Психиатрические и психоаналитические трудности понимания душевных заболеваний
Летом 1922 г. я защитил в Венском университете диссертацию на соискание степени доктора медицины. К тому времени я уже три года занимался психоанализом, был членом Международного психоаналитического объединения и глубоко занимался многочисленными клиническими исследованиями.
Мой интерес обратился прежде всего к шизофрении. Психиатрия занималась только описанием и классификацией. Лечения не было. Больные выздоравливали спонтанно или переводились в больницу для хроников «Штайнхоф». В Вене не применялись даже получившие тогда известность методы клиники Блейлера «Бургхельцли». Поддерживалась очень строгая дисциплина. У санитаров было очень много хлопот, особенно в «тяжелом» отделении, где я год проработал врачом. Вагаер-Яурегг разработал тогда свою ставшую знаменитой малярийную терапию при прогрессивном параличе, за что позже получил Нобелевскую премию. Он хорошо относился к пациентам, был сказочным диагностом-неврологом, но ничего не понимал в психологии. Из этого он, впрочем, и не делал тайны. Его суровая крестьянская прямота должна была вызывать немалую симпатию. Я знал психотерапевтическую амбулаторию клиники только по нескольким посещениям. Пациентов-невротиков лечили бромом и внушением. Руководитель амбулатории хвалился, что вылечил более 90% больных. Так как я точно знал, что он не вылечил ни одного и имел успехи только во внушении, меня интересовало, что же, собственно, специалисты по внушению понимали под «излечением».
«Излечившимся» называли тогда больного, если он говорил, что чувствует себя лучше, или если исчезал симптом, заставивший его обратиться к врачу. В психоанализе понятие излечения тоже не было определено. Говоря о своей клинической практике в психиатрии, можно вспомнить только те случаи и впечатления, которые совпадали с воззрениями сексуально-экономического характера, хотя тогда они не поддавались классификации и лишь позже очень хорошо вписались в основные положения моей теории тела и души. Я работал психиатром в то время, когда на психиатрию начало оказывать влияние новое учение Блейлера, основанное на теоретических взглядах Фрейда, когда Экономо опубликовал большую работу о летаргическом постэнцефалите, а Пауль Шильдер представил свои блестящие статьи об отчуждении, рефлексах, паралитических нарушениях душевной деятельности и т. д.
Шильдер собирал тогда материал для работы о «телесной схеме». Он доказал, что тело, с психической точки зрения, существует в формах определенных единых ощущений и что эта «психическая схема» примерно соответствует действительным функциям органов. Он попытался также установить соотношение между многочисленными идеалами «Я», которые формирует человек, и органическими нарушениями при афазии и паралитических нарушениях. В том же направлении работал и Пецлъ, изучая опухоли мозга. Шильдер утверждал, что фрейдовское «неосознанное» воспринимается в какой-то туманной форме, так сказать, «на заднем плане сознания», но психоаналитики возражали против этого. Против были настроены и философски ориентированные врачи, например Фрешельс. Необходимо было отразить все эти нападки и намерение устранить теорию неосознанного в столь трудной ситуации, сложившейся в результате отрицательного отношения научных работников к сексуальности. Эта борьба мнений имеет важное значение. Ведь в результате сексуально-экономической экспериментальной работы удалось доказать, что фрейдовское «неосознанное» реально существует и постижимо в форме вегетативных ощущений органов.
Мои нынешние воззрения о противоречивой функциональной идентичности психических и телесных возбуждений формировались следующим образом. Ко мне доставили девушку с полностью парализованными руками и атрофией мышц. Неврологическое исследование не выявляло причины этого состояния. Психологическое исследование не было тогда обычным делом. От самой больной я узнал, что паралич рук начался с шока. Жених хотел ее обнять, а она, охваченная ужасом, вытянула вперед руки, «как парализованная». Впоследствии она не смогла ими двигать. Постепенно началась мышечная атрофия. Если я не ошибаюсь, я не занес этот эпизод в историю болезни. Если бы соответствующая запись появилась, это бы вызвало малоприятное внимание коллег к моей персоне. Заведующие отделениями издевательски ухмылялись или злились. Вагнер-Яурегг при каждом удобном случае насмехался над сексуальной символикой. Из описанного случая мне в память врезалось следующее обстоятельство: психическое переживание может повлечь за собой состояние телесного возбуждения, надолго изменяющего орган. Позже я назвал это явление физиологическим укоренением душевного переживания. Оно отличается от истерической конверсии тем, что не поддается психологическому воздействию. Эту точку зрения относительно возникновения органических заболеваний я часто занимал и во время последующей клинической работы. Она доказала свою правильность применительно к язве желудка, бронхиальной астме, спазму привратника желудка, ревматизму и различным кожным заболеваниям. Сексуально-экономическое исследование рака также развивалось из идеи физиологического укоренения конфликтов, порождаемых либидо.
Большое впечатление произвел на меня однажды кататоник, внезапно перешедший от ступора к неистовству. Это был великолепный случай разрядки деструктивной ярости. После прекращения приступа он обрел ясность ума, и мы смогли побеседовать. Пациент заверял меня, что он, пережив бешенство, испытал удовольствие. По его словам, он был счастлив и ничего не помнил о фазе отупения. Известно, что ступорозные кататоники, которые внезапно заболевают и обнаруживают способность к приступам ярости, очень легко становятся снова нормальными людьми. В то же время пациенты с постепенно развивающимися формами шизофрении, например гебефренией, медленно, но верно становятся все менее излечимыми. Тогда я не знал объяснения этому явлению, но позже понял его. Научившись содействовать появлению припадков бешенства у аффективно заблокированных невротиков с мышечной гипертонией, я регулярно стал достигать значительного улучшения общего состояния. Отвердевание мышц при ступорозной кататонии становится всеобъемлющим. Возможности энергетической разрядки все более сужаются. Во время приступа бешенства через отвердевшие мышцы из вегетативного центра, еще сохранившего подвижность, прорывается сильный импульс, высвобождая тем самым связанную мышечную энергию. Это, по сути, должно быть приятно. Такие выводы впечатляли и не поддавались объяснению с помощью психоаналитической теории кататонии. Слишком сильной была телесная реакция, чтобы могло удовлетворить объяснение, согласно которому кататоник «полностью уходит в материнскую утробу и в аутоэротизм». Психическое содержание кататонической фантазии не могло быть причиной органического процесса. Оно могло быть только активизировано странным процессом общего характера и потом со своей стороны закрепить данное состояние.
