ностики весьма важна для точной клинической оценки состояния индивида. Что именно оценивает такой инструмент? В предыдущем разделе мы рассматривали влияние культуры на оценку психического состояния личности. Для того чтобы понять роль культурных факторов в объяснении психических отклонений, необ­ходимо остановиться на основных теоретических подходах патопсихологии. С уни­версалистской точки зрения, культурные особенности представляют собой элемент внешнего характера. Если спять верхний пласт, сущность психопатологии предста­нет перед нами в чистом виде. В противовес такому взгляду, сторонники культур­ного релятивизма считают, что признаки психопатологии, ее внешние проявления и связанные с ней внутренние переживания достаточно неопределенны. То, что может считаться патологией в одном обществе, не принимается во внимание в дру­гом (Draguns, 1995).

Исследования культуры и психопатологии отражают названные точки зрения. £#с-подход предполагает универсалистский взгляд, подчеркивая повсеместность отклонений от нормы. Примером такого подхода служат исследования шизофрении, проведенные ВОЗ (WHO, 1973, 1979). Сравнение культур осуществлялось в ходе

этих исследований, исходя из предположения о наличии шизофрении в разных культурах. Сторонникиeric-подхода считают, что в разных культурах существуют одни и те же заболевания, течение которых в целом сходно, признавая при этом, что культура оказывает влияние на спецификусимптомов или их содержательный характер (например, содержание бреда), а также определяет уровень заболеваемо­сти и распределение конкретных расстройств.

Даже если исходить из предположения об универсальности симптомов забо­левания и допустить, что их можно оценить в разных культурах при помощи еди­ных диагностических инструментов, что можно сказать о культуро-специфич-ных синдромах? Согласно определению Американской психиатрической ассоци­ации (American Psychiatric Association, 1994), культуро-специфичный синдром представляет собой систематически проявляющиеся, обладающие местной специ­фикой аберрантные типы поведения и переживаний. Они не соответствуют крите­риям современных систем диагностики и классификации, таких как «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств», 4-е изд. (DSM-IV, 1994), а также Международной классификации болезнен (МКБ). Примерами таких синд­ромов являются амок, shenjingshuaimo и attaque de nervois (American Psychiatric Association, 1994).

Амок представляет собой диссоциативный эпизод, при котором за кратковре­менными тягостными размышлениями следует жестокое, агрессивное поведение с характерным стремлением к убийству и разрушению. Такому эпизоду часто пред­шествует нанесение обиды или оскорбления, и наблюдается он только у мужчин. Эпизод часто сопровождается мыслями о преследовании, амнезией, изнеможени­ем и возвращением в преморбидпое состояние. Амок встречается в Малайзии, Ла­осе, на Филиппинах, в Полинезии, Папуа — Новой Гвинее, Пуэрто-Рико и среди индейцев племени навахо.

Состояние attaque de neruois встречается у латиноамериканцев в странах Кариб­ского бассейна, а также у других латиноамериканских и латинских средиземномор-ных групп. Как правило, имеют место такие симптомы, как приступы безудержно­го крика, плача, страха, жара в груди, который поднимается к голове, вербальной или физической агрессивности и неуправляемого поведения. Attaque de nervois ча­сто представляет собой непосредственный результат стрессовых событий в семье.

Состояние shenjingshuaimo («неврастения») встречается в Китае, для него ха­рактерны физическое и умственное утомление, головокружение, головные и дру­гие боли, неспособность сосредоточиться, нарушение сна и расстройство памяти. Кроме того, симптомы могут включать нарушение работы желудочно-кишечного тракта, раздражительность и различные признаки, указывающие на нарушения функционирования вегетативной нервной системы. Часто, хотя и не всегда, симп­томы могут соответствовать критериям расстройства настроения или тревожного расстройства в соответствии с DSM-IV. Ниже данный вид расстройств рассматри­вается подробно.

