Связи между поведенческой терапией и психоанализом

Как отмечает Понграц (Pongratz, 1983), традиционное противостояние поведенческой терапии и психоанализа может включать также позитивные элементы: «Полемика, дискуссия не только разделяют, но и объединяют. В спорах обе стороны подвергают друг друга сомнению, взаимодействуют друг с другом, изучают позиции противника. Неточное знание других пози­ций способствует тому, что противоположная партия легко полемизирует, отвергает приводимые аргументы и логику, чувствует себя "непонятой". Зна­комство с взглядом другого является, однако, уже первым сближением, ви-

– 409 –

дом "присоединения" (в смысле Фрейда). Лучшее знание означает, как пра­вило, также лучшее понимание, и это есть не что иное, как наведение мос­тов» (с. 232-233).

Большинство авторов как психоаналитического, так и поведенческого тол­ка выступают против сближения или даже интеграции обоих психотерапевти­ческих направлений. Главным аргументом здесь является научное и теоретико-познавательное различие направлений и отсутствие их объединяющей метатеории (см. Keupp und Kraiker, 1984).

Подобное противостояние отчасти вытекает из незнания современных по­зиций «противоположной стороны». Так же как иные психоаналитики игнорируют новые направления внутри поведенческой терапии, так и иные поведен­ческие терапевты не воспринимают модифицированные поведенческие концепты (например, Duhrssen, 1988; Heigl-Evers und Streeck, 1985).

Попытки интеграции (например, Wittmann, 1981; Wachtel, 1981) пока, прав­да, основываются исключительно на симпатии. В то же время психоаналитичес­кие и поведенческие методы все больше прагматически интегрируются или, по меньшей мере, используются комбинированно в терапевтической и клинической практике. Это противоречие между высокими теоретическими притязаниями и повседневной практикой, такое же неразрешимое, как и раньше, продолжает ви­сеть в воздухе. Мы хотим попробовать представить разные точки зрения.

Перрес (Perrez, 1980) со стороны поведенческой терапии высказывается в целом против интеграции методов и, вместо этого, говорит о дифференциро­ванных показаниях. По его мнению, уже языковые трудности, то есть использование различных понятий для сходных явлений или использование сходных понятий для различных явлений, представляют собой пока еще не преодоли­мый барьер. Вестмейер (Westmeyer, 1978) также указывает, что необходимой предпосылкой для интеграции методов является наличие единого языка для классификации проблем, терапевтических целей и психотерапевтических ме­тодов. Как отмечает Перрес (Perrez, 1980, см. также Minsel, 1981), в любом случае необходимо отказаться от той «интеграции» методов, которая нередко проводится на уровне психотерапевтической практики:

«Я предполагаю, что в когнициях отдельных терапевтов психологическая интеграция носит идиосинкратический характер и, помимо этого, основывает­ся на весьма различных критериях и претензиях. По-видимому, речь идет не столько о собственно интеграции методов, сколько о конгломерате методов, имеющихся в распоряжении терапевта. Иначе говоря, терапевт имеет в своем арсенале ряд методов, которые он использует на основе своих собственных критериев. В этом случае возникает практическая проблема дифференциро­ванных показаний» (с. 53).

Планкерс (Plankers, 1986) с психоаналитической стороны самым решитель­ным образом высказывается против интеграции и отмечает, что «классический психоанализ не может иметь никакой заинтересованности в интеграции с пове-

– 410 –

денческими методами, поскольку они не являются подходящим методическим средством для работы, направленной на высвобождение пациента из его собственной само-сокрытости» (с. 202). В отношении интеграции элементов психо­анализа в поведенческую терапию автор высказывает мнение, что является прин­ципиально невозможным «использовать психоанализ как опору в поведенческой терапии, поскольку требуемая открытость психоаналитической ситуации всегда будет вступать в противоречие с технической целью терапевтических занятий» (с. 205). Из-за эксплицитного формулирования цели в поведенческой терапии «раскрытие бессознательного» является принципиально невозможным. Планкерс также категорически отказывается от интеграции психоанализа и поведенческой терапии, как она, например, представлена Виттманном (Wittmann, 1981) и Вахтелем (Wachtel, 1981). При таком соединении техник на психоаналитической основе страдает психоанализ, потому что становится невозможным его централь­ный элемент, раскрытие и переработка невроза переноса.