Психоаналитическая теория оказалась в состоянии тяжелого внутреннего противоречия. Фрейд постулировал для своей психологии бессознательного физиологический базис, который еще только предстояло найти. Его учение об инстинктах было началом этого поиска. Шел и поиск возможности опереться на привычную медицинскую патологию. Постепенно начала проявляться тенденция, которую я только лет десять спустя подверг критике как «психологизацию телесного». Она нашла свое крайнее выражение в проникнутых психологизмом толкованиях телесных процессов с помощью теории неосознанного, не имеющих ничего общего с естественными науками. Если, например, у женщины не наступила менструация, но она и не беременна, то считалось, что данная ситуация выражала ее отрицательное отношение к мужу и ребенку. В соответствии с этими взглядами получалось, что почти все телесные заболевания порождались неосознанными желаниями или опасениями. Так, раком «обзаводились», «для того чтобы...» Можно было умереть от туберкулеза из-за неосознанного желания этого.
Как ни странно, но в клинической практике психоанализа встречалось очень много наблюдений, которые, казалось, подтверждали правильность этих взглядов, не поддающихся опровержению. Тем не менее правильное, основанное на здравом смысле мышление восставало против них. Как, скажем, могло неосознанное желание вызвать рак? Обычные люди ничего не знали о раке, и еще меньше им было известно о реальной природе этого странного, но, несомненно, существовавшего подсознательного! «Книга об Оно» Гродцека полна такого рода примерами. Это была метафизика, но и мистика оказывалась «в чем-то правой». И мистикой она была лишь до тех пор, пока не удавалось правильно сформулировать, в чем же заключалась ее правота или когда она в неверной форме выражала правильные взгляды. «Желание» в тогдашнем смысле этого слова не могло ни в коем случае вызвать глубокие органические изменения. «Желание» надо было понимать глубже, чем могла это сделать аналитическая психология. Все указывало на существование глубокого биологического процесса, и «неосознанное желание» могло быть только его выражением.
Столь же острым был спор между сторонниками психоаналитического и неврологического объяснения природы душевных заболеваний. «Психогенное» и «соматогенное» рассматривались как абсолютные противоположности. Молодому психоаналитику, занимавшемуся психиатрией, необходимо было как-то сориентироваться в этой обстановке. Чаще всего в сложной ситуации врачи утешались утверждением о том, что душевные заболевания имеют «многообразные причины».
В том же круге проблем оказались постэнцефалитическнй паралич и эпилепсия. Зимой 1918 г. Вену постигла тяжелая эпидемия гриппа, вызвавшая многочисленные жертвы. Никто не понимал, почему она оказалась столь коварной. Многие люди, перенесшие грипп, впоследствии заболевали еще тяжелее. Через несколько лет у этих людей наступал полный паралич жизненной деятельности. Движения замедлялись, на лице появлялось застывшее выражение наподобие маски, начиналось обеднение языка, каждый волевой импульс казался как бы задержанным с помощью тормоза. В то же время внутренняя психическая активность оставалась незатронутой. Болезнь, названная летаргическим постэнцефалитом, была неизлечима. Наши отделения переполнились больными, производившими в высшей степени безотрадное впечатление. На мою долю выпало работать с несколькими такими пациентами.
Находясь в нерешительности, я додумался предложить больным мышечные упражнения для преодоления экстрапирамидальной жесткости. Коллеги считали, правда, что у этих больных повреждены боковые отростки проводящих путей спинного мозга, а также вегетативные центры в головном мозгу. Экономо предположил даже, что в данном процессе участвует «центр сна». По мнению Вагнер-Яурегга, мое намерение было разумным.
Я раздобыл несколько гимнастических снарядов и предложил больным делать упражнения в соответствии с их состоянием. Когда они начали работать, мне просилось в глаза выражение лиц. Черты лица одного, заострившись, превратились в «лицо преступника». Этому соответствовали его движения при упражнениях со снарядами. У преподавателя средней школы было строгое «учительское лицо», и упражнения он выполнял как-то уж слишком «по-профессорски». Обратило на себя внимание то обстоятельство, что страдающие постэнцефалитом подростки, переживавшие период полового созревания, были склонны к гипермоторике. В пубертатном периоде болезнь проявлялась скорее в экзальтированных, а в старших возрастах — более в летаргических формах.
Я ничего не опубликовал об этом, но впечатления прочно сохранились. Тогда нарушения вегетативных нервных функций оценивались полностью по схеме нарушений произвольной сенсомоторной нервной системы. Утверждалось, что болезнь охватывала определенные нервные области и центры, импульсы нарушались или создавались вновь. Причинами нарушения считались механические поражения нервов. Никто не думал о возможности общего нарушения вегетативного функционирования. Я полагаю, что вопрос не решен и сегодня, и ничего не могу сказать о его сути. Вероятно, постэнцефалитное заболевание является нарушением импульсной функции во всем теле, причем нервные пути играют только роль посредника. Не приходится сомневаться в существовании связи между специфической структурой характера и особым характером вегетативных торможений. Инфекционное происхождение постэнцефалита также не вызывает сомнений. «Импульсная функция во всем теле» и «общее торможение вегетативных функций» — таковы были два наиболее важных впечатления, имевших решающее значение для последующей работы. О сущности вегетативных импульсов мне еще ничего не было известно.