Являются ли культуро-специфичные синдромы всего лишь культурными вари­ациями общих симптомов? Применяя лишь теоретические схемы оценки заболе­ваний (причем, западного толка), клиницисты вряд ли смогут выявить наличие культуро-специфичного синдрома (Aderbigbe & Pandurangi, 1995). Так, амок тра-

диционно допускался в Малайзии, где он имеет распространение. Однако вряд ли в какой-либо западной стране могли бы допустить такое агрессивное, а иногда и несущее угрозу смерти, поведение. Таким образом, чтобы избежать ограниченно­сти подхода к клинической оценке, который связан с различиями в идеологии, оценка проявлений разного рода расстройств должна быть свободна от теоретиче­ских предубеждений. Однако возможно ли это, если наше нынешнее понимание расстройств и заболеваний само по себе является продуктом определенной куль­туры? Рассмотрим, например, представление о соматизации. Фабрега (Fabrega, 1990) определяет соматизацию как «такую клиническую картину, при которой преобладают симптомы физиологического характера» (р. 653). Данные, касающи­еся западной биомедицинской психологии, собраны в ходе экспериментов и пла­новых наблюдений, которые проводились по образцу западной же культурной пси­хологии. Таким образом, практически невозможно до конца понять, что же состав­ляет «не связанные с культурой» элементы мозга, тела или заболевания. Фабрега (Fabrega, 1990) замечает: «Если рассматривать феномен болезни как личный опыт индивида, описывая и представляя его через социальное поведение, вряд ли можно надеяться на выявление значительной культурной общности» (р. 668).

£>ш'с-подход опирается на культурный релятивизм. Это направление научно-исследовательской работы определяется ориентацией на культурную уникаль­ность. Отклонение поведения от нормы фиксируется в рамках культурного кон­текста, и расстройства, которые встречаются в одной культуре, могут не иметь эк­вивалента в других. Как уже отмечалось выше, возможно, культуро-специфичные синдромы не имеют аналогов в других культурах. Хотя проявления расстройств, соответствующих основным категориям DSM-IV, можно найти по всему миру, от­дельные симптомы, течение заболевания и восприятие заболевания в социальном аспекте часто определяются локальными культурными факторами.

Взаимосвязь между культурой и психопатологией в США еще более сложна из-за культурного многообразия американского общества. На культурный контекст накла­дывается история и различия, существующие внутри этой группы (Draguns, 1995). Важно учитывать данные факторы в историческом контексте, как противовес тем качествам, которые считаются неотъемлемыми характеристиками данного общества. Более того, этническая идентичность переплетается с такими проблемами, как от­ношение к усвоению повой культуры и аффилиации в стране проживания. Изуче­ние влияния этнической принадлежности на психопатологию усложняется имею­щей широкое распространение американской идентичностью. Таким образом, зада­ча состоит в том, чтобы объединить точность выявления клинических проявлений с компетентностью в сфере культуры, не попав в плен стереотипных представлений.

Драгуне (Draguns, 1995) рассматривает данные кросс-культурной психологии об аномальном поведении, собранные главным образом во время исследований шизофрении и депрессии. В ходе исследования ВОЗ (WHO, 1973) были выявле­ны основные симптомы шизофрении в девяти странах-участницах. Эти симптомы включали отстраненность, спутанность мышления и искаженное представление о реальности. Более позднее исследование, также проведенное ВОЗ (WHO, 1983), выявило сходные данные в отношении основных симптомов депрессии, которые включали печаль, утрату способности радоваться, мысли о никчемности существо-

вания. Несмотря на универсальный характер данных симптомов психического рас­стройства, в ходе названных международных исследований были выявлены и су­щественные кросс-культурные различия. Было обнаружено, что в развивающихся странах шизофрения протекает в более легкой форме (WHO, 1979).