Причину существенного различия точек зрения обоих терапевтических направлений Дурссен (Duehrssen, 1988) видит в различной истории научения обоих «научных коллективов».

Руководствующиеся своими экономическими интересами, специалисты по психоанализу и поведенческой терапии вполне понимают друг друга в своем отказе от интеграции или комбинированного использования поведенческой и психоаналитической терапии:

«Психоаналитически ориентированные методы и поведенческую терапию нельзя скомбинировать, потому что комбинация методов может вести к отчуждению методического единства терапевтичес­кого процесса» (Psychotherapie-Richtlinien, 1987, с. 6).

Вахтель (Wachtel, 1981) с психоаналитической стороны высказывается за то, чтобы интегрировать поведенческие методы в общие рамки психоаналитической теории. Для этого автор предпринимает глубокий критический анализ психоанализа и поведенческой терапии и разрабатывает интерперсональное направление, хотя и без обобщающей мета-теории.

В то же время сближение вовсе не обязательно будет вести к созданию «единой психотерапии». Здесь, с одной стороны, могут не согласовываться соответствующие исторические и научно-теоретические задачи обоих направ­лений и, с другой стороны, может отсутствовать обобщающая мета-теория.

Попытку создания такой обобщающей мета-теории предпринимает Граве (Grawe, 1995) со своей «общей психотерапией». Он рассматривает существую­щие в настоящее время терапевтические школы как устаревшие, поскольку они оказываются не в состоянии объяснить на первый взгляд противоречивые дан­ные, полученные в исследованиях психотерапии. Поэтому он высказывается за теории «второго поколения», которые должны интегрировать актуальные эм­пирические данные исследований психотерапии. В качестве гарантированных

– 411 –

составных частей общей теории психотерапевтических изменений, Граве по­стулирует четыре действенных терапевтических принципа: «Активация ресур­сов», «Актуализация проблем», «Активная помощь в преодолении проблем» и «Перспектива прояснения» и делает их центральными элементами разрабаты­ваемой им «общей психотерапии». По мнению Граве, если классифицировать предшествующие терапевтические школы по этим четырем принципам, то центр тяжести классического психоанализа располагается в области между «Перс­пективой прояснения» и «Актуализацией проблем», в то время как у класси­ческой поведенческой терапии именно здесь имеется «слепое пятно».

Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей «Generic Model of Psychotherapy» предлагает общую концептуальную модель психотерапевтического процесса, которая дает возможность реализовать интегративные психотерапевтические исследования. При этом собственно психотерапевтический процесс рассмат­ривается в следующих шести аспектах:

• формальный аспект (терапевтический контракт);

• технический аспект (терапевтические мероприятия);

• интерперсональный аспект (терапевтические отношения);

• интраперсональный аспект (внутреннее единство «Я» (Selbst));

• клинический аспект (непосредственное влияние терапевтического про­цесса);

• временной аспект (поэтапно протекающий процесс).

Используя ключевое выражение «Learning from Many Masters», Орлинский тем самым больше высказывается за адаптивные стратегии терапевтических действий, чем за интеграцию различных терапевтических школ. Остается только ожидать, приблизятся ли друг к другу в дальнейшем различные терапевтичес­кие направления. Без обобщающей мета-теории, которая к тому же должна быть общепризнанной, это станет возможным только благодаря тому, что обе сторо­ны будут стимулировать друг друга своими концепциями и техниками, будут переводить понятия в свои теоретические системы и тем самым их интегриро­вать, не теряя при этом своего профиля. Некоторые подходы в психоаналити­ческой (Wachtel, 1981) и поведенческой (Wittmann, 1981; Caspar und Grawe, 1980) терапии являются первыми шагами в этом направлении.