Несокрушимая убежденность в правильности высказываний о сексуальной обусловленности неврозов и психозов сделали для меня очевидным наличие сексуального нарушения при шизофрении или сходных расстройствах личности. Душевнобольной без обиняков высказывал все то, что приходилось «извлекать» из больного на протяжении многих месяцев кропотливой работы и истолковывать. Тем более странным было поведение психиатров, которые ничего и знать об этом не хотели, состязаясь друг с другом в издевках над Фрейдом. Нет ни одного случая шизофрении, в котором после установления пусть даже слабого контакта недвусмысленно не предлагался бы исследователю свой сексуальный конфликт. Содержание конфликтов может быть различным, но на первом месте всегда стоит грубая сексуальность. Официальная психиатрия занимается только классификацией, и в этом ей мешает знакомство с содержанием конфликтов. Для нее важно, испытывает ли больной дезориентацию только в пространстве или также и во времени. Ее представителю все равно, что привело больного к тому или другому виду дезориентации. Душевнобольные точно получают удар обухом по голове, когда на них обрушиваются тщательно скрываемые, неосознанные или лишь наполовину признаваемые сексуальные представления. Половой акт, извращения, половое сношение с матерью или отцом, размазывание кала по гениталиям, представление о соблазнении жены друга или о соблазнении ею, грубо-чувственные фантазии о сосании и т. п. затопляли осознанное мышление. Не приходится удивляться, что человек реагирует на это внутренней дезориентацией. Необычная внутренняя ситуация вызывает страх.
Тот, кто допустил осуждаемую сексуальность при сохранении отпора, должен начать ощущать внешний мир как нечто странное. Ведь и мир ставит такого человека как чудака вне своих границ. Мир сексуальных ощущений настолько непосредственно приближается к душевнобольному, что тот должен выпасть из обычной системы мышления и жизни. При этом он часто блестяще различает сексуальное лицемерие окружающего мира, приписывая в результате врачу или родственнику то, что сам непосредственно чувствует. Чувствует же он действительность, а не ее фантастическое восприятие.
Люди «полиморфно извращены», и вместе с ними проникнуты извращенностью их мораль и институты. На пути этого потока нечистот и асоциальных стремлений установлены серьезные преграды. Внутри каждого человека таковыми являются моральные воззрения и тормоза, а извне, в масштабах всего общества, — полиция нравов и общественное мнение. Следовательно, чтобы быть в состоянии существовать, люди должны изменять самим себе, принимать искусственные формы жизни и взгляды, которые они сами и создали. То, что им чуждо, что в длительной перспективе является тягостным, они воспринимают теперь как нечто исконное, как «вечную моральную сущность человека», как «собственно человеческое» в противоположность «звериному».
Этой раздвоенностью объясняются многие фантазии на тему изменения существующего порядка, в соответствии с которыми пациенты запирают в палатах своих надсмотрщиков и врачей в качестве больных. Правы именно они, а не другие. Это представление не так уж далеко от истины. Его рассматривали люди великого ума, в том числе Ибсен в своей драме «Пер Гюнт». Каждый в чем-то прав. В каком-то определенном пункте должны быть правы и душевнобольные, только в каком? Конечно, не в том, о чем они говорят. Но если установить контакт с душевнобольными, то они оказываются в состоянии очень разумно и серьезно беседовать о многих странных явлениях жизни.
Тот, кто до сих пор внимательно следил за моими рассуждениями, почувствует диссонанс. Ему надо было бы задаться вопросом о том, действительно ли причудливые, извращенные сексуальные ощущения душевнобольных представляют собой прорыв «естественного» начала в их душах. Являются ли естественными ощущениями жизни копрофагия. гомосексуальные фантазии, садизм и т. д.? В этом стоит усомниться. У шизофреника сначала прорываются противоестественные влечения, но на «заднем плане» шизофренического переживания располагается нечто другое, скрытое извращениями. Шизофреник переживает свое органическое ощущение, вегетативный поток, в понятиях и представлениях, которые он отчасти позаимствовал у бессознательного, отчасти приобрел в процессе отпора своей естественной сексуальности.
Даже человек, в среднем нормальный, осмысливает сексуальность, используя неестественные или извращенные понятия, например «трахаться», будь то немецкое «vogcln» или английское «to fuck». С упадком естественного сексуального ощущения органа человек утратил также понятие, обозначающее это ощущение. Если бы в сознании шизофреника прорывалось только представление о половом извращении, то он был бы лишен фантазий о гибели мира и космических процессах, а их место занимали бы лишь извращения. Специфика шизофрении заключается в телесном переживании живого, вегетативного, но переживание это не подготовлено, оно происходит в запутанной форме и изображается в повседневных представлениях об извращенной сексуальности. Если говорить о переживании жизни, то невротик и извращенец ведут себя в проявлениях этой сферы психики по отношению к шизофренику так же, как скупой мелкий торговец по отношению к щедрому взломщику сейфов.
Так к названным впечатлениям от наблюдения над летаргическим постэнцефалитом прибавились новые — от знакомства с шизофренией. Важными источниками моей последующей работы стали мысли о постепенном или быстром «вегетативном огрублении» и представление о «расщеплении единого и упорядоченного функционирования». Шизофреническая растерянность и беспомощность, смятенность и дезориентация, кататоническое блокирование и гебефреническое огрубление были для меня только различными видами одного и того же процесса, то есть прогрессирующего расщепления функционирования жизненного аппарата, единого в нормальных условиях. Единство жизненных функций стало постижимым на клиническом уровне лишь двенадцать лет спустя с разработкой теории рефлекса оргазма.
Если же усомниться в абсолютной разумности и правильности образа мышления, свойственного этому миру, пребывающему в благосостоянии, то можно легче найти доступ к сути душевной жизни больных психозами. Я наблюдал девушку, которая много лет пролежала в постели и только двигала тазом и терла пальцем гениталии. Ее сознание было полностью блокировано, лишь иногда пациентка улыбалась, а контакт с ней удавалось установить очень редко. Она не отвечала ни на один вопрос, но подчас на лице появлялось выражение, которое можно было понять. Тот, кто действительно знает сложные проблемы маленьких детей, порождаемые запретом онанизма, понимает и такую позицию душевнобольных. Они отворачиваются от мира и с помраченным сознанием делают то, в чем когда-то им отказал этот иррационально управляемый мир. Они не мстят, они не наказывают, они не обижают. Они просто ложатся в постель и ловят остатки судорожно разлагающегося удовольствия.