Таким образом, по-видимому, для выявления культурных различий в психопа­тологии необходимо проведение последовательных, стандартизированных кросс-культурных исследований. Представители разных культур, страдающие депресси­ей, сообщали о разных симптомах заболевания (American Psychiatric Association, 1994; Kaiser, Kats & Shaw, 1998; Kleinman, 1986). Например, симптомам депрессии, связанным с чувством вины, в Восточной Азии и Африке уделялось недостаточное внимание (Dragims, 1995). Соматнзаи!ия является каналом проявления психического расстройства в Китае (Kleinman, 1982). Определение поведения, отклоняющегося от нормы, еще больше усложняется понятием «нормы» в каждой конкретной культуре. Например, склонность североамериканских индейцев полагаться на то, что разреше­нию болезни естественным образом помогут внешние факторы, может восприни­маться англо-американцами как отклонение от нормы, поскольку они представляют себе лечение как медикаментозное или врачебное вмешательство (Kaiser et al., 1998). * Несмотря на продолжающиеся исследования в сфере кросс-культурной клини­ческой психологии, многие вопросы по-прежнему остаются без ответа, например вопрос концепции психических расстройств. Являются ли психические расстрой­ства в разных культурах конкретными манифестациями единых в своей основе за­болеваний, в ходе которых культура определяет лишь формы проявления симпто­мов, или под воздействием культуры эти расстройства становятся различными по сути? Кроме того, для того чтобы опровергнуть влияние культуры на психопато­логию, использовались биологические объяснения; однако биология и культура не являются взаимоисключающими противоположностями. Как интерпретировать взаимосвязь между биологией и культурой?,Возможно, одним из путей изучения этой связи являются продолжающиеся исследования соматизации, которая, с одной стороны, связана с физиологическими проявлениями, а с другой стороны — опре­деляется культурными факторами. Ощущается недостаток данных, касающихся отдельных культурных переменных, которые способствуют устойчивости и вынос­ливости в условиях стресса. Какие уникальные составляющие культуры могут помочь предупредить или нейтрализовать психопатологию? Как выявить причин­ную обусловленность в процессе анализа взаимосвязи культуры и психопатологии? Мы знаем, что выражение и направление психопатологии определяются культурой, но каково ее влияние на причинную обусловленность патологии? (Draguns, 1995). Для исследования влияния культуры на психопатологию важна и эволюция данного расстройства в контексте культуры. История неврастении иллюстрирует до неко­торой степени случайный характер диагностических категорий и изменений, про­исходящих в культуре.

Неврастения

Неврастения (или shenjing shuairuo) тесно связана с именем американского невро­патолога Джорджа Бирда (Costa e Silva & Girolamo, 1990). Определяемая словаря­ми по медицине как «нервное истощение», она сопровождается значительной фи-

зической и умственной утомляемостью. Бнрд утверждал, что причины неврасте­нии коренятся в истощении нервной силы (пепюиз force), что, в свою очередь, ослабляет нервную систему. Он полагал, что такое истощение является результа­том образа жизни промышленно-развитого американского общества, в котором человек расходует массу энергии, не имея возможности восстановить свои силы. На некоторое время многие европейские врачи с готовностью разделили его взгляды. Во время Первой мировой войны диагноз «неврастения» ставился так часто, что в британской армии был введен специальный учебный курс, посвященный этому заболеванию. Прошедшие курс обучения получали звание «эксперт по неврасте­нии» (Costa e Silva & Girolamo, 1990). Затем неврастения начала постепенно исче­зать из поля зрения западной нозологии.

Перечень симптомов неврастении был чрезвычайно обширен, однако, в конеч­ном счете, его перекрыла депрессия (Adams & Victor, 1985). В. первом издании «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-1) вообще не значилось такого заболевания (American Psychiatric Association, 1952). Неожиданно она появилась в DSM-II (American Psychiatric Association, 1968), где в качестве ее характеристик отмечались хроническая усталость, быстрая утомляе­мость и иногда истощение, Однако ее возрождение было недолгим, и в DSM-IIIee вновь не включили (American Psychiatric Association, 1980), как и в DSM-IH-R (American Psychiatric Association, 1987). Неврастения сохранилась лишь в МКБ ВОЗ (Costa e Silva & Girolamo, 1990). Изредка в европейских странах диагноз «неврастения» ставится вместо диагноза «реактивная депрессия». Кляйнмаи и Кляйнман (Kleinman & Kleinman, 1985) отмечают, что диагноз неврастения полу­чил широкое распространение в Китае и на Тайване. Действительно, понятие неврастении до сих пор широко применяется в незападных странах, где оно явля­ется более культурно адекватным, чем термины депрессияили тревожность (Good & Kleinman, 1985). Так психическое расстройство, которое, как считалось когда-то, берет свое начало в промышлешю-развитой Америке, было постепенно забыто на Западе, но продолжает оставаться в силе в странах незападной культуры.