Психиатрия в такой ситуации ничего не понимала. Она и не могла понять этого. Ей самой надо было бы перестроиться радикальным образом. Фрейд открыл подход к проблеме, но над его «толкованиями» смеялись. Я, благодаря знанию теории детской сексуальности и учению о вытеснении влечений, лучше понимал душевнобольных и полностью разделял взгляды Фрейда. Было ясно, что единственная функция психиатрической науки — отвлекать от подлинного понимания душевного страдания и разъяснения сексуального бытия. Психиатрическая наука всеми средствами доказывала, что душевнобольные — уже в зародышевой плазме наследственно отягощенные, разложившиеся люди. Психиатрия должна была любой ценой доказывать, что душевные заболевания вызываются нарушениями функции мозга или внутренней секреции. У психиатров вызывало торжество то обстоятельство, что при постсифилитическом параличе некоторые симптомы схожи с проявлениями настоящей шизофрении или меланхолии. Их позицию как раньше, так и теперь можно было во многих случаях сформулировать следующим образом. «Да посмотрите, все дело в аморальности». Никому даже в голову не приходило, что какие бы то ни было расстройства телесной функции точно так же могут быть следствиями и общего нарушения вегетативной жизни.
Существовало три основных взгляда на отношения между телесным и душевным:
1. Каждое душевное заболевание или явление обусловлено физическими причинами. Это формула механистического материализма.
2. Каждое душевное заболевание или явление обусловлено исключительно причинами душевного свойства; с точки зрения религиозного мышления все телесные заболевания также имеют душевные причины. Это формула метафизического идеализма. Она совпадает с представлением о том, что «дух создал материю», а не наоборот.
3. Душевное и физическое — два параллельно происходящих процесса, взаимно воздействующие друг на друга. Это «психофизический параллелизм».
Единого функционального представления о взаимоотношениях тела и души не существовало. В моей клинической работе философские вопросы не играли никакой роли. Я шел не от философии к клинической практике, а через клиническую практику — к развитию метода, который до тех пор применял неосознанно. Этот метод требовал ясности относительно связи между телесным и душевным.
Многие проводили правильные наблюдения, но в научной работе враждебно противостояли друг другу, как, например, Адлер со своим учением о нервном характере — учению Фрейда о сексуальной этиологии неврозов. В это можно было бы и не верить, но тем не менее «характер» и «сексуальность» образовывали два несовместимых полюса аналитического мышления. В психоаналитическом объединении не любили слишком много разговаривать о характере. Я понимал это, ведь мало о чем обычно говорят так пространно, как о «характере». Очень немногие четко отделяли оценку характера («хорошего» или «плохого») от его научно-естественного исследования. Характерология и этика были и остаются еще и сегодня почти идентичными.
Понятие характера не было свободно от оценки и в психоанализе. Оказывалось просто мучением иметь «анальный» характер, «оральный» — не в такой степени, но его обладателя рассматривали как младенца. Фрейд показал происхождение некоторых типичных черт характера из влечений, проявившихся в раннем детстве. Абрахам провел блестящие исследования о свойствах характера при меланхолии и маниакально-депрессивных состояниях. Тем более сбивала с толку неразбериха оценок и описаний фактов. Хотя и говорили, что науке надо быть «объективной» и «свободной от оценок», но каждая фраза, определявшая поведение в соответствии с характером, звучала как приговор, причем не о здоровье или болезни, а о том, что соответствует «добру» или «злу». Встречалось представление о том, что существуют определенные «плохие характеры», непригодные для аналитического лечения, которое-де требует известного уровня душевной организации больного. Лечение многих якобы не стоило затрачивавшихся усилий. Многие, кроме того, были настолько «нарциссистски» настроены, что в результате лечения не удалось проломить этот барьер. За препятствие психоаналитическому лечению выдавался и низкий интеллектуальный уровень. Таким образом, работа ограничивалась описанными невротическими симптомами, выявлявшимися у интеллигентных и способных к ассоциативному мышлению людей с «правильно развитым» характером.
Этот крайне индивидуалистический, по сути своей феодальный, взгляд, свойственный психотерапевтам, конечно, сразу же пришел в противоречие с потребностями врачебной работы, когда 22 мая 1922 г. была открыта Венская психоаналитическая амбулатория для бедных. На Будапештском конгрессе 1918 г. Фрейд отстаивал необходимость существования таких государственных медицинских учреждений для неимущих. Правда, по его мнению, чистое золото психоанализа следовало смешать «с медью — лечением, основанным на внушении». Этого требовало массовое лечение.
В Берлине уже с 1920 г. работала поликлиника для бедных, которой руководил Карл Абрахам. Главные врачи соответствующих венских больниц, которым надлежало одобрить открытие клиники, создали вместе с министерством здравоохранения максимально возможные затруднения. Психиатры были против, используя всякого рода уловки для защиты своей позиции, а организация, представлявшая экономические интересы врачей, боялась, что будет нанесен ущерб возможности заработка. Короче говоря, намерение создать клинику для лечения неврозов у малоимущих считали в высшей степени излишним, но в конце концов оно было осуществлено. Мы получили несколько комнат в кардиологической больнице Кауфмана и Мейера, но через шесть месяцев работа амбулатории была прекращена. Так и продолжались эти колебания, потому что представители официальной медицины не знали, как подойти к делу, не укладывавшемуся в рамки их мышления. Директор амбулатории Хичман рассказал о трудностях в маленькой брошюре, посвященной 10-летию поликлиники. Я же хотел бы вернуться к главной теме.
Психоаналитическая амбулатория стала кладезем знаний о механизме неврозов, которыми страдала беднота. Я работал в ней со дня основания на протяжении восьми лет, начав первым ассистентом, а закончив заместителем директора. В приемные часы яблоку негде было упасть. Приходили рабочие промышленных предприятий, мелкие служащие, надомники, студенты и крестьяне. Наплыв был так велик, что мы не знали, что и делать, особенно когда поликлиника приобрела известность. Каждый психоаналитик взял на себя обязательство отработать ежедневно по часу бесплатно, но этого было недостаточно. Нам пришлось отделить случаи, лучше поддающиеся лечению, от более трудных. Это заставило нас искать исходные данные для оценки перспектив лечения.
Позже я добился того, чтобы аналитики платили ежемесячные взносы, намереваясь с помощью этих денег профинансировать работу одного или двух оплачиваемых врачей. Так появилась надежда, что название «поликлиника» будет оправдано. Согласно тогдашним понятиям, лечение требовало по меньшей мере часа ежедневно на протяжении шести месяцев, и сразу же оказалось, что психоанализ не является способом массовой терапии. Проблемы профилактики неврозов не существовало, и никто не знал, что и сказать по этому поводу. Работа в поликлинике поставила меня непосредственно перед следующими фактами.
Невроз — массовое заболевание, болезнь типа эндемии, а не каприз избалованных дам, как утверждали позже те, кто боролся против психоанализа.
Нарушения генитальной половой функции значительно преобладали над другими формами душевных заболеваний в качестве повода для обращения в поликлинику.
Отчет о перспективах психотерапевтического лечения различных случаев был необходим, если вообще существовало стремление к продвижению. Как обстояло дело с прогностическими критериями терапии? До тех пор над этим не размышляли.
Столь же большое значение имело и выяснение вопроса о том, почему в одном случае удавалось излечить больного, а в другом — нет. Это позволяло сделать более правильный выбор, ведь тогда не существовало теории терапии.
Ни у психиатров, ни среди психоаналитиков не было принято интересоваться социальной ситуацией, в которой находились больные. О существовании бедности и нужны знали, но это как бы не относилось к делу. В поликлинике с этим пришлось непрерывно сталкиваться. Часто для успеха терапии сначала надо было оказать социальную помощь. Внезапно обнаружилось резкое различие между частной практикой и амбулаторией.
После примерно двух лет работы стало ясно, что для общества индивидуальная психотерапия имеет очень ограниченные возможности. Лечиться могла только незначительная часть душевнобольных — люди с материальным достатком, а из-за нерешенности вопросов техники терапии и их недостатков терялись сотни часов работы. Сами психоаналитики не делали тайны из своих практических неудач.
К этому добавлялись случаи, наблюдать которые в частной практике не представлялось возможным, когда тяжелейшие душевные расстройства делали людей обитателями психиатрических клиник и ставили их совершенно вне общества. Психиатрический диагноз в таких случаях, как правило, гласил: «психопатия», «моральное нездоровье» или «шизоидное вырождение», а единственной существенной причиной заболевания считалось бремя «тяжелой наследственности», симптомы которой не вписывались ни в одну известную категорию. При таком подходе пациенты с навязчивыми действиями, истерическими сумеречными состояниями, фантазиями на темы убийств и импульсами к этим действиям оказывались полностью вырванными из обычной трудовой жизни. Но эти странности, вполне безобидные в социальном отношении у обеспеченных людей, приобретали среди бедняков гротескные и опасные черты. Вследствие материальной нужды моральные препятствия были сломаны настолько, что импульсы преступлений и извращений толкали к соответствующим поступкам. Я исследовал этот тип личности в своей книге «Инстинктивный характер» (1925 г.). На протяжении трех лет мне приходилось в амбулатории заниматься преимущественно такими тяжелыми случаями. У психиатров с такими пациентами разговор был короткий — они попадали в отделение для тяжелобольных и оставались там до тех пор, пока не успокаивались. Затем их выпускали или, если проявлялся психоз, помещали в больницу для умалишенных. Почти все эти больные происходили из рабочих и служащих.
Однажды в амбулаторию пришла молодая красивая работница с двумя мальчиками и совсем маленьким ребенком. Она не могла говорить. Такой симптом называется «истерической немотой». Она написала на листке бумаги, что несколько дней назад внезапно потеряла дар речи. Анализ был невозможен. Поэтому я попытался устранить нарушение с помощью внушения и добился успеха после нескольких сеансов гипноза. Пациентка заговорила совсем тихо, хрипло и боязливо. Она много лет страдала от навязчивой идеи — стремления убить своих детей. Отец детей бросил ее. Она осталась одна и голодала вместе с детьми, едва зарабатывая на пропитание шитьем. Тут-то ее и посетила мысль об убийстве. Женщина была близка к тому, чтобы бросить детей в воду, но ощутила чудовищный страх. С этих пор ее начал мучить импульс, побуждавший покаяться во всем полиции, чтобы защитить детей от самой себя. Это намерение ввергло мою будущую пациентку в страх смерти. Она боялась повешения, и при мысли о нем у нее перехватывало горло. От осуществления своего импульса женщина защитилась с помощью мутизма. На самом деле немота была развившимся до конца горловым спазмом (спазмом голосовых связок). Не составляло труда установить, какая ситуация, пережитая в детстве, нашла отражение в случившемся. Осиротев, девочка жила в людях. В комнате вместе с ней находилось шесть и более человек. Совсем маленькой она подвергалась сексуальным домогательствам со стороны взрослых мужчин, и ее мучила тоска по матери-защитнице. В фантазиях она чувствовала себя защищенным младенцем. Горло и глотка всегда были местом, где гнездились удушающий страх и тоска. Tenepi- же, став матерью, она видела своих детей в ситуации, подобной той, в которой когда-то находилась сама. Они не должны были остаться в живых. Кроме того, она перенесла на детей ненависть, которую испытывала к мужу. Возникла безумно запутанная коллизия. Женщина была совершенно фригидной и тем не менее, несмотря на тяжелый генитальный страх, спала со многими. Я помог ей настолько, что она смогла справиться с некоторыми трудностями. Детей удалось устроить в хорошее воспитательное заведение. Женщина нашла в себе силы, чтобы снова взяться за работу. Мы собрали для нее денег. На деле же нищета осталась, разве что несколько смягчившись. Беспомощность таких людей толкает их к непредсказуемым поступкам. Женщина приходила ночью ко мне домой и угрожала самоубийством и убийством детей, если я не сделаю то-то и то-то, не защищу ее от тех или других и т. д. Я навестил ее дома и понял, что дело не в высоконаучной проблеме этиологии невроза, а в другом — как человеческий организм может год за годом выносить такую жизнь. Не было ничего, что хоть как-то просветляло бы эту жизнь, ничего, кроме нищеты, одиночества, соседских сплетен, забот о хлебе насущном и к тому же преступных придирок домовладельца и работодателя. Трудоспособность пациентки была исчерпана тяжелейшим душевным расстройством. Десятичасовая ежедневная работа приносила два шиллинга. Следовательно, ей приходилось с тремя детьми жить на 60—80 шиллингов в месяц! Но самое странное заключалось в том, что женщина выживала на эти средства!!!
Я так никогда и не смог узнать, как ей это удавалось. Притом она отнюдь не опустилась физически и даже читала книги, в том числе такие, которые выпрашивала у меня. Когда позже марксисты вновь и вновь возражали мне, говоря, что утверждение о возникновении душевных заболеваний по причинам сексуального характера — буржуазная причуда, что неврозы порождала «только материальная нужда», мне на память приходил этот случай. Будто сексуальная нужда — не «материальная»! Не «материальная нужда», о которой говорит экономическое учение Маркса, порождает неврозы, а неврозы, которыми страдают люди, разрушают их способность хоть сколько-нибудь здраво действовать в условиях этой нужды, пробиться, выстоять в конкуренции на рынке труда, найти общий язык с теми, кто пребывает в том же социальном положении, вообще высвободить голову для того, чтобы думать. Того, кто захотел бы возразить, что эти случаи нетипичны, и уж конечно того, кто отмахивается от невроза как от «заболевания буржуазных дамочек», могут опровергнуть такие факты.
Неврозам трудящихся не хватает только утонченности, прививаемой культурой. Это грубый, открытый мятеж против убийства души, касающегося всех. Обеспеченный гражданин переносит это заболевание с достоинством, да и в материальном отношении он с ним как-то справляется. Если же речь идет о человеке труда, то у него невроз проявляется как трагический гротеск, что он собой в действительности и представляет.
Другая моя больная страдала так называемой нимфоманией. Она не могла достичь сексуального удовлетворения и поэтому спала со всеми подворачивавшимися под руку мужчинами, занималась влагалищной мастурбацией, используя ручку ножа, а то и его острие до тех пор, пока не начиналось кровотечение. Только тот, кто знает о мучениях, причиняемых половым возбуждением, доведенным до крайности, не будет говорить о «трансцендентности феноменальной духовности». В истории и этой больной в полной мере раскрылось уничтожающее естественную жизнь влияние многодетной, бедной, задавленной заботами рабочей семьи. У матерей таких семейств нет ни времени, ни возможности для серьезного воспитания детей. Если мать замечает, что ребенок онанирует, она может запустить в него ножом, а ребенок, связав нож с сексуально обусловленным страхом наказания и чувством вины, не допускает удовлетворения, но позже попытается, испытывая неосознанное чувство вины, пережить оргазм с помощью того же ножа. Этот случай был подробно проанализирован в «Инстинктивном характере».
Случаи, подобные вышеописанным, отличались от простых неврозов или душевных заболеваний. Инстинктивные характеры казались переходной ступенью от невроза к психозу. «Я», которое было еще нормальным, разрывалось между признанием инстинкта или морали и отрицанием инстинкта или морали. Казалось, что оно неистовствовало против своей совести, хотело избавиться от нее, не зная меры в инстинктивных действиях. Совесть же можно было однозначно определить как влияние противоречивого жестокого воспитания. Истерики и те, кто страдал неврозами навязчивых состояний, воспитывались в последовательно антисексуальном духе. Эти люди были с раннего детства в состоянии сексуальной безнадзорности или даже совращались. Но затем, как правило, следовало жестокое наказание, позже напоминавшее о себе в форме чувства вины. «Я» защищалось от совести, которая превосходила его по силе, с помощью вытеснения, то есть таким же образом, как в остальных случаях происходит защита только от сексуальных желаний.
В этих случаях застойное накопление сексуальной энергии было значительно сильнее и действеннее, чем у невротиков с их заторможенными влечениями. В процессе лечения мне приходилось прежде всего бороться с сущностью, с характером больного, а состояние пациентов определялось прямой зависимостью от степени сексуального напряжения или, соответственно, сексуального удовлетворения. Снятие сексуального напряжения с помощью генитального удовлетворения непосредственно оказывало смягчающее воздействие на болезненные проявления инстинктов. Те, кто знаком с основными идеями сексуальной экономики, могут отметить, что у больных, о которых шла речь, обнаруживались все признаки, ставшие составными частями моей теории: сопротивление характера, прямая связь между возрастанием накопления застойной сексуальной энергии и асоциальными и извращенными формами половых влечений, целительная роль генитального удовлетворения. Мне удалось систематизировать эти признаки только благодаря клиническому опыту, приобретенному при наблюдении пациентов с неврозами заторможенных влечений. В написанной на эту тему монографии я впервые обосновывал необходимость «работы по анализу характера» с больными. Фрейд, прочитав рукопись за три дня, прислал мне одобрительное письмо. Он считал, что мне удалось доказать существование тех же механизмов связи между «Я» и «сверх-Я», которые прежде были доказаны в применении к «Я» и «Оно».
Новым, на что я указывал, было нарастание противоестественных и асоциальных побуждений из-за нарушения нормальной половой функции. В таких случаях в психоанализе обычно ссылались на «конституционную силу влечения». Считалось, что при неврозах навязчивых состояний анальная сексуальность была обусловлена «сильным эрогенным предрасположением заднепроходной зоны». По утверждению Абрахама, при меланхолии имела место «сильная оральная предрасположенность», с самого начала обусловливавшая склонность к депрессивному настроению. Истолковывая мазохистские фантазии об избиениях, предполагали существование особенно сильного «кожного эротического ощущения». Предполагалось, что эксгибиционизм объясняется особенно сильной эрогенностью глаза. Причиной садизма должна была быть «усиленная эротичность мышц». Наличие этих взглядов требовало от меня большой разъяснительной работы, которую мне пришлось проделать, прежде чем я сумел включить в свой труд клинический опыт, говоривший о важной роли генитальной сексуальности. Непонимание зависимости интенсивности асоциальных действий от нарушения генитальной функции, с которым я поначалу столкнулся, вызывалось тем, что она противоречила тогдашнему представлению психоаналитиков о существовании изолированных «частичных влечений».
Хотя Фрейд и допускал развитие полового влечения от прегенитальных ступеней к генитальным, этот взгляд терялся среди механистических представлений, например таких: каждая эрогенная зона определяется наследственностью. Каждая эрогенная зона (рот, кожа, глаз, задний проход и т. д.) соответствует особому частичному влечению — удовольствию от сосания, от дефекации, от созерцания, от полученных ударов и т. д. Ференци полагал даже, что генитальная сексуальность складывается из прегенитальных свойств. Фрейд придерживался мнения о том, что у девушки имеется только клиторная сексуальность и что в раннем детстве она не переживает вагинальных эротических ощущений.
Я тоже жонглировал подобной терминологией на сотнях страниц, исписанных от руки, но все было напрасно. Мои клинические наблюдения вновь и вновь показывали, что прегениталъные сексуальные возбуждения увеличивались при импотенции и уменьшались по мере усиления потенции. Я пришел к мысли о возможности существования вполне сформированной сексуальной связи между ребенком и родителями на всех ступенях развития детской сексуальности. Как пятилетний мальчик мог испытывать только оральные желания в отношении матери, так и девочка — только оральные или анальные желания в отношении отца. Отношения маленьких детей к взрослым обоего пола могли быть весьма сложными. Фрейдовская схема «Я люблю отца и ненавижу мать или, наоборот, ненавижу отца и люблю мать» была только началом осмысления реальности.
Для себя лично я отличал генитальные отношения ребенка с родителями от прегенитальных. При первых в ходе клинических наблюдений обнаруживались гораздо более глубокие регрессии и поражения психики, чем при последних. Я рассматривал генитальные отношения с родителями как норму развития, а прегенитальные — как патологию. Если мальчик испытывал к матери анальную, то есть противоестественную, любовь, то впоследствии формирование генитального отношения к женщине оказывалось более трудным, чем если бы он был привязан к матери генитальной силой. В одном случае надо было ослабить фиксацию, во втором все его существо перемещалось в сторону женственности и пассивности. Более благоприятной для лечения была анальная или вагинальная привязанность девочки к отцу, нежели принятие ею на себя садистской мужской роли. Поэтому истерии с их генитальной кровосмесительной фиксацией преодолевались легче, чем неврозы навязчивых состояний со свойственной им прегенитальной структурой.
Оставалось еще неясно, почему ослабление генитальной фиксации оказывалось делом более легким, чем прегенитальной. Я еще ничего не знал о принципиальном различии между генитальной и прегенитальной сексуальностью, и психоанализ не знал тогда такого различия, как не знает его и сегодня. Генитальность казалась столь же сублимируемой, сколь и аналъность или оральность. Как здесь, так и там удовлетворение было удовлетворением, а «культурное угнетение» и «осуждение» имели место во всех случаях. Теперь, при более широком взгляде, становится понятным, что утверждение психоаналитиков о том, что они включили теорию генитальности в свое учение о неврозах, неправильно, что требуется самое точное различение понятий генитальной и негенитальной сексуальности. Верно, что мои публикации на данную тему с 1922 г. частично следовали по руслу аналитического мышления, но только с постановки вопроса о различии генитального и прегенитального удовольствия началось самостоятельное развитие сексуальной экономики. Без учета этого различия невозможно понять ни одного положения моей теории. Правильный ответ на него сам вел шаг за шагом по тому пути, которым я шел и от которого не мог уже уклониться.
РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ ОРГАЗМА
ПЕРВЫЙ ОПЫТ
В декабре 1920 г. Фрейд прислал ко мне на лечение студента, страдавшего навязчивыми мыслями и счетом, навязчивыми анальными фантазиями, учащенным онанизмом в сочетании с тяжелыми неврастеническими симптомами: болями в позвоночнике и затылке, рассеянностью и тошнотой. Я лечил его много месяцев. Навязчивые размышления быстро перешли в навязчивые ассоциации. Дело казалось совсем безнадежным, но вдруг проявилась кровосмесительная фантазия, и пациент в первый раз совершил онанистический акт, закончившийся полным удовлетворением. Все симптомы внезапно исчезли, но постепенно вновь вернулись. При повторной мастурбации с получением удовлетворения симптомы опять исчезли, но вскоре проявились снова. Это повторялось на протяжении многих недель. В конце концов пациенту удалось обнаружить и пережить чувство вины, вызванное онанизмом, и скорректировать некоторые вызывающие страдания стереотипы поведения. После этого состояние пациента стало заметно улучшаться и через девять месяцев он был вполне здоров и работоспособен. Я был в курсе его состояния на протяжении шести лет: мой пациент женился и был здоров.
Одновременно с этим случаем я лечил кельнера, страдавшего полной неспособностью к эрекции. Лечение шло очень гладко. На третий год мне удалось безупречно точно реконструировать «изначальную сцену». Будучи ребенком, он мог видеть из соседней комнаты, как его мать рожала. В сознание глубоко врезалось впечатление от большого кровоточащего отверстия между ногами. От этого у него осталось ощущение «пустоты» в собственных гениталиях.
В соответствии с тогдашним уровнем психоаналитического знания я, несомненно, поступил правильно, связав отсутствие эрекции с тяжелым травматическим впечатлением от «кастрированных» женских половых органов. Лишь несколько лет назад я начал принимать во внимание и понимать «чувство пустоты в половых органах», которое испытывали мои пациенты. Оно соответствует лишению биологической энергии. Тогда же я неправильно оценивал общую сущность моего больного. Он был очень спокоен, аккуратен, «послушен» и делал все, что от него требовали. Он никогда не возбуждался. На протяжении трех лет лечения он ни разу не пришел в ярость и не высказал критических замечаний. В соответствии с обычными понятиями этот больной имел, следовательно, вполне «упорядоченный», «приспособленный» характер с единственным тяжелым симптомом («моносимптоматический невроз»). Я сообщил об этом случае на заседании Технического семинара и удостоился похвалы за правильное раскрытие «изначальной сцены». Я дал полное теоретическое разъяснение симптома отсутствия эрекции. Так как пациент был усерден и аккуратен — как говорили, «приспособлен к реальности», — никому даже в голову не пришло, что именно это спокойствие в аффективной жизни, эта непоколебимая уравновешенность как раз и была той тяжело больной почвой в структуре характера, на которой смогла сохраняться эректорная импотенция. Старшие коллеги оценивали проведенную мной аналитическую работу как правильную и полную.
С заседания я ушел недовольным. Если все было настолько правильно, то почему же ничего не изменилось к лучшему в состоянии пациента? Здесь должен был существовать какой-то пробел, который никто из нас не понимал. Через несколько месяцев я выпустил больного, так и не добившись успеха. Он принял этот результат с таким же стоическим спокойствием, с каким переносил и все лечение. Из опыта работы с этим больным у меня в памяти осталось важное понятие для анализа характера — «аффективный барьер». Я натолкнулся на связь формирования человеческого характера, которое происходит под воздействием эмоционального охлаждения, с отмиранием генитальных ощущений.
Это было время, когда для психоаналитического лечения требовались все более длительные сроки. Когда я начал практиковать, шесть месяцев уже считались чем-то само собой разумеющимся. Распространялось представление о том, что два и более года лечения совсем неплохи. Неврозы считались, как известно, сложными и тяжелыми заболеваниями. Фрейд написал ставшую знаменитой «Историю детского невроза» из опыта наблюдения над одним больным, которого пришлось лечить целых пять лет. Конечно, Фрейд постиг на этом опыте весь мир переживаний ребенка, но психоаналитики делали из нужды добродетель. Абрахам утверждал, например, что понимание хронической депрессии требует многих лет. «Пассивная» техника была, по его словам, единственно правильной. Коллеги, иронизируя, подсмеивались над своей потребностью впасть в сон во время лечения. Если у пациента часами не возникали ассоциации, то аналитикам приходилось много курить, чтобы не уснуть. Были аналитики, даже развивавшие на этой основе великолепные теории. Если больной молчал, то часами или даже неделями молчали и они — в соответствии с представлением о «реализованной технике». Я чувствовал с самого начала принципиальную неправильность такого подхода, но пытался сам следовать этой «технике», не достигая при этом результатов. Больные демонстрировали лишь глубокую беспомощность, нечистую совесть и соответствующее этому упрямство. Остроты — например об аналитике, очнувшемся во время сеанса и обнаружившем, что диван пуст, — мало чему помогали. Столь же мало пользы приносили глубокомысленные объяснения вроде тех, что аналитик может, мол, во время сеанса спокойно задремать, так как его подсознание бодрствует в глубокой заботе о пациенте. Более того, оно якобы обладает свойством продолжать действовать при пробуждении во время сеанса там, где находилось подсознание пациента. Все это производило угнетающее и безнадежное впечатление. С другой стороны, я понял предостережения Фрейда об опасности терапевтического тщеславия. Много лет спустя я понял и то, что многие утверждения психоаналитиков были неправильны. Сам Фрейд после открытия бессознательных механизмов вначале питал надежду, что это станет началом движения к каузальной психотерапии, позволяющей уверенно лечить, но он обманулся, и велико же должно было быть его разочарование! Его вывод о необходимости продолжения исследований был правилен, безосновательные же и тщеславные надежды на терапевтические результаты не способствовали познанию новых фактов. Я столь же мало, сколь и другие, ощущал те пространства познания, в которые должны были привести продолжающиеся исследования. Я не осознавал тогда также, что странное поведение психоаналитиков при решении вопросов терапии вызывалось страхом перед социальными последствиями психоанализа. Речь шла о следующих вопросах:
1. Является ли полным фрейдовское учение о неврозах?
2. Возможна ли естественнонаучная теория терапии и техники?
3. Является ли правильным и полным фрейдовское учение о возникновении инстинктов и каковы его недостатки?
4. Откуда проистекает необходимость вытеснения сексуальности, то есть неврозы?
В этих вопросах в зародыше содержалось все то, что позже было названо сексуальной экономикой. Эти систематизирующие вопросы я могу ставить сегодня, глядя назад, в то время, когда любой из них, будь он сознательно сформулирован тогда, навсегда удержал бы меня от какого-либо дальнейшего исследования. Я счастлив, что был тогда наивен, ничего не знал о последствиях постановки такого рода вопросов, простодушно занимался психоаналитической клинической работой, исполненный веры в то, что действую во имя Фрейда и дела его жизни. Теперь, учитывая глубокую связь прошлого с делом моей жизни, я ни минуты не сожалею, что эта позиция, не особенно проникнутая уверенностью в себе, позже принесла мне немалые страдания. Ведь она была предпосылкой моих позднейших открытий.